Острая хирургическая патология у беременных

«Двойное беспокойство, так как под угрозой одновременно находятся жизни двух больных — матери и плода»

Zachary Cope

Мурашко М.А.

Общие принципы диагностики и лечения

хирургических болезней у беременных

Диагностика

Анамнез и физикальное исследование осложняется отсутствием или расплывчатостью симптомов:

•возможны артериальная гипотония и одышка в положении лежа на спине - сдавление брюшной аорты и нижней полой вены беременной маткой.

•отсутствие симптомов раздражения брюшины.

•гиперемия кожи, характерная для беременных, приводит к тому, что цвет кожи у них не меняется даже при выраженной артериальной гипотонии.

•характерные для хирургических и гинекологических болезней симптомы не выражены из-за смещения органов брюшной полости кзади и кверху беременной маткой.

Общие принципы диагностики и лечения

хирургических болезней у беременных

Диагностика

Лабораторные и инструментальные исследования.

•Рентгенография только когда невозможно поставить диагноз с помощью других методов.

•Исследование производят в минимальном необходимом объеме.

•Физиологические изменения многих лабораторных показателей — умеренное снижение уровня гемоглобина, легкий лейкоцитоз, снижение уровней креатинина, повышение СОЭ и уровня фибриногена

Предоперационная подготовка

Срок операции

•Зависит от остроты и тяжести заболевания, чтобы минимизировать риск тяжелых осложнений или гибели матери.

•Плановые хирургические - после родов,если длительная отсрочка невозможна — во II триместре беременности.

•В III триместре беременности хирургическое вмешательство сопряжено с техническими сложностями из-за больших размеров матки

Готовность

•Необходимо согласие на операцию.

•КТГ проводят даже во время операции, если это технически возможно.

•При угрозе преждевременных родов готовят все необходимое для интенсивной терапии новорожденного.

•Наготове должно быть достаточное количество препаратов крови.

•Профилактика тромбозов и ТЭЛА в группах риска.

Хирургическая и анестезиологическая тактика

• Разрез должен обеспечить наилучший доступ.

•Профилактика аспирации содержимого желудка.

•Анестезия. Тератогенное действие некоторых анестетиков было доказано экспериментально, наиболее высок в

I триместре беременности — в период органогенеза.

•Выбор метода анестезии. Лучше проводить под регионарной анестезией, однако, часто осложняется артериальной гипотонией.

Наиболее безопасны средства для комбинированной общей анестезии: закись азота, галотан, энфлуран, изофлуран в малых дозах, тиопентал натрия, миорелаксанты и наркотические анальгетики.

•Профилактика внутриутробной гипоксии: слегка наклонить операционный стол влево либо сместить дно матки в сторону, повышают концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси и производят повторные исследования газов артериальной крови. контроль за диуреза и эффективность инфузионной терапии.

Послеоперационный

период

•Профилактика внутриутробной гипоксии.

•Профилактика преждевременных родов.

•Обезболивание.

Травмы (алгоритм)

Общие реанимационные мероприятия

1.Поддержание дыхания.

2.Поддержание кровообращения.

3.Лечение шока. Необходима профилактика синдрома нижней полой вены.

4.Оценка состояния беременной.

5.Оценка состояния плода.

6.Профилактика столбняка.

7.Посмертное кесарево сечение.

При нестабильном состоянии беременной кесарево сечение противопоказано, так как может спровоцировать остановку кровообращения (в частности, за счет кровопотери). При эффективности СЛР кесарево сечение откладывают и проводят профилактику внутриутробной гипоксии.

Острый холецистит

второе по распространенности (после острого аппендицита) хирургическое заболевание у беременных.

Приступы желчной колики, требующие холецистэктомии, наблюдаются редко.

Диагностика о. холецистита и желчнокаменной болезни стандартна (в т.ч. УЗИ).

Локализация и характер боли у беременных не изменяются, однако местные симптомы обычно мало выражены.

Диф. диагноз: с острым аппендицитом, язвенной болезнью и другими хирургическими заболеваниями.

Для подтверждения диагноза используют УЗИ. Консервативное лечение:

аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, инфузия жидкостей, анальгетики.

Показания к хирургическому вмешательству — неэффективность консервативного лечения, повторные приступы, механическая желтуха, подозрение на перфорацию желчного пузыря или другие осложнения.

Лучше выполнить холецистэктомию во II триместре, поскольку в

I триместре высок риск самопроизвольного аборта и тератогенного действия общих анестетиков, а в III триместре - технически сложнее.

Лапароскопическая холецистэктомия - на сроке 13—23 нед беременности.

Хронические воспалительные заболевания кишечника

НЯК - обычно эффективно консервативное лечение.

Показания к хирургическому вмешательству — молниеносное течение заболевания, кишечная непроходимость, токсический мегаколон, не поддающийся консервативному лечению, массивное кровотечение, перитонит, подозрение на рак толстой кишки.

В подобных случаях может потребоваться субтотальная колонэктомия.

Болезнь Крона хирургическое вмешательство при: неэффективности консервативного лечения, кишечной непроходимости, абсцессах и свищах. Обычно производят резекцию пораженного участка кишки и профилактическую аппендэктомию.

Кишечная

непроходимость

Этиология:

•спайки,

•заворот кишки,

•инвагинация и ущемлением грыжи Тактика:

неотложное хирургическое вмешательство. Предоперационная подготовка (быстрая): аспирация содержимого желудка лечение метаболических нарушений

После восстановления проходимости кишки производят тщательную ревизию органов брюшной полости.