191
сосудосуживающих препаратов, санорина, галазолина и т.п. - обеспечивают лишь кратковременный эффект. Подход к лечению этого состояния должен
заключаться в проведении полноценного курса эфферентной и квантовой терапии, тем более, что это направлено и против возможности присоединения бронхиальной астмы. То есть, внешне не столь тяжёлое и опасное заболевание должно требовать такого же лечения, как при самом масштабном проявлении аллергии.
Нейросенсорная тугоухость, связана с развитием неврита слухового нерва аутоиммунной или токсикоаллергической природы, а также возникает на почве
сосудистой патологии при повышении уровней липопротеидов и других факторов способствующих тромбообразованию и повышению вязкости крови. Каскадная плазмофильтрация с удалением 450-600 мл концентрата плазмы способствует улучшению общего самочувствия, нормализации артериального давления, повышению порогов слуха на 20-25 дБ, уменьшению или даже исчезновению субъективного шума в ушах [Коновалов Г.А. и др., 2004, 2007, 2009; Дорощенко Н.Э. и др., 2006]. Однако и обычный неселективный плазмаферез также приводит к восстановлению слуха, уменьшению шума и заложенности в ушах, головокружений. При этом хороший результат достигается в 69,2%, а удовлетворительный в 30,8% случаев [Кутупов Д.Е. и др., 2003].
Имеются признаки влияния аутоиммунных процессов на патогенез болезни Меньера и сенсорной тугоухости (прогрессивной сенсоневрональной тугоухости).
Подтверждением этому является как обнаружение аутоантител к кохлеарному протеину в сыворотке крови этих больных, так и эффективность цитостатиков и стероидной терапии [Сагалович Б.М., Пильгун В.Т., 1999]. Кроме того, обнаруживаются и фиксированные ЦИК на эпителии эндолимфатического мешка,
что может вызывать ишемию и повреждение эпителия с нарастающим фиброзом субэпителиальных структур и нарушением абсорбции лимфы, приводящим к развитию лабиринтного гидропса (отёка) [Dornhoffer L.L. et al., 1995].
Использование плазмафереза при сенсорной тугоухости и болезни Меньера приводит к улучшению или стабилизации слуховой функции, снижению или полному исчезновению субъективного ушного шума, уменьшению или полному
прекращению головокружений с нормализацией исходно нарушенных показателей иммунитета [Ланцов А.А. и др., 1999].
Глазные болезни
Уже упоминавшаяся выше диабетическая ретинопатия, приводящая к необратимой потере зрения, является следствием поражения сосудов сетчатки вторичными токсичными метаболитами, возникающими при длительном течении сахарного диабета. Основными методами лечения пролиферативной
192
диабетической ретинопатии остаются панретинальная лазерокоагуляция сетчатки и трансцилиарная витрэктомия. Однако частота неблагоприятных исходов остаётся довольной высокой [Сдобникова С.В., Столяренко Г.Е., 1999].
В патогенезе диабетической ретинопатии играют роль не только метаболические нарушения с накоплением эндотоксичных продуктов с признаками хронического ДВС-синдрома, но и иммунологические расстройства – снижение Т-клеточного иммунитета с повышением уровня ЦИК у 81% больных [Балашова Л.М. и др., 1999]. Помимо этого, описаны и идиопатические аутоиммунные ретинопатии, когда прогрессирующая дегенерация сетчатки возникала в ответ на воздействие антиретинальных аутоантител, которые обнаруживались в сыворотке крови таких больных [Mizener J.B. et al., 1997].
