1. Узкий таз.

Ведение 1 периода:

1. Следить за родовой деятельностью.

1. Влагалищных исследований должно быть как можно меньше, так как в той или иной степени обязательно при влагалищном исследовании происходит инфицирование.

Показания к влагалищному исследованию:

1. При поступлении (первичный осмотр).

1. После излития околоплодных вод.

1. С целью оценки эффективности родовой деятельности.

1. Для производства амниотомии.

1. Для выяснения причин гипоксии плода.

1. При кровотечении из половых путей.

1. Для выявления условий для родоразрешения.

2 период родов - период изгнания. Максимальная нормальная продолжительность этого периода - 2 часа, более 2 часов - затяжной 2 период родов. Во 2 периоде развиваются потуги. Показание для перевода в родовую: головка достигла мышц тазового дна.

Ведение 2 периода:

• Если нет монитора нужно выслушивать сердцебиение акушерским стетоскопом после каждой потуги. Женщина за одну потугу должна тужиться только 3 раза.

• Акушерка в родах проводит защиту промежности:

1. Заём тканей вульварного кольца путём перемещения их сверху вниз.

1. Снятие тканей вульварного кольца с головки.

1. Рождение головки вне потуги.

• Рассечение промежности в родах : перинеотомия - в середине, эпизиотомия - в сторону.

3 период родов - последовый (период рождения последа). Длится от рождения ребёнка до полного рождения последа. Нормальная продолжительность - до 40 мин, чаще - 10-15 мин. Это самый короткий, но самый ответственный период родов. Принцип : “Руки прочь от матки”. Нужно проверить признаки отделения плаценты.

Физиологическая кровопотеря в родах - 0,6 от массы тела. Для профилактики кровотечения производится катетеризация мочевого пузыря и наружный массаж матки, затем можно сокращающие.

Обезболивание родов

Этим должен заниматься не только анестезиолог, но и акушер-гинеколог, акушерка, родственники. Обезболивание применяют во всех периодах.

Методы обезболивания родов:

1. Психологический.

1. Медикаментозный.

Максимум болевой реакции наблюдается почти при полном открытии шейки матки. Для снятия страха перед родовой болью необходимо проводить физиопсихопрофилактику ещё в женской консультации (лечебная гимнастика, иглорефлексотерапия, санитарно-просветительская работа и др.). Женщина должна активно участвовать в родах. Может применяться гипноз.

Медикаментозное обезболивание:

1. Парацервикальная блокада новокаином.

1. Пудендальная анестезия.

1. Перидуральная или эпидуральная анестезия.

1. Наркотические аналгетики (но нет ни одного наркотического аналгетика, который бы не проходил через плацентарный барьер; все они вызывают угнетение дыхательного центра и должны вводиться не позднее чем через 4 часа до окончания родов).

1. Ингаляционные аналгетики:

• закись азота - сильный аналгетик, даётся в смеси с кислородом, обезболивание быстро наступает, но быстро и исчезает. Сознание не утрачивается, совершенно безвредно, противопоказаний нет, сокращения матки не подавляет, значительного угнетения дыхательного центра у плода не вызывает.

• трихлорэтилен (трилен)- обезболивание быстро наступает, но быстро и исчезает, незначительно аккумулируется в организме и обеспечивает обезболивание и между схватками. Использовать не более 6 часов.

• фторотан - используется только по строгим показаниям, так как является печёночным и почечным ядом, угнетает родовую деятельность, отрицательно влияет на плод. Может использоваться только при приступе эклампсии.

