Преждевременные роды.

Преждевременными родами принято считать роды, произошед­шие при сроке беременности 22-36 недель включительно и закон­чившиеся рождением недоношенного ребенка.

В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания дети родившихся при разных сроках гестации целесообразно выде­ление следующих гестационных интервалов:

* Преждевременные роды при сроке гестации 22-27 недель (масса плода от 500 до 1000 гр.). Легкие плода незрелы и добиться ускорения их созревания назначением медикамен­тозных средств за короткий период времени не удается. Ис­ход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный. Чрезвычайно высока смертность и заболеваемость.

• Преждевременные роды в 28-34 недели (масса плода 1000- 1800гр.). В случае преждевременного излитая околоплод­ ных вод возможна выжидательная тактика и пролонгиро­ вание беременности. Назначением глюкокортикоидов уда­ ется добиться ускоренного созревания сурфактанта через 2-3 суток. Исход родов для плода более благоприятен, чем в пре­ дыдущей группе.

• Преждевременные роды 34-36 недель (масса плода 1900- 2500гр.). У большинства женщин этой группы возможна выжидательная тактика. Легкие плода почти зрелы, про­ лонгирование беременности не столь существенно изменя­ ет показатели перинатальной смертности.

По клиническому течению принято различать угрожающие, на­чинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. Угрожающие преждевременные роды характеризуются болью в пояснице и ниж­ней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что мо­жет быть подтверждено данными гистерографии. При влагалищ­ном исследовании обнаруживается, что шейка матки сформирова­на, наружный зев закрыт, либо пропускает кончик пальца у повторнородящих.

При угрожающих преждевременных родах придерживаются кон-

сервативной выжидательной тактики, которая показана при целом плодном пузыре, сроке беременности до 36 недель, хорошем состо­янии матери и плода, раскрытии шейки не более чем на 2-4 см., отсутствии признаков инфекции, отсутствии тяжелой акушерской илиэкстрагенитальной патологии. При консервативно-выжидатель­ной тактике ведение беременной направлено на:

1. Понижение возбудимости и подавление сократитель­ ной деятельности матки.

2. Повышение жизнедеятельности плода и «созревание» его сурфактантной системы.

3. Лечение патологических состояний, явившихся причиной преждевременных родов.

Для понижения возбудимости матки и подавления сократитель­ной деятельности предлагается следующее комплексное лечение:

1. Постельный режим.

2. Психотерапия, седативные средства: настойка пустырника.

настойка валерианы, триоксазин по 0,3 - 2 раза в день, назепам (тазепам) по 0,01 - 2 раза в день, сибазон (седук­сен) 0,015-2 раза в день.

3. Спазмолитическая терапия: но-шпа 2,0 мл в/мышечно 2-3

раза в сутки, папаверина гидрохлорид 2% - 2,0 в/мышеч­но 2-3 раза в сутки. После хирургической коррекции ис-тмико-цервикальной недостаточности целесообразно на­значать более сильные препараты, оказывающие спазмо­литическое действие(баралгин).

3. Средства, снижающие активность матки: в/веннокапель-но вводят раствор сульфата магния 25% - 10,0-15,0 на фи­зиологическом растворе или глюкозе 300-400мл в течение 1 часа 5-7 дней. Токолитическая терапия сульфатом маг­ния не оказывает отрицательного влияния на плод, сни­жает у матери артериальное давление, усиливает диурез; отмечается благоприятный седативный эффект. Наибольшее применение в современных условиях полу­чили ргадреномиметики или токолитики (гинипрал, партуси-стен, ритодрин и др.)-группа веществ, специфически действу ющих па В-рецепторы и вызывающих релаксацию матки. Препараты этого ряда являются производными эпинефрина-нейрогормона, освобождающегося при стимуляции симпати­ческих нервных окончаний.

Механизм действия В -адреномиметиков связан с их гиперпо-ляризующим воздействием на мембрану гладких мышечных воло­кон и клеток и внутриклеточным воздействием нааденилатциклазу При назначении лечения Q-адреномиметиками необходимо учиты­вать главные побочные воздействия, которые могут возникнуть в этих случаях. Из побочных эффектов особого внимания заслужива­ют следующие:

1. Тахикардия.

2. Измерение артериального давления.

3. Возможные изменения в миокарде.

4. Снижения уровня калия в сыворотке.

