3. Специальные методы исследования.

Гинекологическое исследование проводится после опорожне­ния мочевого пузыря при отсутствии переполнения кишечника и горизонтальном положении на специальном гинекологическом кресле. Для осмотра используются стерильные влагалищные зеркала (либо одноразовые), подъемники, пинцеты, инструменты для взя­тия мазков и пр.

Исследование женщины с гинекологической патологией произво­дится в стерильных резиновых перчатках, которые потом уничтожают­ся после предварительной обработки в дезинфицирующем растворе.

Исследование начинается с осмотра наружных половых органов. Оцениваются форма лобка, характер его оволосения (женский, муж­ской или смешанный тип), состояние подкожно-жирового слоя. При этом осматривают внутренние поверхности бедер с целью выяв­ления гиперемии, пигментации, кондилом, варикозно расширенных вен и др. Затем осматривают малые и большие половые губы (величи­на, наличие отека, язв, опухолей, степень смыкания половой щели), а также промежность (высокая, низкая, наличие старых разрывов, рубцов, свищей), определяют степень опущения стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). Необходимо осмотреть об­ласть заднего прохода для выявления геморроидальных узлов, тре­щин, кондилом, язв, выпадения слизистой прямой кишки и др.

Для осмотра преддверия влагалища разводят половые губы боль­шим и указательным пальцами левой руки. При этом обращают вни­мание на цвет, состояние слизистой оболочки (пигментация, изъязв­ления), характер влагалищного отделяемого. Проводят осмотр клитора (форма, величина, аномалии развития), наружного отверстия моче­испускательного канала (состояние слизистой оболочки, наличие полипов, характер выделений из уретры), парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища (наличие воспаления, гнойной пробки), девственной плевы или ее остатков.

После этого приступают к внутреннему исследованию при помощи зеркал. Данное исследование имеет очень важное значение для выявления патологии со стороны влагалища и шейки матки и является обяза­тельным для каждой гинекологической больной. Следует подчерк­нуть, что исследование при помощи зеркал производится перед влагалищным и бимануальным исследованием, так как предварительное пальцевое исследование может изменить характер влага­лищных выделений или травмировать слизистую оболочку шейки матки и влагалища, что приведет к неправильной интерпретации диагностических данных при применении эндоскопических мето­дов исследования (кольпоскопия, цервикоскопия, микрокольпоскопия и др.).

При осмотре при помощи зеркал обращают внимание на следующее:

• состояние стенок влагалища (характер складчатости и цвет слизистой оболочки, наличие изъязвлений, разрастаний, опухоли и др.);

• состояние сводов влагалища и шейки матки (величина, фор­ма – цилиндрическая, коническая; форма наружного отвер­стия цервикального канала);

• наличие патологических состояний (разрывы, выворот сли­зистой, эрозия, эндометриоз и др.);

• характер влагалищных выделений.

Влагалищное исследование производится при помощи указа­тельного и среднего пальцев одной (правой) руки, введенных во влагалище. Большие половые губы разводят большим и указатель­ным пальцами левой руки, после чего указательный и средний паль­цы правой руки осторожно вводят во влагалище. При этом большой палец направляют к симфизу, безымянный палец и мизинец при­жимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирает­ся в промежность.

При влагалищном (одноручном) исследовании определяют:

• состояние мышц тазового дна;

• состояние больших вестибулярных желез (воспаление, киста и пр.);

• состояние уретры (уплотнение, болезненность), а при наличии воспаления в ней получают выделения путем выдавливания;

• состояние влагалища: объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических изменений (пороки развития — ПР, рубцы, стеноз, инфильтраты и пр.). Определяют особеннос­ти сводов влагалища: глубину, болезненность. При наличии свободной жидкости в малом тазу задний свод может нави­сать (выпячиваться), при воспалительных процессах в при­датках матки, тазовой брюшине и клетчатке влагалища сво­ды могут быть укорочены, ригидны, болезненны и т.д.;

