4 курс / Акушерство и гинекология / Экзаменационная задача № 8

В течение двух недель в отделении патологии беременных при обследовании установлен ревматизм, неактивная фаза, митральный порок сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана; недостаточность кровообращения 2А стадии. Таз нормальный, головное предлежание, сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ясное, ритмичное. При сроке беременности 38 недель начались схватки.

Диагноз? План ведения (тактика)?

Решение

Диагноз: Беременность 38 недель, роды преждевременные, головное предлежание, ревматизм, неактивная фаза, митральный порок сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана; недостаточность кровообращения 2А стадии

План ведения

I. Лечение ревматических пороков сердца у беременных.

1. Совместное наблюдение кардиолога и акушера.

2. Режим: достаточный ночной сон (8—9 ч) и дневной отдых в постели (1—2 ч).

3. Диета - легко усвояемая, содержит витамины и соли калия.

4. Психопрофилактическая подготовка к родам с ранних сроков беременности и направленна на устранение страха перед родами.

5. Насыщение орга­низма беременной кислородом любыми доступными способами: от кислородных коктейлей до оксибаротерапии.

6. Профилак­тика рецидивов ревматизма в критические периоды возможного обострения процесса: до 14-недельного срока, от 20 до 32 нед беременности и в послеродовом периоде. С этой целью используют бициллин-1 или бициллин-5 в сочетании с ацетилсалициловой кислотой. Последнюю не следует назначать в первые 8 нед (тератогенное действие) и в последние 2 нед беременности (возможность пролонгирования беременности из-за антипростагландинового эффекта). Для лечения рецидива ревматизма обычно при­меняют пенициллин или его полусинтетические аналоги. При тяжелых формах ревматизма добавляют кортикостероиды (преднизалон или дексаметазон).

7. Кардиальная терапия при пороках сердца во многом зависит от степени нарушения кровообращения. При компенсированных пороках рекомендуется периодически в течение 2—3 нед применять настой из травы горицвета, витамины группы В и С, рутин.

8. Основными лекарственными средствами при лечении сердечной недо­статочности являются сердечные гликозиды: строфантин, коргликон, дигоксин, целанид, дигитоксин.

9. Наряду с гликозидами широко используют диу­ретики, которые уменьшают количество жидкости в организме, снижают венозное давление и уменьшают венозный застой в органах. В качестве диуретиков применяют фуросемид, гипотиазид, спиронолактон, эуфиллин.

10. Для улучшения функции миофибрилл рекомендуется на длительное время назначать витамины группы В, Е, С, калия оротат, рибоксин.

11. Неотложная терапевтическая помощь требуется беременным, роженицам и родильницам при отеке легких, который может возникать при митральном стенозе и недостаточности аортальных клапанов. Лечение начинают с не­медленного внутривенного введения 2—4 мл 0,25% раствора пипольфена, 2 мл 0,5% раствора седуксена и 1 мл 2% раствора промедола. Одновременно внутривенно вводят 1 мл 0,05% раствора строфантина на 10 мл 20% раствора глюкозы. При высоком артериальном давлении добавляют ганглиоблокаторы типа имехина, бензогексония, пентамина. Под язык можно положить таб­летку нитроглицерина.

12. Экстренная помощь может потребоваться при нарушении сердечного ритма. Для подавления пароксизмов предсердной тахикардии используют медленное внутривенное введение 2 мл 0,25% раствора верапамила, раство­рив его в 8 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5—10 мл 10% раствора новокаинамида с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Желудочковые тахикардии купируются лидокаином.

13. Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, возникшая у беременных с клапанными пороками сердца, требует экстренных лечебных мероприятий, которые должны быть направлены на устранение бронхоспазма и спазма сосудов малого круга кровообращения, улучшение реологических свойств крови, поддержание эффективного лечения газообмена и кровообращения. Лечение начинается с внутривенного введения 2 мл 0,25% раствора дроперидола, 1—2 мл 0,005% раствора фентанила и 1—2 мл 1% раствора димед­рола; затем внутривенно капельно вливают 400 мл реополиглюкина, при повышении артериального давления добавляя в него 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. В дальнейшем присоединяется тромболитическая терапия стрептокиназой, урокиназой или фибринолизином. В момент проведения интен­сивной терапии сердечные гликозиды вводятся внутривенно. Одновременно с медикаментозной терапией проводится ингаляция кислорода через маску или носовые катетеры, при нарастании явлений дыхательной недостаточно­сти переходят на ИВЛ.

II. Ведение беременности и родов.

1. Больных с пороками сердца в течение беременности необходимо помещать в стационар не менее 3 раз. Первую госпитализацию проводят в срок 8—12 нед в дородовое отделение специализированного родильного дома или в терапевтическое отделение многопрофильной больницы. Второй раз беременную госпитализируют в дородовое отделение в срок 28—32 нед, третья госпитализация осуществля­ется за 3 нед до родов.

В первую госпитализацию решается вопрос о сохранении или преры­вании беременности. С этой целью, привлекая все необходимые диагности­ческие методы, определяют степень риска неблагоприятного исхода бере­менности. Л. В. Ванина (1961) предложила различать 4 степени риска:

1. степень — беременность при пороке сердца без признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;

1. степень — беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, цианоз), при наличии минимальных признаков обострения ревматического процесса (IA степень по Нестерову);

3. степень — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, при наличии умеренных признаков активации ревматизма (НА), при появлении мерцательной аритмии или легочной гипертензии;

3. степень — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной недостаточности, при наличии максимальных признаков обострения ревматического процесса (IIIA), мерцательной аритмии и тромбоэмболическими появлениями легочной гипер­тензии. Продолжение беременности допустимо только при I и II степенях риска.

Вторая обязательная госпитализация осуществляется в период наиболь­ших гемодинамических нагрузок на сердце. В это время беременные нуж­даются в проведении кардиальной терапии и других лечебно-профилакти­ческих мероприятий.

Третья обязательная госпитализация необходима для подготовки бере­менной к родам, проведения кардиальной терапии и выработки плана ведения родов.

2. Кесарево сечение проводится в следующих случаях: 1) при активном ревма­тическом процессе; 2) при резко выраженном пороке сердца с выраженной недостаточностью левого желудочка и отсутствии эффекта от активной медикаментозной терапии; 3) при сочетании порока сердца с акушерской патологией, требующей хирургического родоразрешения.

3. Ведение родов через естественные родовые пути требует соблюдения следующих правил.

3.1. периодически использовать кардиальные средства и ингаляцию кислорода;

3.2. проводить адекватное обезболивание;

3.3. при необходимости осуществлять регуляцию родовой деятельности, не допуская затяжных, быстрых или стремительных родов;

3.4. производить раннее вскрытие плодного пузыря;

3.5. укорачивать период изгнания;

3.6 проводить профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Наложением акушерских щипцов укорачивают период изгнания у женщин с митральным стенозом, с недостаточностью кровообращения, с эндокардитом, с явлениями декомпенсации при предыдущих родах. В остальных случаях II период укорачивается в результате выполнения перинеотомии.

Родильницы с пороком сердца плохо переносят перестройку гемодина­мики после выключения маточно-плацентарного круга кровообращения, по­этому им сразу после окончания родов вводят кардиотонические средства, а при митральной и аортальной недостаточности кладут на живот тяжесть.

Принципы ведения послеродового периода те же, что и во время беременности. Кормление ребенка грудью противопоказано при активной форме ревматизма и при нарастании явлений декомпенсации.