питание беременных

Парное мясо перекрутить, добавить яичный желток и сделать , таким образом, фарш. Разделить по 200 грамм и каждый день делать паровые котлеты (200 грамм в день). 1 раз в неделю нужно есть печень (200 грамм), которую предварительно режут на кусочки, как оладьи, а затем жарят на разогретом масле до полуготовности (до возможности съесть)

нарушение нормальной продолжительности беременности: недоношенная и переношенная беременность

признаки	недоношенная беременность; незрелый ребёнок, преждевременные роды	доношенная беременность; зрелый ребёнок, срочные роды	пролонгированная беременность, зрелый ребёнок, срочные роды	переношенная беременность, перезрелый ребёнок, запоздалые роды
срок беременности	22-37 нед	38-42 нед	более 42 нед	более 42 нед
вес ребёнка (г)	500-2500	2500 и более (4,5-крупный плод, более 5 кг - гигантский)	то же, что и при доношенной беременности.	Более 3 кг
рост ребёнка	25-47 см	более 47 см	то же, что и при доношенной беременности.	Более 50 см
кожа	бледная или ярко-красная, цианотичная, сухая, могут быть трещины.	розовая, влажная, тургор нормальный	то же, что и при доношенной беременности.	мацерированная: “ручки прачки”, “банные стопки”
подкожно-жировой слой	выражен слабо	хорошо выражен	то же, что и при доношенной беременности.	то же, что и при доношенной беременности.
Сыровидная смазка	много на коже	в паховых складках, на плечиках	то же, что и при доношенной беременности.	нет
ногти	ногтевая пластинка может быть не до конца закрыта	закрыто	закрыто	ногтевая пластинка выступает
волосы	много пушковых волос	пушковые волосы в основном на верхней части спинки	пушковые волосы в основном на верхней части спинки	нет пушковых волос
пупочное кольцо	ближе к лонному сочленению	на середине между мечевидным отростком и лоном	то же, что и при доношенной беременности	то же, что и при доношенной беременности
половые органы	яички не опущены в мошонку, большие половые губы не прикрывают малые	яички опущены в мошонку, большие половые губы прикрывают малые	яички опущены в мошонку, большие половые губы прикрывают малые	яички опущены в мошонку, большие половые губы прикрывают малые
рефлексы	снижены или отсутствуют	нормальные (в том числе и на отсасывание слизи)	нормальные (в том числе и на отсасывание слизи)	нормальные, но могут быть снижены, ребёнок вялый, тонус мышц снижен.
Оценка по шкале Апгар	асфиксия (менее 8 баллов)	8-10 баллов	8-10 баллов	асфиксия (менее 8 баллов)
новорождённый	признаки не- зрелости	признаки зре- лости	признаки зре- лости	признаки перезрелости
	развивается синдром дыхательных расстройств (СДР или респираторный дистресс-синдром) как результат недостатка сурфактанта в лёгких (болезнь “гиалиновых мембран”. Клинически это проявляется ателектазом лёгких. Сурфактант - это смесь белков и липидов, которые синтезируются в альвеолах, покрывает альвеолы и препятствует спадению альвеол на выдохе.	норма	норма	адаптация нарушена, характерна ранняя гипербилирубинемия и желтуха, гормональные кризы, неврологические нарушения, потеря веса, высок риск внутриутробного инфицирования, имеются стафилококковые поражения кожи. Повышен риск перинатальной смертности за счёт асфиксии, внутричерепных кровоизлияний в результате отсутствия конфигурации головки; кроме того, к перинатальной смертности ведут инфекционные заболевания, пороки развития
околоплодные воды	при гипоксии плода могут быть зелёными	воды светлые, прозрачные 150-500 мл	воды светлые, прозрачные 150-500 мл	маловодие, воды мутные за счёт содержания в них пушковых волос, смазки, чешуек эпидермиса. За счёт маловодия уменьшается подвижность плода.
Кости черепа, роднички	большой родничок (более 2 см)	кости черепа средней плотности, имеется большой родничок (грань=2см, малого нет)	кости черепа средней плотности, имеется большой родничок (грань=2см, малого нет)	может и не быть родничков, кости черепа плотные, швы между костями отсутствуют
плацента	плацентарная недостаточность (“колючая плацента”)	норма	норма	плацента с признаками старения (в результате спазма сосудов) : кальцинаты, петрификаты, жировое перерождение.

Пролонгированная беременность- это беременность при которой имеется увеличение срока гестации, но нет нарушений со стороны плода, плаценты и околоплодных вод.