Эфферентная терапия даёт возможность выведением этих патологических продуктов приостановить или сгладить эти сосудистые расстройства. Л.М. Балашова и соавт. (1999), используя внутрисосудистое лазерное облучение крови на фоне гепаринотерапии, добились уменьшения отёка макулярной области (в 80% случаев), частичного рассасывания кровоизлияний (58%), уменьшения калибра вен (43%), повышения остроты зрения на 0,03-0,3, увеличения полей зрения. Эффективность плазмафереза доказана и при ретинопатиях, сопровождающих гипервискозные синдромуы (макроглобулинемия Вальденстрема). При этом не только снижается уровень IgM на 46,5% и вязкость крови на 44,7%, но и диаметр расширенных вен на 15,3% с возрастанием венозного кровотока на 55,2% [Menke M.N. et al., 2008; Chanana B. et al., 2009].
Нарушения кровообращения в диске зрительного нерва являются ведущей причиной снижения зрения у лиц старше 50 лет. Передняя ишемическая
оптическая нейропатия возникает в результате снижения уровня перфузии в задних коротких цилиарных артериях при гиперхолестеринемии, повышении вязкости крови, гипергликемии, региональных нарушениях эндотелия сосудов, артериальной гипертензии. Каскадный плазмаферез (до 600 мл концентрата плазмы) позволил повысить остроту зрения с 0,10±0,03 до 0,35±0,05, сократить центральные скотомы, увеличить границы периферических полей зрения на фоне двухкратного снижения уровня холестерина, триглицеридов, фибриногена плазмы крови [Филоненко И.В., Коновалов Г.А. , 2003].
Как известно, образование антител к собственным антигенам блокируется до тех пор, пока эти антигены в результате каких-то патологических процессов (воспаления, травмы) не изменяют свою структуру настолько, что уже не воспринимаются "своими" и против них запускаются механизмы формирования антител. Возможно именно поэтому после разного рода заболеваний сосудистой оболочки глаза нередко развивается поражение и другого глаза - симпатическая офтальмия, как следствие аутоиммунного процесса, и только удаление из
193
организма этих сформировавшихся аутоантител предотвращает поражение здорового глаза.
Кроме того, описана иммунизация к антигенам собственного хрусталика, повреждённого при операциях удаления катаракты, с последующим иммунным воспалением глаза - фокоанафилактический эндофтальмит.
Аутоиммунные процессы определяют течение и увеита [Bach J-F., 1997], который приводит к инвалидности 30% больных, вплоть до слепоты (10%) [Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А., 1984]. Иммунологические исследования указывают на повышение содержания в крови Т-активных лимфоцитов, В-клеток и ЦИК, увеличение секреторного IgG в слезной жидкости. В последней можно обнаружить также антитела к тканям глаза - к сетчатке, хрусталику и даже роговице [Третьяк Е.Б. и др., 2006]. Развивается клеточная инфильтрация стекловидного тела с образованием в нём циклических мембран, осложнённая катаракта, экссудативно-геморрагические формы воспаления хориоидеи и сетчатки [Ченцова О.Б., 1999]. Эксперименты на животных показали также и важную роль оксида азота (NO) в патогенезе аутоиммунного увеоретинита [Hoey S. et al., 1997]. Ретинохороидопатия представляется хронической двусторонней формой заднего увеита аутоиммунной природы. Без лечения ведёт к светобоязни, ночной слепоте, сужению полей зрения и полной слепоте. В некоторых случаях у больных увеитом обнаруживают антитела класса IgG, IgA и IgM к Chlamydia pneumoniae. Саркоидоз также часто сопутствует увеитам, что указывает на общие аутоиммунные механизмы их патогенеза [Numazaki K. et al., 1997]. В лечении
острого послеоперационного увеита курсы плазмафереза снижают частоту воспалительных осложнений, сокращают сроки и улучшают общие результаты лечения [Фомин А.М. и др., 2006, 2009].
Чаще всего используется длительная стероидотерапия и циклоспорин, побочными эффектами которых являются катаракта, остеопороз, диабет и артериальная гипертензия [Karmochkine M., Kazatchkine M.D., 1998]. Обычная
иммуносупрессивная терапия и цитостатики не предотвращают рецидивирующие обострения и введение в комплекс лечебных мероприятий плазмафереза обеспечивает более стабильные результаты [Ченцова О.Б. и др., 1994].
