4 курс / Акушерство и гинекология / Экзаменационная задача № 7
.docВ послеродовом периоде у роженицы спустя 10 минут после рождения плода началось кровотечение из половых путей и составило 250 мл. Признаков отделения плаценты нет. Пульс 76 ударов в минуту, АД 115/70 мм.рт.ст., жалоб нет, состояние удовлетворительное. Масса тела 62 кг.
Диагноз? План ведения (тактика)?
Решение
Диагноз: Роды, затруднение отделения плаценты, кровотечение, кровопотеря 0,4% от массы тела
План ведения
Учитывая, что кровопотеря больше физиологическое, необходимо перейти от выжидательной тактики к активной.
Учёт количество крови, теряемой роженицей (для этого под ее таз подкладывают специальное плоское эмалированное блюдо или прокипяченное судно). Однако количество крови, излившейся наружу, не всегда свидетельствует об истинной кровопотере. В последовом периоде возможна значительная кровопотеря без наружного кровотечения вследствие скопления крови между плацентой и стенкой матки.
Наблюдение за формой матки и высотой стояния ее дна позволяет судить об отслойке плаценты, а также предполагать возникновение позадиплацентарной гематомы.
В последовом периоде надо следить за состоянием мочевого пузыря и не допускать его переполнения, так как оно тормозит последовые схватки, нарушает процесс отслойки и изгнания последа.
Учитывая отсутствие признаков отделения плаценты:
1. Изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера). Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается (над отслоившейся плацентой) выше пупка иногда до реберной дуги); матка нередко отклоняется вправо.
2. Удлинение наружного отрезка пуповины. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 10—12 см (признак Альфельда).
Появление выпячивания над симфизом. Когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается и образует выпячивание над симфизом.
Позыв на потугу. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу (признак Микулича).
Удлинение пуповины при натуживании роженицы. Конец пуповины, выступающий из половой щели, удлиняется при натуживании. Если после потуг выступивший отрезок пуповины не втягивается, значит плацента отделилась, если же втягивается — не отделилась (признак Клейна).
Признак Кюстнера-Чукалова. Если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втягивается.
Однако об отделении плаценты обычно судят не по одному, а по совокупности описанных признаков. Наиболее надежными являются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера — Чукалова.
Необходимо перейти к ручной ревизии матки и ручному отдлению плаценты.
6. Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в целостности плаценты и оболочек. Плаценту раскладывают на гладком подносе или ладонях материнской поверхностью вверх и внимательно осматривают ее, одну дольку за другой. Необходимо очень тщательно осмотреть края плаценты: края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них ветвей. Затем плаценту переворачивают материнской стороной вниз, а плодовой — кверху. Края разрыва оболочек берут пальцами и расправляют их, стараясь восстановить яйцевую камеру, в которой находился плод вместе с водами. При этом обращают внимание на целость водной и ворсистой оболочек и выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты. Наличие таких сосудов указывает на то, что была добавочная долька плаценты, которая осталась в полости матки. При осмотре оболочек выясняют место их разрыва; это позволяет в известной степени судить о месте прикрепления плаценты к стенке матки. Чем ближе к краю плаценты находится место разрыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к стенке матки.
7. В случае, если плацента окажется не целой, оставшиеся в матке частицы плаценты удаляют рукой (реже тупой ложечкой — кюреткой) непосредственно после установления дефекта. Задержавшиеся части оболочек не требуют внутриматочного вмешательства: они некротизируются, распадаются и выходят вместе с выделениями из матки.
8. Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают. Все данные о плаценте и оболочках заносят в историю родов.
9. Измеряют общее количество крови, потерянное в последовом периоде и непосредственно после родов.
10. После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой и осматривают. Вначале осматривают наружные половые органы и промежность, затем раздвигают стерильными тампонами половые губы и осматривают вход во влагалище. Осмотр шейки матки с помощью зеркал производят у всех женщин. Особенно внимательно следует осматривать шейку матки у первородящих, так как разрывы у них возникают особенно часто, а также у родильниц, перенесших родоразрешающие акушерские операции (акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец и др.).
11. За родильницей наблюдают в родильной комнате не менее 2 ч (ранний послеродовой период). При этом обращают внимание на общее состояние женщины, определяют пульс, справляются о самочувствии, периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища.
12. Если жалоб нет, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и не учащен, матка плотная и кровянистые выделения умеренные, родильницу через 2 — 3 ч перевозят в послеродовое отделение.