Гестоз
Ускладнення вагітності, яке характеризується генералізованим судинним спазмом з порушенням перфузії в життєво важливих органах та системах ( ЦНС, нирки, печінка, фетоплацентарний комплекс), а також виявленням поліорганної недостатності.
Гестозами (токсикозами) вагітних - називають захворювання, що виникають в зв’язку з розвитком плідного яйця при порушенні процесів адаптації організму жінки до вагітності. Причиною їх виникнення є сама вагітність; із перериванням останньої (після пологів або аборту) ознаки гестозу зникають. За терміном виникнення і клінічними проявами прийнято розрізняти наступні форми гестозів вагітних:
1.Ранні токсикози: блювання, надмірне блювання, слинотеча.
2.Токсикози, що рідко зустрічаються: дерматози вагітних, хорея вагітних, жовтяниця вагітних, гострий жировий гепатоз та ін.
3.Пізні гестози: гіпертензія, набряки, протеїнурія, прееклампсія легкого, середнього і тяжкого ступенів, еклампсія.
Ранні токсикози вагітних
Блювання вагітних (emesis gravidarum) – найбільш часта форма токсикозу першої половини вагітності. Від звичайного блювання, що у багатьох жінок супроводжує перші місяці вагітності, ця форма ранніх гестозів відрізняється тим, що блювання буває не тільки ранком, але повторюється декілька разів на день, навіть після прийому їжі. За ступенем тяжкості розрізняють легке, помірне та надмірне блювання. Блювання вагітних легкого ступеню повторюється кілька разів (від 3 до 5) на день і не позначається на загальному стані хворої. Як правило блювання виникає після їжі, супроводжується нудотою, зниженням апетиту, появою схильності до гострих та солоних страв. Помірна ступінь токсикозу характеризується більш частим блюванням (10-12 разів на день), що виникає незалежно від прийому їжі. Хвора не може втримувати їжу, з’являється слинотеча. Виникає помірна тахікардія, відмічається субфебрильна температура, розвивається гіпотензія. Хвора скаржиться на кволість, сонливість, інколи безсоння. Діурез зменшується. Такий стан може проходити самостійно або під
впливом проведеного лікування.
Та у деяких жінок блювання підсилюється і набуває характеру надмірного, повторюючись до 20 разів і більше на добу, виникаючи і вдень, і вночі. У шлунку не затримується не тільки їжа, а і вода. В результаті зневоднення порушуються вуглеводний, жировий, водно-сольовий обміни, наростають ознаки інтоксикації. Хворі апатичні, адинамічні, скаржаться на болі в епігастрії, правому підребер’ї, над лоном. Жінки швидко втрачають масу тіла (від 2 до 5кг на тиждень), підшкірно-жировий шар зникає. Шкіра стає сухою, при огляді відмічається симптом “пилового сліду” (смуга відшарованих лусочок епідермісу, при проведенні пальцем по шкірі), тургор знижений. З’являється іктеричність склер, запах ацетону з роту. Температура тіла підвищується до 38°С і вище, розвивається тахікардія більше 120 ударів за хв. Пульс слабкого наповнення. Тони серця приглушені. Артеріальний тиск знижується до 80мм рт.ст. Прогресивно зменшується діурез, що супроводжується підвищенням в крові сечовини, білірубіну, залишкового азоту. Наростає гематокрит, лейкоцитоз, зменшується рівень альбумінів, холестерину, калію. В сечі з’являється білок, форменні елементи крові, реакція на ацетон різко позитивна. В організмі можуть виникнути тяжкі зміни, які призводять до загибелі жінки. Лікування блювання вагітних повинно бути комплексним і спрямоване, головним чином, на нормалізацію роботи центральної нервової системи і стану водно-сольового обміну.
