Содержание

1. Введение 2

2. Общий осмотр 2

3. Специальные методы исследования 5

4. Дополнительные методы исследования 7

   1. Лабораторные методы 7

   2. Инструментальные методы 9

   3. Эндоскопические методы 11

1. Введение

Целью объективного исследования пациенток с гинекологически­ми заболеваниями является распознавание заболеваний половой системы и выяснение состояния других органов и систем. Поэтому необходимо производить исследование всего организма женщины, что весьма важно для выявления сопутствующих заболеваний и на­рушений функций важнейших органов, которые могут быть связа­ны с заболеваниями половых органов.

Обычно используются следующие методы:

1. Общепринятые в медицинской практике: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и др.;

2. Специальные методы исследования: исследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное и бимануальное ис­следование, зондирование, раздельное диагностическое выс­кабливание и др.;

3. Лабораторные методы исследования.

2. Общий осмотр.

При общем объективном исследовании производится оценка типа конституции, состояния кожных покровов, общего оволосения, ис­следование по органам и системам живота, характеристика молоч­ных желез.

Наряду с нормальным телосложением имеются следующие типы телосложения женщин: 1) инфантильный (гипопластический); 2) гиперстенический (пикнический); 3) интерсексуальный; 4) астенический

Инфантильный тип характеризуется небольшим (или средним, реже высоким) ростом, общеравномерно суженным тазом, недоразвитием молочных желез, наружных и внутренних половых органов, поздним началом менархе, а менструации носят нерегулярный и бо­лезненный характер.

Гиперстенический тип отличается невысоким (средним) ростом, с хорошо развитым подкожным жировым слоем, незначительной длиной ног по сравнению с длиной туловища, маловыраженным кифозом спины, высокорасположенным лордозом и относительно узким плечевым поясом. У большинства женщин специфические функции не нарушены.

Интерсексуальный тип характеризуется недостаточно полной дифференцировкой половых признаков, что отражается на внеш­нем облике женщины и функциях половых органов. У этих женщин выявляются физические и психические признаки, присущие мужс­кому организму: они имеют довольно высокий рост, массивный ске­лет, широкий плечевой пояс, таз, приближающийся по форме к муж­скому, несмыкающиеся голени. Оволосение на половых органах из­быточно и развито по мужскому типу. Отмечается много волос на ногах и вокруг заднего прохода. У этих женщин нередко выявляют­ся гипоплазия половых органов, нарушение менструальной функ­ции, половая индифферентность и бесплодие.

Астеническому типу свойственно преобладание продольных размеров, понижение тонуса всей мышечной и соединительно­тканной систем. У таких женщин нередко отмечаются чрезмерная подвижность матки и перегибы ее кзади, боли в крестце, тяжесть внизу живота, болезненные менструации, запоры, снижение тру­доспособности. После родов в связи со слабостью связочного ап­парата и мышц тазового дна легко возникает опущение стенок вла­галища и матки.

Большое значение для диагностики эндокринных расстройств име­ет знание ростовесовых показателей, так как, например, при дефи­ците или избытке массы тела могут наблюдаться нарушения МЦ. Оценка типа телосложения производится с помощью антропометри­ческих кривых (морфограмм) по Decourt и Doumic, которые предло­жили определять пять размеров с использованием сантиметровой ленты, ростомера и тазомера. Оценка типа телосложения с помощью морфограмм позволяет, прежде всего, установить возможность ретроспективной оценки особенностей соотношений уровней гормональных влияний в период полового созревания, определяющих размеры отдельных частей тела при формировании костного скелета.

Индекс массы тела (ИМТ):

• ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26;

• ИМТ выше 30 – средняя степень риска развития метаболических нарушений;

• ИМТ выше 40 – высокоразвитая степень риска метаболических нарушений;

По степени развития и распределения жировой клетчатки можно судить о функции эндокринных желез. При патологии гипоталамической области наблюдается отложение жировой клетчатки в виде фартука. Синдром Кушинга характеризуется отложением жира на лице, туловище, спине и животе. Для климактерического типа ожи­рения, которое обусловлено резким снижением функциональной ак­тивности яичников, характерно отложение жира на плечах, в области VII шейного, I и II грудных позвонков, на груди, животе и бедрах.

Оценка степени выраженности и особенности распределения воло­сяного покрова позволяют судить о гормональной активности яич­ников, надпочечников и о чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов. Для оценки волосяного покрова Ferriman и Galway предложили спе­циальную методику оценки степени волосяного покрова на различ­ных участках тела, согласно которой, в зависимости от выраженно­сти оволосения, данный показатель оценивается в баллах.