• состояние влагалищной части шейки матки: величина (ги­пертрофия, гипоплазия), форма (коническая, цилиндрическая, рубцово-деформированная и т.д.), поверхность (глад­кая, бугристая), консистенция (обычная, размягченная при беременности, плотная при раковом процессе и пр.), положение по проводной оси малого таза (отклонена кзади, кпереди, вправо или влево, опущена – наружный зев располагается ниже спинальной плоскости или приподнята – наружный зев выше спинальной плоскости), состояние наружного зева (закрыт или открыт, округлой или щелевидной формы), подвижность (чрезмерно подвижная при опущении и выпа­дении матки, неподвижная или ограниченно подвижная при воспалении, запущенном раке и т.д.), болезненность при смещении.

Двуручное влагалищное исследование производится для определе­ния состояния влагалища и тазового дна, шейки матки, положения матки, ее величины, консистенции, болезненности, подвижности; состояния придатков матки с обеих сторон и состояния сводов вла­галища.

Двуручное влагалищное исследование является продолжением нлагалищного исследования и относится к основному методу рас­познавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки.

Оба пальца руки вводят в пере­дний свод, шейку несколько отодвигают кзади. Ладонной поверхно­стью (не кончиками) пальцев наружной руки через брюшную стенку пальпируют направленное при этом кпереди тело матки пальцами обеих рук. Если тело матки отклонено кзади, то пальцы наружной руки погружаются глубоко в направлении крестца, а пальцы внутренней руки располагаются в заднем своде.

Двуручное влагалищное исследование позволяет определить:

Положение матки. В норме матка находится в малом тазу между плоскостью широкой части малого таза и плоскостью узкой части малого таза, тело отклонено кпереди и кверху, влагалищная часть обращена вниз и кзади, угол между телом и шейкой матки открыт кпереди – матка находится в положении anteversio-anteflexio по проводной оси таза в центре малого таза.

Величину матки. В норме длина матки у нерожавших женщин 7-8см, у рожавших - 8-9,5см.

Форму матки. Матка взрослой женщины грушевидная, упло­щенная в переднезаднем направлении, с гладкой поверхностью. Шаровидная форма часто наблюдается при беременности, аденомиозе (внутреннем эндометриозе), а неправильная — при наличии миомы, пороков развития и т.д.

Консистенцию матки. Обычная – мышечная плотность, размягченная – при беременности, пиометре и т.д.

Подвижность матки. Нормальная – смещается при движении вверх, к лону, крестцу, влево, вправо. При наличии спаечного про­цесса подвижность матки ограничена либо отсутствует. Чрезмерная подвижность наблюдается в результате расслабле­ния связочного аппарата при опущении и выпадении матки.

Болезненность матки. В нормальном состоянии матка безболез­ненная. Болезненность характерна для воспалительных процессов, нарушения питания в миоматозном узле и т.д.

После обследования матки приступаю к обследованию ее придатков. Здоровая маточная трупа очень тонкая и мягкая и обычно не пальпируется. Здоровые яичники определяются сбоку от матки, ближе к стенке малого таза в виде небольших продолговатых образований. Параметрий и широкая связка у здоровых женщин не определяются. При исследовании придатков можно выявить нали­чие объемных образований (опухоли яичника), инфильтратов, спа­ечного процесса.

Крестцово-маточные связки определяются при отодвигании шейки матки к лону, особенно при их изменении. Лучше эти связ­ки определяются при прямокишечном исследовании.

Надо всегда помнить, что в полости малого таза могут обнару­живаться патологические процессы, исходящие не только из половых органов (дистопированная почка, опухоль мочевого пузыря, ки­шечника, сальника).

Ректальное – прямокишечное исследование позволяет обследовать заднюю поверхность матки, опухоли и инфильтраты, расположен­ные в области придатков, позадиматочном пространстве, состояние крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки. Особенно необходимо это исследование у девушек, при аплазии или резком стенозе влагалища.

При наличии патологических процессов в стенке влагалища, кишки и окружающей клетчатки (при опухолях шейки матки, мат­ки, яичника и пр.) производится ректовагинальное - прямокишеч­но-влагалищное исследование.