медикаментозне лікування, що включає в себе:
1. Вплив на функції центральної нервової системи, як на основний патогенетичний чинник з метою пригнічення збудливості рвотного центру: етаперазин по 0,002г – 3-4 рази на день 10-12 днів; торекан по 1,0мл внутрішньом’язово, або 6,5мг в вигляді драже, або ректальних свічок 2-3 рази на добу; дроперідол по 0,5-1,0мл внутрішньом’язово 1-3 рази на день; церукал по 10мг внутрішньом’язово, або per os; броміди у вигляді мікроклізм (50мл 4% розчину бромистого натрію 1 раз на день); введення бромистого натрію в поєднанні з кофеїном за методом Н.В.Обозевої (впродовж 10-15 днів вводять внутрішньовенно бромистий натрій 10% – 10,0мл щоденно і підшкірно 10% розчин кофеїну по 1,0мл двічі на день).
2. Десенсибілізуючі засоби (дімедрол 1% – 2,0мл , діпразин 2,5% – 1,0мл 2-3 рази на день внутрішньом’язово).
3.З метою ліквідації гіпопротеінемії і зневоднення доцільне внутрішньовенне крапельне введення білкових препаратів, розчину глюкози з інсуліном, розчину Рінгера-Локка. Для боротьби з метаболічним ацидозом – 5% розчин натрію гідрокорбанату під контролем кислотно-лужного стану крові. При тяжких формах захворювання показане застосування гемодезу, реополіглюкіну, корисні також повторні переливання крові в невеликих дозах (100-150мл). За добу хвора повинна отримати не менше 2,0-2,5л рідини.
4.Парантеральне введення вітамінів: С – по 100-200мг, В1 – 50мг, В2 і В6 по 50мг, по черзі через день, кокарбоксилази по 100мг.
5.Ендоназальний електрофорез з новокаїном або з дімедролом, індуктотермія на ділянку сонячного сплетіння. Щоденно проводиться контроль маси тіла, кількості вжитої рідини та діурезу. При безуспішному лікуванні, іноді, доводиться вдаватись до переривання вагітності.
Слинотеча (ptyalismus). Гіперсалівація спостерігається при блюванні, а іноді буває і самостійним проявом токсикозу. Кількість слини, що виділяється, може досягати 1,0л за добу. Слинотеча не спричиняє тяжких порушень в організмі, але пригнічує психіку хворих, викликає мацерацію шкіри і слизової оболонки губ. При слинотечі проводять аналогічне лікування, як при блюванні. Іноді з метою зменшення секреції слинних залоз призначають в/м введення атропіну по 1,0мл 0,1% розчину. Доцільне полоскання порожнини рота настоєм шалфею, ромашки та іншими засобами, що мають в’яжучі властивості. Переривання вагітності ця патологія не потребує.
Токсикози вагітних, що рідко зустрічаються Дерматози вагітних – група захворювань, що виникають у зв’язку з вагітністю і зникають після її переривання.
Захворювання шкіри при вагітності залежать від функціонального дисбалансу між корою і підкоркою, підвищеної збудливості вегетативної нервової системи, що супроводжується порушеннями інервації шкіри, метаболічними, гемомікроциркуляторними змінами в ній. Дерматози вагітних проявляються у вигляді свербіння шкіри, рідше у формі екземи, кропивниці, еритеми, герпетичних висипів. Лікування дерматозів проводиться ідентично лікуванню блювання вагітних (відповідний режим, харчування з обмеженням білків і жирів, препарати, що регулюють функцію нервової системи і обмін речовин.
Жовтяниця вагітних (холестатичний гепатоз вагітних) може виникати в різні терміни вагітності, але частіше зустрічається в ІІІ триместрі. Патогенез цього захворювання достатньо не вивчений. Суттєве значення в його виникненні можуть мати такі фактори, як гальмуючий вплив прогестерону на жовчовидільну функцію холангіол, збільшення продукції холестерину, зниження тонусу жовчовивідної системи, наростання в’язкості жовчі. Виникненню жовтяниці передує розповсюджене інтенсивне свербіння шкіри. Загальний стан хворої при холестатичному гепатозі вагітних суттєво не змінюється. При лабораторному обстеженні відмічається помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз, а також дещо більш виражене, ніж при неускладненій вагітності, підвищення ШОЕ. Вміст білірубіну в крові підвищений, (до 90 ммоль/л) і після пологів швидко нормалізується. Дещо зростає рівень лужної фосфотази. Не спостерігається збільшення кількості таких печінкових ферментів, як АЛТ і АСТ, що є досить характерною ознакою для жовтяниці вагітних. Це пояснюється тим, що патогномонічним для цієї патології є відсутність ознак некрозу паренхіми печінки. При виявленні жовтяниці у вагітних, насамперед, необхідно встановити її причину. Диференційний діагноз слід проводити з ураженням печінки і жовчовивідних шляхів під впливом механічних, обмінних або інфекційних факторів. Можливе виникнення жовтяниці внаслідок вираженої інтоксикації організму при тяжких формах раннього і пізнього гестозу. Лікування холестатичного гепатозу полягає в призначенні раціонального харчування (дієта №5) і в застосуванні засобів, що сприяють ліквідації свербіння шкіри. З цією метою використовують нерабол по 5-10мг, холестирамін по 12-15мг на добу. Показане використання антигістамінних засобів, фенобарбіталу. В окремих випадках може з’явитись необхідність в перериванні вагітності, внаслідок наростання клінічних проявів захворювання.
