Ведение родов при узком тазе.

Только во время родов решается вопрос о том, является ли данный анатомически узкий таз в функци­ональном отношении (т.е. клинически) узким или нормальным.

Функциональной оценке таза должна предшествовать анатомичес­кая оценка его с учетом величины плода, определенной общеприня­тыми методиками и с использованием специальных методов иссле­дования (ультразвуковое, рентгеноцефалопельвиметрия).

При анатомически узком тазе родоразрешение может быть через естественные родовые пути самостоятельным или с использованием акушерских щипцов, вакуум-экстрактора или путем кесарева сече­ния в плановом порядке или в родах.

Иногда приходится прибегать к медикаментозному родовозбуждению, которое следует проводить очень осторожно.

Предложено множество методов прогнозирования родов при уз­ком тазе (индексы, прогностические шкалы и др.), но большинство из них основано на данных рентгеноцефалопельвиметрии, которая возможна не во всех родовспомогательных учреждениях.

В последние годы для прогноза родов при узком тазе разрабатываются математические модели.

Информативным является предложенный нами показатель, характеризующий отношение массы тела плода к величине прямого размера широкой части полости малого таза у женщин с уменьшением прямого размера широкой части полости.

У женщин с функционально полно­ценным тазом он составил 281,4 (274,8—288), у рожениц с клинически узким тазом — 322,1 (288,3—355,8).

При величине прямого размера широкой части полости малого таза менее 11,5 см среднее значение по­казателя приближалось к его среднему значению при клинически уз­ком тазе и составило 303,7 (279,9—334,6).

При данной форме узкого таза наибольшая вероятность возникновения клинического несоот­ветствия головки плода и таза матери наблюдается при величине прямого размера широкой части полости малого таза менее 11,5 см я массе тела плода 3600 г.

По данным U.Borell, J.Ferastrom (1960), размер истинной конъюгаты равен в среднем 12 см, а поперечный размер плоскости входа в малый таз — 13,5 см.

Особое значение в прогнозе родов имеют раз­меры плоскости выхода из малого таза.

Исход родов будет благоприятным, если при переднем виде заты­лочного предлежания плода прямой размер плоскости входа в ма­лый таз будет на 0,5 см больше, чем бипариетальный размер головки (измеренный при помощи УЗИ), а если межостный размер на 0,5 см меньше, межбугорный размер должен быть на 1 см больше и сагит­тальный размер плоскости выхода из малого таза на 0,5 см больше средних размеров их в норме.

При заднем виде затылочного предле­жания межостный размер должен быть равен бипариетальному раз­меру головки (U.Borell, J.Fernstrom, 1967).

Нельзя составлять прогноз родов только на основании индекса ем­кости таза.

Следует учитывать размеры головки плода, а в родах — ха­рактер родовой деятельности, особенности вставления и конфигурабельность головки.

Анатомически узкий таз не всегда является показанием к плано­вому кесареву сечению, оно необходимо лишь при сужении таза III—IV степени (что встречается крайне редко), при экзостозах или костных опухолях малого таза, значительных деформациях таза в результате перенесенной травмы, препятствующих прохождению плода, при разрывах лобкового симфиза в предыдущих родах или других повреждениях таза, при наличии мочеполовых и кишечно-половых свищей и др.

В клинической практике чаще всего встречается сужение таза I или, реже, II степени.

При сужении таза I и II степени плановое ке­сарево сечение производят в случае сочетания узкого таза с перено­шенным или крупным плодом, тазовым предлежанием его, анома­лиями развития половых органов, неправильным положением пло­да, бесплодием, мертворождением в анамнезе и другой акушерской и экстрагенитальной патологией.

При сужении таза I степени обычно вначале роды ведут через ес­тественные родовые пути. Ведение родов включает функциональ­ную оценку таза, при возможности мониторное наблюдение, веде­ние партограммы, профилактику внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах, рассечение промежности.

Роды следует вести активно-выжидательно.

При появлении признаков клинического несо­ответствия или других осложнений (острая гипоксия плода и др.) по­казано родоразрешение путем кесарева сечения.

В наши дни неприемлема тактика ведения так называемых проб­ных родов (т.е. выжидательная тактика рождения ребенка — живого или мертвого), очень часто кесарево сечение производят по показа­ниям со стороны плода.

При ведении родов у женщин с установленной формой и степенью сужения таза необходимо учитывать особенности биомеханиз­ма родов.

Так, например, при поперечносуженном тазе характерным является асинклитическое вставление головки плода и т.д.

При ведении родов следует своевременно выявлять признаки кли­нически узкого таза.

Клинические наблюдения показывают, что данная патология нередко просматривается или выявляется поздно.

Часто клиническое несоответствие принимают за аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординацию).

Определенную роль в недооценке значения узкого таза играет тот факт, что многие акуше­ры-гинекологи все еще продолжают объединять в одну группу ана­томически и клинически узкий таз, несмотря на четкое разграниче­ние этих двух понятий.

