Беременность первая, 38 недель. В женской консультации жалуется на головную боль. Видит как в тумане. Отеки нижних конечностей. Боли в подложечной области. Пульс 82 удара в минуту, напряжен. АД 180/110 мм.рт.ст. В моче белок 2%.

Диагноз? Группа риска? План ведения?

Решение

Диагноз: Беременность 38 недель. Поздний гестоз, тяжёлой степени, преэклампсия.

Общие принципы терапии при критических формах ПГ:

1. Госпитализация только в отделение интенсивной терапии для оказания полного объема реанимационной помощи.

1. Все манипуляции производят под нейролептоаналгезией (преэклампсия) или под наркозом (эклампсия). Обезболивание, всех манипуляций является составной частью комплекса лечения.

2. Необходима катетеризация крупной вены для обеспечения длительной инфузионной терапии (а также частого забора крови для экстренных анализов).

3. Осуществление постоянного мониторного контроля за функциями жизненно важных органов (артериальное давление, пульс, частота дыхания, оксигенация крови).

5. Коррекция водно-электролитного баланса, КОС, белков крови, гемоглобина, эритроцитов, свертывающей системы крови производится под контролем экспресс-анализов и почасового диуреза.

План ведения:

I Немедленная госпитализация

II Лечение преэклампсии

1. Обезболивание и снятие спазма миометрия (магния сульфат сочетают с назначением спазмолитиков и сосудорасширяющих средств (но-шпа, папаверин, дибазол, эуфиллин, метилдофа, апрессин, клофелин и др.)).

2. Для ликвидации гиповолемии, кроме реополиглюкина, применяют гемодез, кристаллоидные растворы, глюкозу и глюкозо-новокаиновую смесь, альбумин, реоглюман и др. Выбор лекарственных средств и объема инфузии зависит от степени гиповолемии, коллоидно-осмотического состава и осмолярности крови, состояния центральной гемодинамики, функции почек Общее количество вливаемых растворов состав­ляет 800—1200 мл.

3. Включение диуретиков в комплексную терапию тяжелых форм гестоза должно быть осторожным. Диуретики (лазикс) назначают при генерализо­ванных отеках, высоком диастолическом АД при восполненном объеме циркулирующей плазмы, а также в случае острой левожелудочковой недо­статочности и при отеке легких.

4. Сердечные средства (корглюкон), гепатотропные препараты (эссенциале, карсил) и витамины B1, В6, С, Е являются необходимой составной частью лечения тяжелой формы ОПГ-гестоза.

5. Предупреждение развития судорог - внутривенное введение нейролептика дроперидола (2—3 мл 0,25% раствора) и диазепама (2 мл 0,5% раствора). Седативный эффект можно усилить внутримышечным введением 2 мл 1% раствора промедола и 2 мл 1% раствора димедрола. Перед введением указанных препаратов можно дать кратковременный масочный закисно-фторотановый наркоз с кислородом.

III Родоразрешение

1. Выбор способа родоразрешения.

Принципиальными положениями при выборе метода родоразрешения являются следующие:

- Родоразрешение следует производить быстро и бережно.

- Предпочтительно вагинальное родоразрешение, чтобы избежать дополнительного стресса, связанного с хирургической операцией, наркозом.

• Необходимо обеспечить достаточное и адекватное обезболивание, медикаментозную защиту матери и плода от стрессорного воздействия в родах.

• При любом методе родоразрешения рекомендуется произвести катетеризацию крупной вены и продолжить коррегирующую терапию, направленную на улучшение перфузии органов и тканей, увеличение объема циркулирующей крови, сохранение плацентарного и почечного кровотока. Почки - наиболее чувствительны к гипоксии и снижению кровотока.

Абсолютными показаниями к кесареву сечению при ПГ являются:

• кома (бессудорожная эклампсия);

• преждевременная отслойка плаценты;

• амавроз (отслойка сетчатки);

• анурия (олигурия);

• тяжелая форма ПГ и отсутствие условий для быстрого и бережного родоразрешения (незрелая шейка матки, тазовое предлежание, диспропорция таза матери и головки плода, а также другие осложнения, указывающие на неблагоприятную акушерскую ситуацию);

• признаки поражения печени (острая жировая дистрофия печени, хелп-синдром, почечно-печеночная недостаточность, острый жировой гепатоз).

Оптимальным вариантом родов явля­ется родоразрешение через естественные родовые пути, но это возможно только при благоприятной аку­шерской ситуации: полная соразмерность плода и таза матери; головное предлежание; сохранение нор­мального биомеханизма родов; полная готовность орга­низма к родам (зрелая шейка матки или достаточное от­крытие маточного зева); удовлетворительное состояние плода.

2. Стимуляция родов.

При досрочном родоразрешении при недоношенной беременности следует назначить кортикостероиды для ускорения созревания плода в течение 2-3 дней. На курс лечения назначают 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в день внутримышечно 2 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в первый день, по 2 мг 3 раза во второй день, по 2 мг 2 раза в третий день).

