Вимоги щодо якості вимірювання діастолічного АТ. Пацієнтка повинна перебувати в стані спокою щонайменше 10 хв, рука – вільно лежати на твердій поверхні; манжетку розміщують на рівні серця та обгортають навколо плеча не менше ніж на три чверті. При довжині окружності верхньої частини плеча 33-41 см використовують нестандартну манжетку розміром 15х33 см, при довжині понад 41 см – спеціальну стегнову манжетку. Бажано застосовувати ртутний сфігмоманометр. Вимірювання АТ повторюють двічі, а в разі розбіжності результатів – тричі і більше. Для визначення рівня діастолічного АТ використовують V тон за Коротковим (не IV, як дотепер), беручи точку повного зникнення артеріальних шумів.

Розродження проводиться, якщо не виникла прееклампсія і гіпертензія контрольована (вагітність продовжують до фізіологічного терміну пологів). У разі виникнення поєднаної прееклампсії обирають тактику лікування відповідно до її тяжкості. У переважній більшості випадків розродження проводять через природні пологові шляхи.

Під час пологів необхідно забезпечити суворий контроль АТ та серцевої діяльності роділлі, моніторинг стану плода. Медикаментозну антигіпертензивну терапію слід починати, якщо АТ ≥160/110 мм рт. ст. (рівень доказовості А), водночас бажано не знижувати рівень АТ менше ніж до 130/90 мм рт. ст. Для лікування гіпертензії під час пологів використовують засоби, безпечні для плода і новонародженого. Доцільним є знеболення пологової діяльності в І та ІІ періодах пологів (ефективна профілактика прогресування гіпертензії). Метод вибору знеболення – епідуральна анестезія. У разі унеможливлення проведення епідуральної анестезії застосовують ненаркотичні анальгетики, седативні засоби, фентаніл.

Кесарів розтин у плановому порядку виконують за умови:

•наявності неконтрольованої тяжкої гіпертензії;

•ураження органів-мішеней;

•затримки внутрішньоутробного розвитку плода тяжкого ступеня.

За умови необхідності розродження хворої строком до 34 тижнів вагітності проводять підготовку сурфактантної системи легенів плода глюкокортикостероїдами .У разі спонтанного початку пологової діяльності до повних 34 тиж вагітності план ведення пологів вирішує консиліум лікарів з урахуванням стану роділлі та плода, а також акушерської ситуації. Третій період пологів проводять активно.

Застосування ергометрину та його похідних у хворих на АГ протипоказане (рівень доказовості B).

У післяпологовому періоді забезпечують ретельний нагляд терапевта (кардіолога), щоденний контроль рівня АТ, огляд очного дна, дослідження на наявність білка в сечі, визначення концентрації креатиніну в крові. Продовжують попереднє антигіпертензивне лікування.

Лактація дозволяється. Протипоказаннями до лактації та грудного вигодовування є:

•злоякісна гіпертензія;

•тяжкі ураження органів-мішеней.

Тимчасове протипоказання – не контрольована гіпертензія.

Медикаментозна антигіпертензивна терапія, що проводиться у матері, не перешкоджає грудному вигодовуванню. Не бажано застосовувати в період лактації атенолол, клонідин, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ. З групи інгібіторів АПФ віддають перевагу каптоприлу або еналаприлу. Призначати їх рекомендовано не раніше, ніж через місяць після пологів. Слід пам’ятати, що сечогінні засоби зменшують кількість грудного молока. Після виписки з акушерського стаціонару пацієнтку з хронічною АГ передають під нагляд дільничного терапевта (кардіолога) або сімейного лікаря.

Прееклампсія

Для прееклампсії легкого ступеня характерне:

1)підвищення артеріального тиску до 150/90мм рт. ст.;

2)пульсовий артеріальний тиск не менше 50мм рт.ст.;

3)протеїнурія до 1г/л;

4)набряки на нижніх кінцівках;

5)кількість тромбоцитів не менше 180´109/л;

6)гематокрит 36-38;

7)фібриноген Б - реакція негативна;

8)креатинін крові до 100 мкмоль/л.