К группе клинически узкого таза следует относить все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы, независимо от размеров последнего.

В отечественной литературе отсутствуют сведения о клиническом несоответствии при тазовом предлежании плода, хотя они имеют место.

В группу "роды при клинически узком тазе" следует включать не только роды, закончившиеся оперативным путем, но и самостоя­тельные роды, если их течение, особенности биомеханизма вставле­ния головки и другие признаки свидетельствуют о наличии несоот­ветствия размеров таза размерам плода.

Клинически узкий таз встречается в 0,5—1,7 % всех родов, часто­та его остается такой же, как в предыдущие годы, и это можно объяснить увеличением размеров плода.

Признаками клинически узкого таза являются: особенности механизма вставления головки, степень выраженности конфигурации, наличие признаков Вастена (Цангемейстера), симптомы прижатия мочевого пузыря, отсутствие поступательных движений головки, особенно при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности, симптомы угрожающего разрыва матки.

Достоверным и наиболее ранним признаком клинически узкого таза являются особенности вставления головки, что следует рассма­тривать как один из приспособительных механизмов для преодоления головкой препятствия со стороны таза роженицы.

Очень важны для диагностики диспропорции таза два клиничес­ких признака: недостаточное прогрессирование раскрытия шейки матки и замедленное продвижение головки плода.

При клиническом несоответствии шейка матки при полном открытии не смещается за головку плода, а часто отекает и пассивно свисает во влагалище, что создает ложное впечатление о неполном ее открытии.

Важным признаком клинического несоответствия таза роженицы и головки плода является признак Вастена, но следует помнить, что наличие его или отсутствие зависит от особенностей вставления го­ловки.

Так, при заднем асинклитизме признак Вастена обычно поло­жительный, тогда как при переднем — отрицательный.

При несоответствии таза роженицы и головки плода опасными признаками являются: длительное стояние головки в одной плоско­сти, отечность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочеиспускания и появление в моче примеси крови, растяжение ни­жнего сегмента матки, повышение температуры тела и учащение пульса.

При наличии перечисленных признаков следует немедленно закончить роды.

В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути следует произвести кесарево сече­ние, а при мертвом плоде и наличии признаков инфекции — плодоразрушающую операцию.

Р.И.Калганова (1965) предложила классификацию клинически уз­кого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом ро­женицы и головкой плода, выделив три степени его.

I степень несоответствия (относительное несоответствие).

1. Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющей­ся форме сужения таза

2. Хорошая конфигурация головки плода.

II степень несоответствия (незначительное несоответствие).

1. Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющей­ся форме сужения таза.

2. Резко выраженная конфигурация головки плода.

3. Длительное стояние головки в одной плоскости таза

4. Симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, при­месь крови в моче).

5. Наличие признака Вастена "вровень".

III степень несоответствия (абсолютное несоответствие).

1. Особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает биомеханизм вставления головки, не свойственный данной форме анатомически узкого таза.

2. Выраженная конфигурация головки, особенно переношенного плода.

3. Положительный признак Вастена.

4. Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря.

5. Преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг.

6. Отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности.

7. Симптомы угрожающего разрыва матки.

Заслуживает внимания предложение M.S.Haunah (1987) различать два вида клинического несоответствия — относительное и абсолютное, что более приемлемо в практической деятельности.

Особенности вставления головки и биомеханизм родов, свойственные имеющейся форме сужения таза при энергичной родовой деятельности, способствуют благоприятному исходу родов, а поэтому при степени и часто при II степени несоответствия таза роженицы и головки плода роды протекают через естественные родовые пути.

Длительное стояние головки в одной плоскости и большая продо­лжительность родов создают определенную угрозу здоровью женщины и способствуют высокой перинатальной смертности, а поэтому выжидательное ведение родов при II степени несоответствия таза роженицы и головки плода следует считать целесообразным.

При сочетании II степени несоответствия с анатомическим сужением таза, пожилым возрастом первородящей, отягощенным акушере» анамнезом, а также с другими осложнениями в родах показано абдоминальное родоразрешение.

При III степени несоответствия между тазом роженицы и голов кой плода роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны, а поэтому методом выбора при живом плоде является кесарево сечение.

Особое внимание следует обращать на характер родовой деятельности, так как даже при небольших степенях несоответствия, кроме особенностей вставления головки, ее конфигурабельности, необходима эффективная сократительная деятельность матки.

В то же время при клинически узком тазе часто наблюдаются аномалии родовой деятельности в виде первичной и вторичной слабости ее, дискоординированное сокращение и преждевременное появление потуг при высоко стоящей головке.

При слабости родовой деятельности, возникшей при клиническом несоответствии таза роженицы и головки плода, когда влагалищное родоразрешение сомнительно, введение утеротонических средств противопоказано из-за опасности разрыва матки и трав» реванш плода.