Плазмаферез или плазмообмен с замещением криосорбированной аутоплазмой до 50% ОЦП способствуют более быстрому купированию воспалительного процесса, переходу в состояние ремиссии, исчезновению спаек даже без местной протеолитической терапии. Такое лечение показано и для профилактики рецидивов увеита [Соколов А.А. и др., 2003]. Курсы плазмафереза с
экстракорпоральным лазерным облучением крови показаны при аутоиммунных заболеваний глаз даже у детей [Гречаный М.П. и др., 2003].
Офтальмопатия Грейвса - органоспецифичное аутоиммунное заболевание,
при котором развивается инфильтрация тканей глазницы мононуклеарами с
194
локальным освобождением цитокинов, показывая роль активированных Т- лимфоцитов в его патогенезе. В течение этой активной воспалительной фазы в
ретробульбарной клетчатке возникает лимфоцитарная инфильтрация и реактивный интерстициальный отёк. Иммуносупрессия подавляет это иммунное воспаление. Показана эффективность применения и массивных доз иммуноглобулинов до 2 г внутривенно ежедневно в течение 5 дней [Kahaly G. et al., 1996]. Близким к такой офтальмопатии является и описанный выше экзофтальм, нередко сопутствующий поражениям щитовидной железы, при котором также эффективен плазмаферез.
Упорные вирусные конъюнктивиты нередко являются следствием ослабления иммунных защитных механизмов. Обнаружение антител к Chlamidia pneumoniae у некоторых таких больных указывает и на такую возможную связь. Поскольку иммунодепрессии, как правило, возникают на фоне каких-то биохимических сдвигов, то санация внутренней среды организма и квантовая иммуностимуляция, восстанавливая нарушенные звенья иммунитета, способствуют излечению и этих заболеваний.
Возможно развитие кератоконъюнктивитов аллергической природы, поскольку в таких случаях они нередко сочетаются с атопическими дерматитами. Для них характерны микроэрозии эпителия, стойкие эпителиальные дефекты, выраженная роговичная васкуляризация и помутнения [Майчук Ю.Ф., 2006].
Тяжёлые невриты зрительного нерва, в ряде случаев возникают при отравлениях некоторыми токсичными веществами (к примеру, метанолом) и
только экстренная и массивная эфферентная терапия может предотвратить необратимую потерю зрения в таких случаях.
Возможно развитие аутоиммунного поражения глазодвигательных мышц. Так, IgG анти-GQ1b антитела тесно связаны с острым парезом наружных глазных мышц (проявляются диплопией) после инфекций или иммунизаций. Но может быть и изолированный парез внутренних глазных мышц – это внутренняя офтальмоплегия, проявляющаяся мидриазом и фотофобией. Эти реакции нередки у больных с синдромами Фишера или Гийен-Барре [Suzuki T. et al., 1998; Yuki N. et al., 1998].
Решетчатая дистрофия роговицы типа IIIA сопровождается рецидивирующими эрозиями роговицы. Это заболевание является аутосомальным видом генетической патологии, при которой генный продукт βig-h3 является секреторным белком (68kD кератоэпителин), обнаруживаемым в роговице. При этом появляются аутоантитела к βig-h3, что и приводит к
дистрофии роговицы и отложению в её строме амилоида субэпителиально и интрастромально [Kawasaki S. et al., 1999]. В этих случаях удаление аутоантител также может оказаться полезным.
195
М.Л.Королев и соавт. (2000) считают показанным проведение плазмафереза у больных увеитом, диабетической ретинопатией, ретробульбарным невритом и сосудистыми заболеваниями глаз (тромбозы, атеросклероз). Использование
плазмафереза оказывает положительное воздействие и у больных пожилого возраста с патологией органа зрения [Гаврилов А.О. и др., 2004; Pulido J.S. et al., 2005]. Старческая макулярная дегенерация развивается вследствие
отложения белковых структур между хориокапиллярами и пигментным эпителием сетчатки, приводя к развитию центральной скотомы со значительной потерей зрения. Это сопровождается и расстройствами микроциркуляции в сочетании с гиперхолестеринемией и гиперфибриногенемией. Проспективные многоцентровые
рандомизированные исследования показали эффективность курсов плазмафереза с последующей каскадной фильтрацией до 8 процедур в течение 10 недель. Положительный эффект сохранялся и через 3 и через 12 месяцев
[Pulido J. et al., 2005; Yeh J.H. et al., 2008; Коновалов Г.А., 2009].