Для прееклампсії середнього ступеня тяжкості характерне:

1)підвищення артеріального тиску до 170/110 мм рт.ст.;

2)пульсовий артеріальний тиск не менше 40 мм рт.ст.;

3)протеїнурія до 5г/л;

4)набряки на нижніх кінцівках і передній черевній стінці;

5)погодинний діурез не менше 40мл/год.;

6)кількість тромбоцитів 150-180´109/л;

7)гематокрит 39-42;

8)фібриноген Б - слабопозитивний (+);

9)креатинін від 100 до 300 мкмоль/л.

Для прееклампсії тяжкого ступеня характерне:

1)артеріальний тиск більше 170/110 мм рт.ст.;

2)пульсовий артеріальний тиск менше 40 мм рт.ст.;

3)протеїнурія понад 5г/л;

4)генералізовані набряки;

5)погодинний діурез менше 40мл/год.;

6)кількість тромбоцитів 120-150´109/л;

7)гематокрит понад 42;

8)фібриноген Б - позитивний (++) або різко позитивний (++ +);

9)креатинін понад 300мкмоль/л.

Лікування прееклампсії легкого та середнього ступеня тяжкості.

І. Лікувально-охоронний режим.

ІІ. Дієтотерапія (раціональне білкове харчування, багате вітамінами та мікроелементами; обмеження рідини до 700-800мл і кухонної солі до 2,5-5г на добу).

ІІІ. Медикаментозне лікування:

1.Седативні препарати (седуксен по 0,005г три рази на добу або настоянка кореню валеріани по 20 крапель тричі на день), фітококтейлі, рефлексотерапія.

2.Гіпотензивні препарати:

–дібазол 0,5% розчин 2-4мл внутрішньом’язово 2 рази на день;

–папаверин 2% розчин по 2мл 3 рази на день;

–глюкозо-новокаїнова суміш внутрішньовенно (100мл 20% розчину глюкози і 100мл 0,25% розчину новокаїну);

–препарати раувольфії (раунатін по 0,002г тричі на день або рауседіл по 0,00025г 2-3 рази на день);

–при стійкому підвищенні артеріального тиску, що не піддається корекції – гангліоблокатори (1мл 5% розчину пентаміну внутрішньом’язово або пірілен по 0,005г 3 рази на день);

–інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (каптоприл по 6,25мг тричі на добу після їжі).

3.Десенсибілізуюча терапія (дімедрол 1% – 1мл 2 рази на добу або тавегіл по 0,001г двічі на добу).

4.Зміцнення судинної стінки (аскорутін по 1 таблетці тричі на день, глюконат кальцію 0,5г тричі на день).

5.При виражених набряках – інфузійна терапія гіперонкотичними і гіперосмотичними розчинами (100мл 10% розчину альбуміну, 150мл концентрованої плазми або 400мл реополіглюкіну) з послідуючим введенням 40мг фуросеміду.

6.Препарати, що покращують метаболізм в міокарді (рибоксин 10% розчин, 10мл внутрішньовенно 1 раз на день; есенціале по 5-10мл, попередньо розведених кров’ю пацієнтки, внутрішньовенно, щоденно) та засоби, які цілеспрямовано стимулюють вироблення ПНУГ кардіоміоцитами правого передсердя (оротат калію по 0,5г тричі на день, за 1 годину до їжі; метіонін по 0,5г тричі на день; нікотинова кислота по 0,1г 3 рази на день; фолієва кислота по 0,003г тричі на день).