Гострий жировий гепатоз вагітних – одна з найзагрозливіших форм гестозу, що частіше зустрічається в пізніх термінах вагітності (33-40 тижнів) і характеризується надзвичайно гострим початком і високою смертністю. Морфологічно вона проявляється вираженою жировою дистрофією гепатоцитів при відсутності ознак їх некрозу. В клінічному в перебігу жирового гепатозу виділяють дві стадії: дожовтяничну, що супроводжується слабкістю, нудотою, виснажливою печією, свербінням шкіри; жовтяничну, при якій наростають симптоми печінкової недостатності, інтоксикації, розвивається ДВЗ- синдром і нерідко настає загибель плода. Лікування полягає у негайному перериванні вагітності, дезинтоксикаційний терапії, введені білкових та ліпотропних засобів.
Хорея (тетанія) вагітних виникає в зв’язку з порушенням обміну кальцію внаслідок гіпофункції паращитовидних залоз. Клінічно вона проявляється судомними некординованими посіпуваннями м’язів верхніх, нижніх кінцівок, іноді – обличчя і, зовсім рідко, гортані або шлунку. Частіше ця форма зустрічається у жінок, що страждають на ревматизм і ступінь тяжкості гестозу, при цьому,відповідає активності ревматичного процесу. Лікування тетанії проводиться в стаціонарі, сумісно з терапевтом, шляхом призначення лікувально-охоронного режиму, психотерапії, лікувального електросну, седативних засобів, а також препаратів, що ормалізують обмін кальцію (вітаміни D, E, глюконату кальцію), паратиреоідину для покращання функції паращитовидної залози.
Остеомаляція – зустрічається надзвичайно рідко і обумовлена декальцифікацією кісток і їх розм’якшенням. Найчастіше уражаються кістки таза та хребет, що супроводжується їх болючістю та деформаціями. Лікування остеомаляції полягає в нормалізації фосфорно-кальцієвого обміну, як це проводиться при терапії хореї вагітних.
Пізні гестози
Проблеми пізнього гестозу залишаються одними з найбільш складних в акушерстві. Материнська і перинатальна смертність від цієї патології залишається досить високою. Під пізнім гестозом (ЕРН-гестоз - Edema, Proteinuria, Hypertensia) розуміють ряд патологічних змін, що частіше за все розвиваються в другій половині вагітності і характеризуються порушеннями діяльності судинної та нервової систем, змінами у функціонуванні нирок, печінки, гематологічними та метаболічними розладами. Як і ранні токсикози, пізній гестоз вагітних не є самостійним захворюванням, а являється синдромом, що зумовлений зміщенням можливостей адаптаційних систем матері адекватно забезпечувати наростаючі потреби плода.
Претоксикоз – це доклінічна форма пізнього гестозу, при якій ще немає клінічних ознак патологій, але зміни показників лабораторно- інструментальних методів дослідження вказують на наявність в організмі вагітних змін характерних для гестозу.
1.Щотижневе зважування жінки для визначення переросту маси тіла. В нормі вага жінки повинна зростати на 50г за добу, 350-400г за тиждень, або 1600г не більше 2кг за місяць. При появі патологічної прибавки в масі слід думати про наявність прихованих набряків.