С помощью плазмафереза достигается благоприятное воздействие и на течение посттравматической офтальмопатии. При этом наряду с более
быстрым купированием воспалительных процессов в глазу рассасывались помутнения в стекловидном теле и геморрагии на глазном дне, повышалась центральная острота зрения на 20-30%, на 4-5 дней сокращались сроки лечения таких больных [Рябцева А.А. и др., 2004].
Болезни зубов и полости рта
Ряд исследователей указывают на связь генерализованного пародонтита с разного рода экзо- или эндогенными интоксикациями. В патогенезе пародонтита, тяжёлые формы которого встречаются у 7-14% населения, играют роль макрофаги – моноциты, выделяющие простагландин Е2 (PGE2), особенно при их активации эндотоксинами бактерий. Гиперсекреция моноцитов способствует развитию локального или системного иммунного воспаления [Offenbacher S. et al., 1999]. В патогенезе пародонтоза играют роль и цитокины IL-1 и TNFα, выделяемые лимфоцитами [Graves D.T., 1999]. Выявляются и достаточно высокие титры аутоантител к различным антигенам пародонта, особенно при выраженных клинических проявлениях пародонтита и пародонтоза [Бархатов С.Л., Шанина Н.Ю., 2006]. Эфферентная терапия позволяет в этих случаях купировать проявления пародонтита и предотвратить все его тяжёлые последствия.
Упорные афтозные и грибковые стоматиты после длительной антибиотикотерапии сопровождаются иммунодепрессией. Санация гомеостаза и иммунокоррекция, способствуя восстановлению иммунных защитных механизмов, позволяет купировать и такие вторичные стоматиты.
196
Иммунодепрессия нередко сводит на нет результаты пластических операций на лице и в полости рта, в стоматологической трансплантологии.
Профилактический курс эфферентной терапии создаёт условия для последующих более успешных операций в стоматологии и пластической хирургии.
Серьёзную проблему создаёт синдром Шегрена - аутоиммунное поражение слюнных желёз с появлением сухости во рту. Нередко это сопровождается также и ксерофталмией, кератоконъюнктивитом, ксеростомией (то есть более обширным поражением железистого аппарата) на фоне увеличения слюнных желёз, хронического паренхиматозного паротита, множественного пришеечного кариеса, стоматитов с «заедами», гипосекреторного гастрита, хронического холецистопанкреатита, колита, диффузного гломерулонефрита, интерстициального «пневмонита», а также артро- и миалгий [Губин М.А. и др., 1996]. Для синдрома Шегрена характерна чрезмерная активация В-лимфоцитов с
выработкой разнообразных аутоантител и образованием значительного количества циркулирующих иммунных комплексов, играющих ведущую роль в развитии системных проявлений [Мазуров В.И., Смульская О.А., 2001].
Базисной терапией являются стероиды и цитостатики, а при безуспешности прибегают к плазмаферезу, что позволяет существенно снизить уровень ЦИК и В- лимфоцитов. После плазмафереза улучшается общее состояние, увеличивается саливация, уменьшаются размеры околоушных желёз с достаточно стабильной ремиссией.
Урология Простатит является довольно распространённым заболеванием и, тем не
менее, имеющим длительное и трудноподдающееся терапии течение. Чаще всего в его этиологии имеют значение урогенитальный хламидиоз и микоплазмоз.
Одним из способствующих факторов хронизации является иммунодепрессивное состояние, способствующее таким видам хрониоинфекций.