7.Подразнення волюморецепторів низького тиску шляхом перерозподілу крові в організмі, з метою стимуляції звільнення ПНУГ секреторними кардіоміоцитами за допомогою, або проти перевантажувального костюму (стискання гомілок і стегон вагітної жінки пневматичним тиском 50-60мм рт.ст. протягом 1 години щоденно продовж 7-12 днів), або водно-імерсійної компресії (занурення хворих у ванну, заповнену водою (t-34°С) до рівня VI шийного хребця на 1,5-2 години щоденно або через день, 6-12 процедур).

8.Корекція порушень центральної гемодинаміки (корглікон внутрішньовенно струменево по 1мл 0,06% розчину в 20мл фізіологічного розчину 1 раз на добу, впродовж 3-5 днів з послідуючим переходом на підтримуючу дозу дігоксину по 0,25мг 1-2 рази на добу; верапаміл по 80мг тричі на добу впродовж 10 днів).

9.Покращання реологічних властивостей крові (курантіл, трентал, під контролем коагулограми або компламін 300мг внутрішньовенно крапельно на розчині реополіглюкіну).

10.Стимуляція синтезу простацикліну (малі дози аспірину – 60мг на добу або нітрогліцерину – 0,0015г на добу).

11.Донатори оксиду азоту (ереніт по 10мг 3-4 рази на день до їжі).

12.Антиоксидантна терапія (комбіноване використання 5% розчину унітіолу 10мл внутрішньовенно, вітаміну E по 100мг на добу та аскорбінової кислоти по 200мг на добу).

13.Ентеросорбенти (активоване вугілля по 2 таблетки 3-4 рази на день).

14.Покращення матково-плацентарного кровообігу для профілактики гіпоксії плода: глюкоза 5-10% розчин 500мл з 50мг кокарбоксилази, 10мл 5% розчину аскорбінової кислоти та інсулін, з розрахунку, по одній одиниці на 4г сухої маси глюкози; сігетин по 2мл 2% розчину внутрішньовенно, 5% розчин натрію гідрокорбонату, теонікол по 0,15г тричі на день.

З метою профілактики РДС у новонародженого, враховуючи можливість необхідності в терміновому перериванні вагітності з 28 до 36 тижня, доцільне використання мукосольвану (по 1 флакону – 50мл, внутрішньовенно протягом 4-5 днів) чи дексаметазону (по 4мг внутрішньом’язово 2 рази на день 3 дні). Термін лікування вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості – до 3 тижнів , середнього ступеню – 5-7 діб. При досягненні ремісії, зникненні проявів захворювання і нормалізації біохімічних показників протягом двотижневого перебування в стаціонарі, хворі можуть бути виписані додому при впевненості лікаря, що в кожному конкретному випадку за вагітною буде забезпечене суворе спостереження лікарем жіночої консультації не менше 2-3 разів на тиждень. При відновленні найменших клінічних проявів гестозу – повторна госпіталізація. В разі відсутності позитивної динаміки в стані хворої, за час лікування або при погіршенні її стану, показане дострокове розродження.

Еклампсія (eclampsia).

Еклампсія – це клінічно виражений синдром поліорганної недостатності (що виникає внаслідок пізнього гестозу), на фоні якої виникають один або декілька судомних припадків, котрі етіологічно не пов’язані з такими патологічними станами, як епілепсія та порушення мозкового кровообігу.

Виникнення еклампсії можливе, як під час вагітності, так і в пологах. Звичайно після розродження припадки припиняються і знову виникають тільки тоді, коли в порожнині матки залишаються частки плодового яйця. Тому після пологів, які супроводжувались тяжкими формами гестозу, необхідно проводити вишкрібання порожнини матки.

За ступенем вираженості судомного синдрому, виділяють слідуючі варіанти перебігу

еклампсії:

– поодинокий судомний припадок;

– екламптичний статус – серія судомних припадків, що відбуваються один за іншим через короткі проміжки часу;

– екламптична кома – втрата свідомості після судомного припадку;

– “еклампсія без еклампсії” – раптова втрата свідомості без приступу судом.