2.Виявлення прихованих набряків шляхом застосування проб:
–визначення відносної щільності крові за методом Філіпса-Ван Слайка-Барашкова (підвищення показника до 1060-1062 вказує на наявність прихованих набряків);
–проба на гідрофільність тканин за Мак Клюром-Олдричем – папула при в/ш введенні ізотонічного розчину хлориду натрію розсмоктується менш ніж за 40 хв (в нормі – близько 60 хв);
–збільшення окружності гомілкового суглобу більш ніж на 1см протягом тижня;
–позитивний симптом “кільця”.
3. Вимірювання артеріального тиску для виявлення вагітних з нестійким судинним тонусом, схильних до виникнення пізнього гестозу. Про наявність претоксикозу свідчить збільшення систолічного АТ на 15-20%, а діастолічного – на 10% від вихідного, або виявлення асиметрії показників на обох руках на 10-15мм рт.ст.
Лікування претоксикозу
І. Відповідний режим дня з достатньо тривалим сном (9-10 годин), прогулянками на свіжому повітрі і дозованими фізичними вправами. Надзвичайно важливим є усунення джерела негативних емоцій в побуті та на підприємстві.
ІІ. Раціональне харчування з достатньою кількістю білків, вітамінів та мікроелементів, обмежене вживання кухонної солі та обов’язкове дотримання питтєвого режиму (до 1л рідини на добу).
ІІІ. Медикаментозна корекція, що включає в себе:
1.Седативні препарати (таблетки валеріани по 0,2г тричі на день або настоянка пустирника по 20 крапель 3 рази на день).
2.Десенсибілізуючі засоби (хлорид кальцію по 1столовій ложці 3-5 разів на день, супрастін 2% – 1,0мл внутрішньом’язово або по 0,025 тричі на день).
3.Спазмолітики при асиметрії артеріального тиску або тенденції до його збільшення (дібазол по 0,3г тричі на добу, еуфілін по 0,5г в свічках, папаверін 2% – 2,0мл внутрішньом’язово).
4.Полівітаміни та препарати, що покращують засвоєння білка (глутамінова кислота, метіонін по 1,5г на добу).
5.Нормалізація окисно-відновних процесів (аскорбінова кислота по 200мг, вітамін E по 100мг на добу).
6.Регуляція проникності судинної стінки і стабілізації клітинних мембран (галаскорбін по 0,5г тричі на день, глюконат кальцію в тій же дозі).
7.Антиагреганти (курантіл по 0,025г або трентал по 0,2г тричі на день під контролем коагулограми).
8.Вибіркове пригнічення синтезу тромбоксану (аспірин по 50мг на добу або нітрогліцерин по 0,0005г тричі на день).
9.При наявності прихованих набряків або патологічній прибавці в масі – сечогінний чай (листя берези, шипшина), препарати калію (калію оротат по 0,5г тричі на день).
10.Киснево-повітряна суміш 70% по 10хв. 1 раз на добу.
Набряки вагітних (edema gravidarum)
Починаються в другій половині вагітності і характеризуються появою периферичних набряків.
Виділяють чотири ступеня тяжкості водянки вагітних: І ступінь – набряки нижніх кінцівок; ІІ ступінь – поширення їх на черевну стінку;
ІІІ ступінь – набряки розповсюджуються на верхні кінцівки та обличчя;
IV ступінь – генералізовані набряки, аж до анасарки.
Через затримку рідини швидко зростає вага вагітної. Діурез коливається: на початку захворювання він дещо зменшений, потім підвищується, а після цього на фоні наростаючих набряків, знову зменшується. В сечі не виявляється ні білка, ні формених елементів крові. Артеріальний тиск в межах норми. Клінічний перебіг набряків затяжний. Вони, час від часу, то зменшуються, то знову наростають. В більшості випадків набряки вагітних не переходять в більш тяжку форму захворювання. Та в 20-24% хворих все ж можливе їх переростання в преекламсію.
Лікування набряків вагітних
І. Лікувально-охоронний режим.