Противопоказаниями для глюкокортикоидной тера­пии являются: язвенная болезнь желудка и двенадца­типерстной кишки, недостаточность кровообращения III ст., эндокардит, нефрит, активная форма туберку­леза, тяжелые формы диабета, критические формы гестоза.

Кроме дексаметазона для профилактики респиратор­ного дистрес синдрома могут быть использованы преднизолон в дозе 60 мг/сут. в течение 2 дней, дексазон 4 мг в 1,0 мл внутримышечно 2 раза в течение 2 дней.

Для стимуляции созревания сурфактанта могут при­меняться и другие средства (эуфиллин в дозе 10 мл 2,4% раствор с 10 мл 20% раствора глюкозы в течение 3 дней). Хотя эффективность этого метода не высока, при позднем гестозе с высокой гипертензией этот пре­парат может быть единственно возможным.

Лазольван (абраксол) используется в дозе 800-1000 мг/сут в течение 5 дней внутривенно капельно.

Для индукции родов при целом плодном пузыре и не­достаточно зрелой шейки матки весьма эффективно ис­пользовать Препидил гель, содержащий 0,5 мг дино-простона. Препидил гель вводят интрацервикально в об­ласть внутреннего маточного зева, но не выше, так как попадание геля в область водных оболочек (между стен­кой матки и амниотической оболочкой) может вы­звать беспорядочную стимуляцию миометрия. Созре­вание шейки матки достигается в течение 12 часов. При недостаточной эффективности - гель можно ввести повторно.

3. Вскрытие плодного пузыря.

При ведении родов у женщин с ПГ принципиально важным является раннее вскрытие плодного пузыря при 3-4 см открытия шейки матки на фоне обязательного предварительного введения спазмолитиков (но-шпа 4 мл, или папаверина 2 мл, или баралгина 5 мл с 40 мл 40% раствора глюкозы).

4. Адекватное обезболивание.

Отличительной чертой ведения родов у рожениц с ПГ является необходимость раннего и адекватного обезбо­ливания, которое следует применять с началом разви­тия родовой деятельности.

В активную фазу родов (период раскрытия шейки матки от 4 до 8-9 см) начинают внутривенное капель­ное введение спазмолитиков (глюкозо-новокаиновая смесь с но-шпой 6 мл). Спазмолитики способствуют более легкому раскры­тию шейки матки, улучшению микроциркуляции миометрия и координации процессов раскрытия шейки матки с одновременным продвижением головки плода.

Во все периоды родов (период раскрытия шейки матки и период изгнания плода) должно прово­диться обезболивание по принципу поэтапной длитель­ной анальгезии, отвечающей требованиям патогенети­ческой терапии ПГ. В родах должен проводиться непрерывный контроль за состоянием роженицы и ее плода (кардиотокография плода).

Для обезболивания родов в активную фазу родов при­меняют различные комбинации анальгетиков (омнопон, промедол, трамал, фентанил, пиритрамид, пентазоцин), седативных и спазмолитических средств (димедрол, се­дуксен, дроперидол).

Однако, следует учитывать влияние наркотических препаратов на плод, который при ПГ почти всегда либо отстает в росте и развитии, либо находится в состоянии хронической гипоксии. Почти все лекарственные сред­ства, используемые для обезболивания, способны про­никать через плаценту.

5. Предупреждение патологии родовой дятельности.

Для предупреждения патологии сократительной дея­тельности матки на протяжении первого и второго пе­риода родов внутривенно капельно вводят: глюкозо-новокаиновую смесь, или реополиглюкин с тренталом (5 мл); или 10% раствор глюкозы с витаминами (аскор­биновая кислота 5% - 5,0; витамин Вб - 1% - 3,0). В раствор добавляют спазмолитик (5 мл баралгина, или 6 мл но-шпы, или 4 мл папаверина). По показаниям назначают в родах сигетин (1% - 10,0 мл - капельно), кокарбоксилазу (150-200 мг), эссенцеале (10 мл).

Следует избегать затяжного течения родов, однако, и стимуляция родовой деятельности не должна быть более 3 часов.

5. Ведение периода изгнания.

Во втором периоде родов следует следить за своевре­менным началом. Нельзя допускать длительных потуг (более 5-7).

По показаниям (высокая гипертензия, перенесенный приступ эклампсии) накладывают выходные акушерские щипцы, которые значительно менее травматичны, чем атипичные (полостные) щипцы.

Показаниями к пересмотру тактики ведения родов от консервативной к кесареву сечению являются: ухудше­ние состояния роженицы (высокая гипертензия, олигурия, появление неврологической симптоматики, одыш­ки, тахикардии); аномальная родовая деятельность (сла­бость, дискоординация сократительной активности матки), нарушение биомеханизма родов; признаки про­грессирующей гипоксии плода, преждевременная от­слойка плаценты и другие осложнения.

7. Профилактика послеродового кровотечения.

Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего послеродового периода, когда может начаться острое массивное кровотечение.

Для профилактики кровотечения при ПГ необходимо применять не окситоцин, а метилэргометрин (1 мл) или сочетание метилэргометрина с окситоцином (по 0,5 или 1,0 мл в равной пропорции в одном шприце). Препараты вводят одномоментно внутривенно.