Початок еклампсії визначається першим судомним припадком. Найчастіше після нього настає кома. Кожний судомний припадок триває 1-2 хвилини і має декілька фаз, що поступово змінюють одна одну:

І фаза ( передсудомна) – характеризується дрібними посіпуваннями м’язів обличчя. Повіки закриваються, видно тільки білки очей, кути рота опускаються.

ІІ фаза (тонічних судом) – найкоротша і найнебезпечніша можливістю виникнення часткової асфіксії. Характеризується тетанічним скороченням м’язів усього тіла: тулуб напружується, дихання припиняється, обличчя синіє.

ІІІ фаза (клонічних судом) – проявляється бурхливими судомними посіпуваннями м’язів тулуба і кінцівок. Дихання утруднене або відсутнє.

IV фаза (розрішення) – хвора починає з шумом дихати, з рота з’являється пінна слина з домішками крові внаслідок прикушування язика. Після припинення розрішення хвора ще деякий час знаходиться в коматозному стані, поступово приходить до тями і нічого не пам’ятає про те, що трапилось. Інколи кома може переходити в новий судомний припадок, без повернення хворої до свідомості.

В результаті підвищеної збудливості центральної нервової системи, будь-які подразнення (біль, шум, яскраве світло, лікарські маніпуляції та ін.) можуть спровокувати новий приступ еклампсії. Кількість припадків може бути від 1-2 до 10 і більше, та за сучасних умов кількість їх буває невелика. Еклампсія характеризується глибокими порушеннями найважливіших функцій організму і супроводжується виникненням ускладнень, що є небезпечними, як для матері, так і для плода, та нерідко стають причиною летальних наслідків.

Лікування еклампсії

Лікування еклампсії повинно розпочинатись відразу – на місті судомного припадку. Транспортування хворих з судомною готовністю може бути виконано тільки після попередньо одержаної у хворої нейролептичної реакції шляхом внутрішньовенного введення діазепаму (10мг), діпразину (25мг), корглікону (1мл 0,06% розчину в 20мл 40% глюкози), сульфату магнію (20мл 25% розчину внутрішньом’язово). Всі маніпуляції і дослідження повинні проводитись під прикриттям наркотичних засобів (фторотан, закис азоту з киснем в співвідношенні 2:1, гексенал, тіопентал натрію). У відділенні хвору розміщують в окрему затемнену кімнату або у відділення інтенсивної терапії. За хворою здійснюється постійний нагляд. Обов’язковою є мобілізація магістральних вен, катетеризація сечового міхура для обліку діурезу, а при необхідності – аспірація вмісту шлунку зондом для попередження регургітації.

При розвитку судом:

1.Хвору вкладають на рівну поверхню, уникаючи пошкоджень і повертають її голову у бік. Утримуючи жінку, швидко звільняють дихальні шляхи, обережно відкриваючи рота, з використанням шпателя і аспірують вміст верхніх дихальних шляхів.

2.При відновленні спонтанного дихання після нападу, подається кисень. При тривалому апное негайно починають допоміжну вентиляцію.

3.При припиненні серцевої діяльності паралельно з ШВЛ виконують закритий масаж серця і усі методи серцево-судинної реанімації.

4.Для припинення судом, препаратом вибору є сульфат магнію (20мл 25% розчину внутрішньовенно), що має протисудомну і седативну дію, надає також сечогінний і гіпотензивний ефект. Крім сульфату магнію застосовують сібазон 0,02г з повторним введенням через 10 хвилин 0,01г. В комплексі протисудомної терапії можна використовувати нейролептоаналгезію (дроперідол від 0,1 до 0,3г та фентаніл). Барбітурати застосовуються для лікувального наркозу в дозі 0,2-0,3г як останній засіб купування нападів еклампсії перед введенням міорелаксантів. При появі набряку мозку і стійкому підвищенні внутрішньочерепного тиску показане проведення люмбальної пункції, краніоцеребральної гіпотермії. Комплексне медикаментозне лікування проводиться впродовж 3-6 годин, як при нефропатії ІІІ ступеня тяжкості, з метою стабілізації стану вагітної і підготовки для термінового розродження.