Пиелонефрит, как на высоте обострения, так и при вялотекущем течении с частыми рецидивами, также далеко не всегда поддаётся медикаментозной и антибактериальной терапии.
Всё это делает показанным и эфферентную терапию – гемосорбцию, плазмаферез с лазерным облучением крови.
Мужское бесплодие. Среди его причин существенную роль играют аутоиммунные расстройства, когда после нередко уже давно забытых травм,
орхоэпидимита и даже варикоцеле возникают аутоантитела против собственных сперматозиодов, которые обнаруживают в 8 - 21% случаев у мужчин при подозрении на «мужское» бесплодие. Они способны нарушить как подвижность сперматозоидов, так и способность последних проникнуть сквозь оболочку ооцита,
197
без чего невозможно даже экстракорпоральное оплодотворение, успешность которого в таких случаях не превышает 40% [Vazquez-Levin M.N. et al., 1997].
Помимо аутоантител на функциональное состояние сперматозоидов могут оказывать влияние и иные токсичные соединения как экзо-, так и эндогенного происхождения, в частности - генерация избыточных количеств цитотоксических оксидантов [Abramov Y. et al., 1998]. При этом содержание таких аутоантител в крови может возрастать до 3000-4000 ед./мл (в норме 75 ед./мл) и до 500-2000 ед./мл в эякуляте (при такой же норме) [Кореньков Д.Г. и др., 2003]. Описано
появление антиспермальных аутоантител и у мужчин с выявленными вирусными (ВПГ, ЦМВ) инфекциями (31,1%) или при их биоценозе с бактериами (61,4%) [Атюшев Г.П., Мотавкина Н.С., 2006].
Только с помощью плазмафереза можно вывести такие антитела и иные токсичные продукты из организма и обеспечить безопасные условия для оплодотворения. Так, Д.Г.Кореньков и соавт. (2003) отмечали возрастание общего количества сперматозоидов в эякуляте на 46%, а количества подвижных клеток на 30-123% после курса плазмафереза у мужчин при том, что в 42% наблюдений у жён этих пациентов наступала беременность.
Снижение потенции может развиваться не только в старости, но и в более молодом («репродуктивном») возрасте. И одной из причин могут быть
расстройства кровенаполнения пещеристых тел в результате окклюзионных процессов в приводящих кровь артериях. Это возникает чаще всего на фоне системных поражений сосудов при аутоиммунных васкулитах, болезни Бюргера, облитерирующем эндартериите и диабетической васкулопатии. И плазмаферез в таких случаях также сможет помочь в восстановлении эректильной функции.
Атеросклероз
Это, пожалуй, наиболее частое и тяжёлое заболевание человека сопровождается сосудистыми расстройствами, основными причинами которых являются нарушения липидного обмена, выражающиеся в накоплении липопротеидов низкой и очень низкой плотности, холестерина, триглицеридов при снижении содержания антиатерогенного фактора - липопротеидов высокой плотности. Все дальнейшие последствия - отложения атеросклеротических бляшек в стенках сосудов с сужением их просвета достаточно хорошо известны, также как и главные их проявления: сужение коронарных сосудов - ишемическая болезнь сердца, сужение мозговых сосудов с нарушениями мозгового кровообращения, сужение периферических сосудов, приводящее к гангрене конечностей.
Тем не менее, в патогенезе атеросклероза известную роль играют и аутоиммунные факторы. В первую очередь это относится к антикардиолипиновым
198
антителам, более подробно описанным в разделе «Антифосволипидный синдром». Кроме того, выявляются IgG-антитела к антигенам сосудистого эндотелия, кардиомиоцитов, волокнам проводящей системы сердца и гладкой мускулатуры [Морозов Б.Н. и др., 2006].