Итоговой оценкой выраженности развития волосяного покро­ва является гирсутное число, представляющее собой сумму показа­телей по областям тела (таблица №1)

Таблица №1

Зона	Баллы	Описание
Верхняя губа	1	Отдельные волосы на наружном крае
	2	Небольшие усики на наружном крае
	3	Усы, распространяющиеся на половину расстояния до средней линии верхней губы
	4	Усы, достигающие средней линии
Подбородок	1	Отдельные волосы
	2	Отдельные волосы и небольшие скопления
	3,4	Сплошное покрытие волосами, редкое или густое
Грудь	1	Волосы вокруг сосков
	2	Волосы вокруг сосков и на грудине
	3	Слияние этих зон с покрытием до ¾ поверхности
	4	Сплошное покрытие
Спина	1	Разрозненные волосы
	2	Много разрозненных волос
	3,4	Сплошное покрытие волосами
Поясница	1	Пучок волос на крестце
	2	Пучок волос на крестце, расширяющийся в стороны
	3	Волосы покрывают ¾ поверхности
	4	Сплошное покрытие волосами
Верхняя часть живота	1	Отдельные волосы вдоль средней линии
	2	Много волос по средней линии
	3,4	Покрытие волосами половины или всей поверхности
Нижняя часть живота	1	Отдельные волосы вдоль средней линии
	2	Полоса волос вдоль средней линии
	3	Широкая лента волос вдоль средней линии
	4	Рост волос в виде римской цифры V
Плечо	1	Редкие волосы
	2	Более обширное, но не полное покрытие
	3,4	Сплошное покрытие волосами, редкое или густое
Бедро	1,2,3,4	Смотри плечо
Предплечье	1,2,3,4	Сплошное покрытие волосами дорсальной поверхности
Голень	1,2,3,4	Смотри плечо

Для оценки полового развития необходимо учитывать степень раз­вития молочных желез, оволосения на лобке и подмышечных впа­динах и характеристику менструальной функции.

Степень развития молочных желез:

• Ма0 – молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментированный.

• Ma1 – набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена.

• Ма2 – молочная железа конической формы, околососковый кружок не пигментирован, сосок не возвышается.

• Ма3 – юношеская грудь округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается.

• Ма4 – зрелая грудь округлой формы.

Стадии оволосения:

• РОАх0 – волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсут­ствуют.

• PlAx1 – единичные прямые волосы.

• Р2Ах2 – волосы более густые и длинные, располагаются на центральной части названных областей.

• РЗАх3 – волосы на всем треугольнике лобка и половых губах густые, вьющиеся; подмышечная впадина вся покрыта вью­щимися волосами.

Выраженность менструальной функции:

• Ме0 – отсутствие менструаций.

• Me1 – менархе в период обследования.

• Ме2 – нерегулярные менструации.

• Ме3 – регулярные менструации.

.

После визуальной оценки данных признаков производится рас­чет половой формулы.

Для подсчета половой формулы необходимо каждый признак умно­жить на свой коэффициент для измерения в баллах, а затем все сло­жить, где Р— 0,3; Ах—0,4; Me— 2,1; Ma— 1,2.

При осмотре живота необходимо обратить внимание на его разме­ры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыха­ния. Изменение живота и его формы наблюдается при больших опу­холях (миома, кистома), асците, выпотном перитоните. При нали­чии кистомы яичника живот прирбретает куполообразную форму, а при асците — уплощенную форму («лягушачий» живот).

При пальпации определяют тонус мышц брюшной стенки, нали­чие мышечной защиты, диастаза прямых мышц живота, болезнен­ность. Ощупывание живота позволяет определить величину, форму, консистенцию, границы, подвижность и болезненность опухолей, а также инфильтратов. Мышечная защита выявляется при остром вос­палении придатков матки и тазовой брюшины (пельвиоперитоните).

При перкуссии уточняют границы опухолей, инфильтратов, оп­ределяют наличие свободной жидкости в брюшной полости. Пер­куссия живота может быть применена для дифференциальной ди­агностики параметрита и пельвиоперитонита. При параметрите гра­ницы инфильтрата, определяемого при перкуссии и пальпации, совпадают, а при пельвиоперитоните перкуторная граница инфиль­трата кажется меньше вследствие склеивания над его поверхностью петель кишечника.

Аускультация живота позволяет определить наличие перис­тальтики кишечника и ее характер. Ослабление кишечных шумов может наблюдаться после сложных гинекологических операций, гак как при этом снижается моторика кишечника. Бурная перис­тальтика отмечается при кишечной непроходимости. Отсутствие перистальтики обычно свидетельствует о парезе кишечника, на­блюдающемся при перитоните. Аускультация позволяет провести дифференциальный диагноз между большими опухолями внутрен­них половых органов и беременностью.

Исследование молочных желез имеет большое значение, так как значительная часть гинекологических заболеваний сопровождается патологией молочных желез.

Необходимо обратить внимание на степень развития молочных же­лез, форму соска. Так, для инфантилизма характерно недоразвитие молочных желез. При пальпации следует обратить внимание на их консистенцию, наличие уплотнений, болезненность, наличие вы­делений из соска. Обнаружение плотных образований требует проведения дополнительных методов обследования (УЗИ, маммогра­фия и др.) для исключения злокачественного новообразования. К таким методам относятся: осмотр наружных половых органов; исследование шейки матки при помощи зеркал; влагалищное, бима­нуальное исследование.