Так как функциональная оценка таза основана на выжидательной тактике, то возникает вопрос о допустимой длительности выжида­ния.

Установлено, что чрезвычайно длительное выжидание обычно является акушерской ошибкой.

В большинстве случаев несоответ­ствия таза роженицы и головки плода вопрос о степени несоответ­ствия и выборе метода родоразрешения может быть решен в первый период родов.

Если признаки несоответствия между тазом роженицы и головкой плода нарастают в процессе родов и свидетельствуют о наличии II или III степени диспропорции, то уже в период раскрытия шейки матки без проведения функциональной пробы во второй период следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Клиническое несоответствие обычно проявляется при вставлении головки в малый таз, и в этом случае показано родоразрешение аб­доминальным путем.

Значительные трудности в плане функцио­нальной оценки таза и родоразрешения имеют место при выражен­ном уменьшении размеров широкой и узкой частей полости малого таза и плоскости выхода из малого таза, так как признаки несоответ­ствия возникают на поздних этапах родов.

Если клинически узкий таз обусловлен неблагоприятным встав­лением головки (высокое прямое, лобное, лицевое в заднем виде), то у большинства рожениц следует решать вопрос о тактике в период раскрытия шейки матки без проведения функциональной оценки та­за во второй период родов.

Многие авторы считают, что время функциональной оценки таза в период изгнания плода должно быть ограничено 1 ч у повторноро­дящих и 2 ч у первородящих.

Время выжидания определяется как состоянием матери, так и состоянием плода.

При наличии клинического несоответствия таза II и особенно III степени мы проводим родоразрешение путем операции кесарева се­чения в интересах матери и плода в первый период родов без функциональной пробы во второй период родов ввиду высокой ее травматичности для матери и плода.

При ведении родов у женщин с узким тазом через естественные ро­довые пути в целях снижения травматизма матери и плода показано рассечение промежности (более целесообразна срединно-латеральная эпизиотомия), а также профилактика кровотечения в родах.

Под нашим наблюдением находилась 151 беременная с поперечносуженным тазом.

Более чем у половины повторнородящих преды­дущие роды закончились мертворождением или рождением детей с тяжелой родовой травмой.

У 4 женщин имел место тяжелый родо­вой травматизм (разрыв промежности III степени, расхождение лобкового симфиза).

Оперативное родоразрешение при данной беременности имело мес­то у 52 (33,7 %) женщин. У 13 (28,4 %) произведено кесарево сечение, у 9 (19,8 %) из них — в плановом порядке и у 4 (8,6 %) — в родах.

Операция наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода и экстракция плода за тазовый конец были использованы в 3 (5,3 %) слу­чаях.

Клинически узкий таз выявлен в 4 (7,4 %) случаях.

Родились 153 живых доношенных ребенка.

Состояние 126 (82,4 %) новорожденных было оценено по шкале Апгар в 10—8 баллов, 23 (15 %) — в 7—5 баллов и 4 (2,6 %) — в 4 балла.

У 3 детей в ранний неонатальный период отмечалось нарушение мозгового кровообра­щения I—II степени.

У 111 (65,3 %) из 170 женщин с уплощением крестца и уменьше­нием прямого размера широкой части полости таза роды произошли через естественные родовые пути, у 2 (2,9 %) из них наложены полостные или выходные акушерские щипцы, 69 (34,7 %) беременных родоразрешены операцией кесарева сечения: 48 (22,9 %) — в плановом порядке и 21 (11,7 %) — в родах.

Клинически узкий таз выявлен в 6,11 % случаев.

Родился 171 живой ребенок. В удовлетворительном состоянии родились 162 (94,7 %) ребенка, в состоянии различной степени асфик­сии — 9 (5,2 %) детей.

У 12 (8,2 %) новорожденных имели место симптомы нарушения мозгового кровообращения I—II степени.

Такие операции, как вакуум-экстракция, акушерские щипцы, не находят широкого применения при узком тазе в силу их травматичности как для матери, так и для плода.

Плодоразрушающие операции производят при внутриутробной гибели плода.

Раньше при узком тазе предлагали искусственное вызывание преждевременных родов, проведение профилактического поворота на ножку, высокие акушерские щипцы, симфизиотомию, но из-за высокой травматичности данных операций в настоящее время от них категорически отказываются.

Профилактика развития анатомически узкого таза сводится осуществлению комплекса мероприятий в детском и школьном возрасте, который включает рациональный режим питания, отдых, умеренную физическую нагрузку, занятия физкультурой, обеспечивающие гармоничное развитие женского организма и правильно формирование костного таза.

Необходимы ранняя диагностика и соответствующее лечение различных гормональных нарушений, которые оказывают влияние на формирование костного таза.

В период беременности необходимы своевременное распознавание анатомически узкого таза, рациональное ведение беременности, своевременная госпитализация в целях обследования и выбора рационального метода родоразрешения.