Считается, что окисление липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) может изменять их антигенную структуру, что стимулирует появление аутоантител против этих структур с формированием иммунных комплексов, содержащих окисленные ЛПНП+аутоантитела. Эти комплексы способствуют накоплению эфиров холестерина в макрофагах и фибробластах с усилением синтеза IL1 и TNF-α. Возбуждённые макрофаги (моноциты) начинают адгезироваться к эндотелию сосудов и переходить в субэндотелиальное пространство, где
освобождение вышеуказанных цитокинов может играть ведущую роль во взаимодействии клеток эндотелия с мононуклеарами, приводящем к прямому или непрямому их повреждению, а также пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки [Lopes-Virella M.F., Virella G., 1994; Mironova M. et al., 1997].
Повышенный уровень аполипопротеина (а) [Lp(a)] также способствует повышению хемотаксической активности моноцитов, заставляющей их внедряться через эндотелий сосудов в субэндотелиальные слои, что является первым этапом атерогенного процесса [Poon M. et al., 1997].
Возможна связь между атеросклерозом и иммунным воспалением. Так, «межклеточные молекулы адгезии», выделяемые макрофагами, фиксируются к клеткам эндотелия сосудов и привлекают туда Т-лимфоциты и моноциты, а затем способствуют и миграции их в сосудистую стенку [Watanabe T., Fau J., 1998].
Макрофаги, поглотившие липопротеиды низкой плотности, вакуолизируются («вспениваются») с освобождением ряда цитокинов (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-6, IL-8, TNF-α), белков «острой фазы» воспаления (С-реактивный и «стрессорный» белок), которые определяют формирование очага иммунного воспаления с последующим развитием атеросклеротической бляшки. Функцией С-реактивного белка (СРБ) является «узнавание» как инфекционных агентов, так и повреждённых клеток и продуктов их распада. Прямая опсонизация СРБ и
активация комплемента способствуют восстановлению тканевых повреждений
[Van de Vijver L.P.L. et al, 1996; Watanabe T et al., 1996; Нагорнев В.А., Рабинович В.С,1997].
Интересные находки были получены при морфологическом исследовании интимы сосудов после операций эндартерэктомии. В составе атеросклеротических бляшек при этом в 75% случаев были обнаружены Chlamidia pneumoniae, в 35% - цитомегаловирусы и в 10% - вирус Herpes simplex 1-го типа.
Эти данные указывают на возможную роль и этих возбудителей в патогенезе атеросклероза [Chiu B. et al., 1997]. Инфекция Chlamydia pneumoniae возможна в клетках эндотелия и гладких мышц сосудистой стенки, что приводит к локальному
199
воспалению и фиброзу с формированием типичной атеросклеротической бляшки. Наличие такой инфекции стимулирует и выход цитокинов, нарушающих
тромборезистивные функции эндотелия и усиливающих контрактильные функции гладких мышц сосудистой стенки [Murray L.J. et al., 1999]. Тем не менее, имеются сообщения и об отсутствии признаков Chl. pneumoniae, цитомегаловируса и
других возбудителей в атероматозных бляшках коронарных сосудов при их исследовании после операций коронаропластики [Daus H. et al., 1999; Wong Y.-K. et al., 1999].
Кроме того, места поражения сосудов содержат отложения иммуноглобулинов и комплемента, включая литический «комплекс поражения мембран» С5в-С9, что указывает на активацию комплемента при атеросклерозе. Бактериальная и вирусная инфекция также считается потенциально инициирующим фактором. Инфекция способствует увеличению вязкости крови, гиперкоагуляции, влияет на профиль липидов плазмы крови. При инфекции грамотрицательными бактериями
эндотоксины способствуют появлению свободных радикалов в клетках эндотелия сосудов, которые могут окислять липопротеины. Многие возбудители – E. coli, Chl. pneumoniae и цитомегаловирус выделяют особые «термошоковые белки», против которых формируются антитела. Однако антигенные свойства этих белков оказываются близкими к аутоантителам человека, что способствует развитию «антигенной мимикрии». При этом антитела, выработанные против таких возбудителей оказываются в роли антител против аутоантигенов, в частности – антигенов клеток эндотелия сосудов. Поскольку такие аутоантигены остаются на своём месте на протяжении всей жизни, то и сигналы для формирования таких аутоантител поддерживаются бесконечно [Mayr M. et al., 1999]. Эти данные
заставляют подумать о необходимости своевременного удаления таких антител против возбудителей ещё в течение или по завершении инфекционных процессов, чтобы не успела закрепиться такая патологическая антигенная мимикрия.
