Раздел 7. Оперативные вмешательства на придатках матки

Оперативные вмешательства на маточных трубах при трубной форме женского бесплодия

Перенесенные воспалительные заболевания придатков матки часто сопровождаются нарушением проходимости маточных труб. Оперативное лечение возникшей патологии возможно лишь в том случае, если консервативное лечение оказалось неэффективным, а женщина желает иметь ребенка. Одна-ко восстановление проходимости маточных труб не гарантирует восстановление фертильности, т.к. при длительном существовании воспалительного процесса с образованием «мешотчатых структур» в трубах, часто сопровождается поражением и нервно-мышечного аппарата органа.

Оперативному вмешательству должно предшествовать тщательное обследование супружеской пары на инфекции, передающиеся половым путем, спермограмму, тесты функциоиальнои диагностики для исключения эндокринного фактора бесплодия, гистеросальпин-гографию, лапароскопию с хро-могидротубацией и т.д. Опера-тивное вмешательство лучше выполнять в середине менструального цикла. Тип операций может быть различным: 1) сальпинголизис, 2) сальпинго-стомия, 3) резекция облитерированного участка маточной трубы с последующим наложе-нием анастомоза конец в конец или трансплантация проходимого отдела трубы в матку.

а) Сальпинголизис чаще всего выполняется как дополнительное оперативное вмешательство при обширном спаечном процессе в малом тазе.

В настоящее время это вмешательство стало выполняться чаще, т.к. пластинчатые спайки, плотно окутывающие маточные трубы, являются основной причиной инфертильности. После иссечения спаек необходимо тщательно осмотреть ампуляр-ный отдел труб. При наличии спаек между фимбриями они бережно разделяются тонким кровоостанавливающим зажимом или маленьким тупфером, смоченным в вазелиновом масле. Проходимость маточных труб со стороны брюшной полости проверяется ретроградным введением физиологического раствора натрия хлорида, окрашенного метиленовой синькой (перед этим во влагалище необходимо ввести марлевую салфетку). Для выполнения этой манипуляции используется спе-

Рис. 49. Другие варианты салъпингостомии а — сальпингостомия с образованием «манжетки»; б — саль-пингостомия путем продольного разреза в ампулярном отделе трубы

циальный конический обтуратор, который вводится в ампуляр-ный отдел маточной трубы. Операция сальпинголизиса многими хирургами-гинекологами выполняется из лапароскопического доступа. По завершении операции в брюшную полость вводится 400 мл полиглюкина с добавлением 100 мг гидрокортизона, (искусственный асцит), что является профилактикой образования спаек. На следующий день раствор отсасывается через дренажную трубку.

б) Сальпингостомия выполняется при облитерации фимб-риального отдела маточных труб.

Она может быть выполнена в двух вариантах. В первом из них вскрывается заращенный абдоминальный конец трубы, после чего в просвет маточной трубы на глубину 1-1,5 см вводятся бранши анатомического пинцета, захватывается слизистая оболочка и плавным потягиванием выворачивается в форме «манжетки» (рис. 48). После этого слизистая маточной трубы фиксируется к ее серозному покрову тонкими викриловыми швами (метричность 5-0, 7-0).

Во втором варианте — на внутренней боковой стенке маточной трубы в ее ампулярном отделе ножницами делается небольшое отверстие овальной формы. Слизистая маточной трубы подшивается тонким викрилом к брюшинному покрову и приближается к яичнику.

Перед окончанием операции обязательно следует проверить проходимость маточных труб методом ретроградной хро-могидротубации. При этих операциях важным является бескровное разделение спаечных сращений и тщательный гемостаз в ходе операции.

Мы считаем нецелесообразным выполнение этих операций при длительно существующих сактосальпинксах, т.к. такие воспалительные процессы поражают не только слизистую оболочку труб, но и её нервно-мышечный аппарат, что нарушает транспортную функцию органа.

Операция наложения анастомоза конец в конец

Эта операция выполняется в случае окклюзии маточной трубы в её истмическом отделе. Граница возможного анастомоза определяется по данным гистеросальпингографии и ретроградной хромогидротубации в ходе оперативного вмешательства.

Операция выполняется в следующей последовательности:

1. через мезосальпинкс в 1 см от места окклюзии проводятся лигатуры-держалки;

2. маточная труба пересекается сначала выше места облитерации на 0,5 см;

3. через ампулярный отдел трубы проводится полиэтиленовый протектор до места облитерации и после этого маточная труба пересекается повторно. Протектор бережно проводится через центральный отрезок маточной трубы в полость матки. Глубина погружения протектора определяется легкостью его продвижения. По мере ощущения сопротивления дальнейшее продвижение протектора следует прекратить. Концы маточной трубы сшиваются между собой узловыми швами из тонкого вик-рила, а линия швов может быть обработана биологическим клеем МК-7.

Периферический конец протектора необходимо срезать на расстоянии 1 см от фимбриального конца маточной трубы. Для этого конец трубы смещается пальцами в направлении матки, после чего протектор пересекается. Некоторые хирурги рекомендуют выводить периферический конец протектора через прокол на переднюю брюшную стенку; что, с нашей точки зрения, является нецелесообразным. Через 2-3 дня проводится осмотр шейки матки с помощью зеркал. В большинстве наблюдений к этому времени конец полиэтиленового протектора через цервикальный канал спускается во влагалище, что дает возможность фиксировать его к шейке матки капроновым швом. В зависимости от течения послеоперационного периода протектор извлекается через 4-6 недель. Лекарственная терапия при этом проводится по клиническим показаниям.

Операция трансплантации маточной трубы в матку

Эту операцию приходится выполнять при облитерации интерстициального отдела маточных труб или близком к матке истмическом отделе.

Техника операции состоит в следующем; брюшная полость вскрывается разрезом по Пфанненштилю, проводится тщательная ревизия тазовых органов, и разделяются возможные спаечные сращения. После этого матка прошивается в области дна кетгутовой лигатурой-держалкой и максимально приподнима-ется вверх. Лигатура-держалка передается ассистенту; а хирург с помощью обтуратора поочередно в просвет маточных труб вводит изотонический раствор натрия хлорида, что позволяет определить границу непроходимого участка.

На границе непроходимого участка маточные трубы пересекаются, а мезосальпинкс лигируется тонким викрилом. Центральный конец маточной трубы берется зажимом Пеана и слегка оттягивается в сторону от матки. Тонким копьевидным скальпелем непроходимые концы маточных труб иссекаются до полости матки. В случае кровотечения из восходящей ветви маточной артерии, последняя обшивается и лигируется. В периферический отдел маточной трубы следует ввести полиэтиленовый протектор и на нем рассечь медиальный конец трубы в горизонтальной плоскости на протяжении 1 см. В этих целях лучше использовать скальпель для глазных операций. Образовавшиеся лоскуты трубы прошиваются викрилом со стороны слизистой «П» — образным швом, после чего иглы вкалываются из глубины канала в стенке матки и выводятся на её серозную оболочку в 1 см друг от друга. Аналогичным образом прошивается и нижний лоскут трубы. При завязывании лигатур концы маточных труб погружаются в просвет каналов в теле матки. Дополнительно накладывается 4-5 серо-серозных викриловых швов у места вхождения маточных труб.

Проведенный ранее полиэтиленовый протектор бережно продвигается в полость матки, так как это было описано в предыдущей операции. Пластические операции на маточных трубах дают возможность восстановить их проходимость у 72-76% больных, в то время как восстановление фертильности не превышает 20-24%.