ІІ. Раціональне висококалорійне, переважно білково-рослинне харчування з обмеженим вживанням солі (до 3-5г на добу). Доцільне проведення щотижневих розвантажувальних днів. Не рекомендується обмеження рідини, тому що це сприяє посиленню гіповолемії.
ІІІ. Медикаментозне лікування:
1.Седативна, десенсибілізуюча терапія, покращання реологічних властивостей крові та стану судинної стінки, антиоксидантні засоби як при лікуванні претоксикозу.
2.Спазмолітики: еуфілін по 1мл 24% розчину внутрішньом’язово, но-шпа по 2мл 2% розчину внутрішньом’язово або в таблетках по 0,04г двічі на добу.
3.Препарати, що інтенсифікують метаболізм міокарду (рибоксин 10% – 10мл внутрішньовенно, есенціале по 5-10мл, попередньо розведених кров’ю пацієнтки, фолієва кислота по 0,003г тричі на день).
4.Заходи, що забезпечують:
а) підвищення продукції передсердного натрійуретичного гормону (ПНУГ) кардіоміоцитами (калію оротат та метіонін по 0,5г, нікотинова кислота по 0,1г та фолієва кислота 0,0003г тричі на день); б) стимуляцію звільнення ПНУГ з кардіоміоцитів в кров шляхом
щоденного подразнення волюморецепторів грудної порожнини перерозподілом крові в організмі за допомогою протиперевантажувального костюму (стискання гомілок і стегон вагітної пневматичним тиском 50-60мм рт.ст. протягом однієї години) або водно- імерсійної компресії (занурення хворої у ванну з водою (t – 34°С) до рівню шостого шийного хребця на дві години).
5.Сечогінні засоби (фуросемід, гіпотіазид) під контролем діурезу з одночасним призначенням препаратів калію.
6.Засоби, що покращують матково-плацентарний кровообіг і дозволяють попередити гіпоксію плоду. Виписка із стаціонару можлива після повного зникнення набряків.
Гіпертензія вагітних (Hypertensia gravidarum)
Гіпертензія вагітних діагностується при зростанні систолічного артеріального тиску на 30мм рт. ст. і вище, а діастолічного на 15мм рт. ст. і більше по відношенню до вихідного рівня на початку вагітності.
З практичної точки зору, небезпечна не сама артеріальна гіпертензія, а пов’язані з нею ускладнення (гіпоксія плода, відставання його в розвитку при передчасних пологах, передчасне відшарування плаценти). Тому, при виявленні стійкої гіпертензії, вагітних потрібно госпіталізувати і призначати інтенсивне лікування.
Артеріальна гіпертензія (АГ) – підвищення систолічного артеріального тиску (АТ) до 140 мм рт. ст. і вище та/або діастолічного АТ до 90 мм рт. ст. і вище при двох вимірюваннях у стані спокою з інтервалом не менше 4 год або одноразове підвищення АТ до 160/110 мм рт. ст.
Хронічна гіпертензія – гіпертензія, що спостерігалася до вагітності або виникла (вперше була виявлена) до 20-го тижня вагітності.
Гестаційна гіпертензія – гіпертензія, що виникла вперше після 20-го тижня вагітності і не супроводжується протеїнурією аж до пологів.
Прееклампсія – гіпертензія, що виникла після 20-го тижня вагітності у поєднанні з протеїнурією.
Протеїнурія – наявність білка у концентрації 0,3 г/л у середній порції сечі, зібраній двічі з інтервалом 4 год і більше, або екскреція білка кількістю 0,3 г за добу.
Поєднана прееклампсія – виникнення протеїнурії після 20-го тижня вагітності на фоні хронічної гіпертензії.
Транзиторна (минуща) гестаційна гіпертензія – нормалізація АТ в пацієнтки, що перенесла гестаційну гіпертензію, протягом 12 тиж після пологів (ретроспективний діагноз).
Хронічна гестаційна гіпертензія – гіпертензія, що виникла після 20-го тижня вагітності та зберігається протягом 12 тиж після пологів.
Еклампсія – судомний напад (напади) у пацієнтки з прееклампсією. Гіпертензія неуточнена – гіпертензія, виявлена після 20-го тижня вагітності, за умови відсутності інформації щодо АТ до 20-го тижня вагітності.