Недоношенная беременность:

Этиология недонашивания и перенашивания одинакова:

1. Инфекция (как генитальная, так и экстрагенитальная).

1. Осложнения беременности (гестоз, неправильное положение плода, многоводие).

1. Травмы (в том числе и аборты, психические травмы).

1. Аномалии женских половых органов (инфантилизм, возрастной фиброматоз, двурогая матка и др).

1. Эндокринопатии и другие экстрагенитальные заболевания.

1. Хромосомные аномалии.

1. Социально-профессиональные вредности.

Классификация преждевременных родов:

• Угрожающие (характерно появление тянущих или схваткообразных болей внутри живота или поясницы, увеличение количества слизистых выделений из влагалища, тонус матки повышен).

• Начавшиеся (схватки могут быть как регулярными, так и не регулярными, но они эффективны (приводят к открытию шейки матки). Если открытие более 2 см - начало родов. Объективная диагностика ставится на основании кардиомониторного наблюдения за сократительной деятельностью матки в течении 30 мин.

Лечение. Сохраняющая терапия в отделении патологии беременности :

1. Постельный режим.

1. Покой (исключаем даже влагалищное исследование).

1. Психотерапия.

1. Седативы, транквилизаторы.

1. Токолиз (токос (греч.) - роды, лизис - растворяю, расслабляю) - терапевтические мероприятия, направленные на расслабление маточной мускулатуры. Есть 5 основных групп токолитиков:

• b- адреномиметики:

--партусистен;

--сальбутамол;

--алупент;

--ритодрин;

--генипрал;

--бриканил.

Партусистен назначается по схеме:

Сначала в/в 0,5 мг в 10 мл препарата растворить в 400 мл физ. раствора или глюкозы и вводить в/в капельно 5-20 капель/мин в течение 8-12 часов. За 30 мин до окончания капельницы внутрь дают 1 таб (0,5мг) партусистена, в день до 6 таб. В последующие дни доза таблетированного препарата снижается. Лечение должно быть длительным (до 2 мес). Этот препарат можно назначать до 37 нед беременности. Побочные эффекты: тахикардия, гипотония, сердцебиение, головная боль, тошнота, рвота, при длительном применении - наклонность к запорам (в этом случае назначают регулакс). Эти побочные действия чаще бывают при передозировке и непереносимости. Противопоказания для назначения b-миметиков: открытие шейки более чем на 2 см, внутриматочная инфекция, кровянистые выделения, врождённые пороки развития и гибель плода, сердечно-сосудистая патология, гипотония. Для ликвидации побочных действий назначаются токолитики 2 группы (антагонисты кальция).

• Антагонисты кальция:

- изоптин (феноптин, веропамил);

- нифедипин (коринфар, кордипин).

Доза: 0,04 мг (таб) 2-3р/день до 5 дней.

• Ингибиторы простагландинсинтетазы:

- индометацин (свечи или таблетки). Доза: 200мг/сут .

Курс - 5 дней.

• Игибиторы высвобождения окситоцина и связывания его с рецепторами:

- 10% р-р этанола (5-6 мл 96%-го этилового спирта растворить в 500 мл изотонического раствора или глюкозы ) вводить в/в капельно в течении 4-12 часов, можно повторять 2-3 дня. Побочное действие: алкогольная интоксикация у плода - вялость, слабость, угнетение дыхательного центра.

• Прочие токолитики:

- спазмолитики (но-шпа, папаверин и др).

- сернокислая магнезия (в/м или в/в 25%р-р от 10 до 30 мл).

Течение преждевременных родов:

1. Преждевременное излитие околоплодных вод (т.е. до начала родовой деятельности; раннее излитие околоплодных вод - при наступлении родовой деятельности, но до открытия шейки матки). тактика врача-- пролонгирование или прерывание беременности -- зависит от наличия или отсутствия инфекции или риска инфицирования, от наличия или отсутствия врождённых пороков плода. Если отклонений нет и срок беременности менее 34 нед, то беременность можно пролонгировать.