Под термином «гиалиновый атеросклероз» описываются общие структурные нарушения мелких пенетрирующих артерий и артериол головного мозга, при котором гладкие мышцы медии (среднего слоя) сосудистой стенки вначале гипертрофируются, а затем замещаются внеклеточным матриксом и белками плазмы, превращающимися в гиалин. Он описан как возрастной феномен, но связан также с гипертонической болезнью и сахарным диабетом. Главным
способствующим фактором представляется нарушение проницаемости эндотелия сосудов под воздействием каких-то гуморальных факторов. Такие
изменения могут быть причинами мозговых геморрагий и лакунарных инфарктов
[Lammie G.A. et al., 1997].
Немалую роль в патогенезе расстройств кровообращения играют нарушения гемореологии. Возрастание вязкости крови и плазмы зависит от повышения уровня фибриногена и концентрации фракций липидов - общего холестерина,
200
липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. Имеют значение и повышение агрегабильности клеток крови при снижении деформабильности эритроцитов. Всё вместе это предрасполагает к ухудшению текучести крови, особенно при наличии и локальных сужений просвета сосудов на уровне бляшек [Walzl M. et al., 1998]. При наличии антифосфолипидных антител, таких как антитела против β2- гликопротеина I, возрастает агрегационная способность тромбоцитов, способствуя гиперкоагуляции, что представляет особую опасность при наличии сужений сосудов [Kandiah D.A. et al., 1998]. Прокоагулянтный статус, выражающийся в повышенном уровне D-димеров на фоне расстройств
транспорта липидов способствует повторным тромбозам коронарных сосудов у больных с инфарктом миокарда [Moss A.J. et al., 1999].
Давно известна негативная роль курения в генезе сосудистых поражений. При этом, среди многих патогенетических механизмов, играет роль и подавление освобождения тканевого активатора фибринолиза. Последний стимулирует быстрое освобождение тканевого активатора плазминогена из эндотелия сосудов. В противном случае, возрастает возможность развития тромбозов артерий, в том числе и коронарных [Newby D.E. et al., 1999].
Существенную роль в развитии поражений головного мозга при атеросклерозе могут играть нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера. При
нарушении целостности эндотелия сосудов головного мозга возможен переход белков, фагоцитов и лимфоцитов в ликвор и ткань мозга. Деструкция сосудистой стенки сопровождается нарушением её антигенной структуры, что может
приводить к появлению специфических противососудистых аутоантител и иммунных комплексов с активированием лимфоцитов и освобождением ряда цитокинов, которые, в свою очередь, ещё больше нарушают проницаемость сосудов. Оседание ЦИК на биологических мембранах с развитием порочного круга
способствует прогрессированию расстройств мозгового кровообращения [Мартынова Г.И., 1999]. В этих процессах немалая роль принадлежит и антифосфолипидным аутоантителам [Tanne D. et al., 1999].
Потенциальным фактором риска развития коронарной болезни является возрастание уровня гомоцистеина, возникающего в процессе метаболизма метионина. Активации этого процесса могут способствовать как генетические мутации, так и недостаток фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12 . Возможна роль и недостатка коэнзима, реконвертирующего гомоцистеин в метионин или цистатионин [Greenlund K.J. et al., 1999].
Кроме того, экспериментально доказана связь увеличенного содержания железа в крови с частотой ишемических поражений миокарда, особенно при гиперхолестериновой диете. В клинике это подтверждается обнаружением связи
повышенной концентрации ферритина сыворотки крови с факторами риска