Акушерська тактика при пізніх гестозах

Дострокове розродження показане при:

-відсутність ефекту від лікування прееклампсії легкого ступеня тяжкості протягом 14-21 дня;

-прееклампсії, що супроводжується гіпотрофією плоду і плацентарною недостатністю;

-прееклампсії середнього ступеня, що не піддається медикаментозній корекції 5-7 днів;

-прееклампсії тяжкого ступеня, при безуспішно проведеній інтенсивній терапії протягом 1-3 діб;

-еклампсії, після лікування продовж 4-6 годин і стабілізації основних показників життєдіяльності.

Ведення пологів через природні родові шляхи має ряд особливостей. Проводяться вони при підготовленій шийці матки з амніотомією і наступним введенням утеротонічних засобів (препаратами вибору повинні бути простагландини). Пологи ведуться під адекватним знеболенням. Широко використовується промедол в поєднаннї із спазмолітиками. З метою створення лікувально-охоронного режиму в пологах використовують закисно-кисневу аналгезію, внутрішньовенно вводять седуксен (5-10мг) або дроперідол (5-10мг). В пологах необхідно проводити ретельний моніторний контроль за життєво важливими функціями матері та плоду і продовжувати інтенсивну комплексну терапію. Інфузія рідини в пологах повина бути обмежена до 500-800мл. Гіпотензивна терапія в першому періоді пологів проводиться під контролем артеріального тиску введенням сульфату магнію (при добрій пологовій діяльності), діазепаму 0,5% – 6мл, еуфіліну 2,4% – 10мл, глюкозо-новокаінової суміші. В ІІ періоді пологів при високих цифрах артеріального тиску показане застосування керованої гіпотонії гангліоблокаторами (пентамін, гігроній). При неефективності гіпотензивної терапії або погіршенні стану матері і плоду необхідно виключити потуги шляхом накладання акушерських шипців (при головних передлежаннях плоду) або екстракцією за тазовий кінець (при тазових передлежаннях). Операція вакуум-екстракції плода протипоказана. В ІІІ періоді необхідно продовжувати ретельний контроль за артеріальним тиском, бо часто він може підвищуватись після пологів внаслідок перерозподілу об’єму крові і збільшення периферичного судинного опору. Має проводитись профілактика кровотечі, так як у жінок цієї групи знижена толерантність до крововтрати і остання швидко стає декомпенсованою. Після народження посліду обов’язкове вишкрібання порожнини матки під внутрішньовенним наркозом. Коли пологи через природні родові шляхи не можливі, проводять розродження за допомогою кесарського розтину.

Показання до проведення кесарського розтину:

еклампсія; прееклампсія і тяжкі форми токсикозу, що не піддаються консервативному лікуванню, при непідготовлених родових шляхах; анурія;

амавроз, відшарування сітківки, крововилив в сітківку; поєднання гестозу з іншою акушерською патологією (тазове передлежання, великий плід, гіпоксія плоду та ін.); передчасне відшарування нормально розташованої плаценти; коматозний стан жінки; відсутність ефекту від родозбудження;

погіршення стану роділлі та плоду в процесі родової діяльності; слабкість родової діяльності, що не піддається корекції.

В післяпологовому або в післяопераційному періоді необхідно продовжувати седативну, гіпотензивну, ін фузійну терапію, вводити засоби для покращення мікроциркуляції та антиоксиданти. Після кесарського розтину доцільне призначення породіллі утеротоників та антибактеріальних препаратів. В пологовому будинку жінка повина перебувати до трьох тижнів, в залежності від тяжкості гестозу. Після виписки, впродовж одного року, вона підлягає терапевтичному диспансерному нагляду в умовах поліклініки.