5. Возможность задержки воды в организме.

6. Усиленный глюконеогенез.

Указанные изменения обусловлены выраженным хромотропным, дромотропным и инотропным воздействием на сердечную мышцу, а также воздействием на ренин-ангиотензиновую систему. В этой связи показания для применения р-адреномиметиков должны опре­деляться достаточно строго. Их применение следует считать оправ­данным, если другими средствами достичь торможения преждевре­менного развития родовой деятельности не представляется возмож­ным.

Противопоказания для применения р-адреномиметиков подраз­деляются на абсолютные и относительные. /. Абсолютные:

1. Лихорадка.

2. Инфекционные заболевания матери и плода. [

3. Внутриматочная инфекция. 1

4. Гипокалиемия. |

5. Сердечно-сосудистые заболевания: миокардит, миокардиопатии, нарушения проводимости и рит­ ма сердца.

6. Тиреотоксикоз.

7. Глаукома.

8. Кровотечения при беременности.

9. Преждевременная отслойка плаценты. //. Относительные:

1. Сахарный диабет.

2. Преждевременное излитие вод при недоношенной беременности.

3. Раскрытие маточного зева 4 и более см к началу токолиза.

4. Срок беременности менее 14 недель.

При наличии выраженных клинических симптомов, угрожающих преждевременных родов терапию следует начинать с внутривен­ного введения препарата в условиях стационара. С этой целью 2 мл (10 мкг) гинипрала, 0,5 мг партусистена или 0,5 мг бриканила разводят в 300-400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/венно капельно, начиная с 5-8 капель в минуту, посте­пенно увеличивая дозу до 10-12 кап (м.кг) до прекращения сокра­тительной активности матки в течение 4-12 часов. В случае поло­жительного эффекта за 15-20 минут до окончания введения пре­парата следует начать оральное применение партусистена, бриканила в дозе 5 мг 4-6 раз в сутки или по 2,5 мг через 2-3 часа. Через 2-3 дня в случае снятия сократительной деятельности матки дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8-10 дней. Лече­ние токолитиками можно проводить длительное время (до 2-х ме­сяцев) до исчезновения клинических признаков прерывания бере­менности. При лечении Р-адреномиметиками необходим контроль за частотой сердечных сокращений, АД, уровнем сахара в крови. Для ликвидации побочных действий р-миметиков их сочетают с приемом финоптина по 0,04 (1 табл) 3-4 раза в день, изоптина 120 мг/сут. Этот препарат, являясь антагонистом кальция, не только снижает побочные действия р-адреномиметиками, но и сам сни­мает сократительную активность матки, усиливая их действие.

В случае, если угрожающие преждевременные роды прояв­ляются повышением тонуса матки, с успехом может быть ис пользован индометацин - ингибитор синтеза простагландинов. Индометацин назначается в дозе 200 мг в сутки в таблетках или свечах: в 1 -е сутки по 50 мг 4 раза в таблетках (в свечах по 100 мг х 3 раза) 2-е - 3 сутки по 50 мг через 8 часов, 4-6 сутки по 50 мг через 12 часов, 7-8 сутки по 50 мг 1 раз в сутки на ночь. Общая доза не должна превышать 1000 мг. Длительность курса лечения 5-9 дней. Торможение сократительной деятельности матки начинается через 2-3 часа после приема препарата и вы­ражается в снижении тонуса. Полная нормализация состояния матки наступает через 3-4 дня от начала терапии.

Отрицательного влияния на состояние плода в указанных дозах препарат не оказывает.

Для лечения угрожающих преждевременных родов широ­ко используют немедикаментозные и физиотерапевтические ме­тоды лечения - электрорелаксацию матки и иглорефлексотера-пию.

5. При угрозе преждевременных родов неотъемлемую часть те­рапии составляет профилактика респираторного дистресс-синдро­ма (РДС) путем назначения препаратов, способствующих созрева­нию сурфактантной системы. Сурфактант-гетерогенная смесь ли-пидов и белков, синтезируемая в больших альвеолах, покрывает альвеолы, способствует их открытию и препятствует их коллапсу при вдохе. Беременным на курс лечения назначают 8-12 мг дексаме­тазона (по 4 мг 2 раза в день в/мышечно 2-3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в первый день, по 2 мг 3 раза во второй день, по 2 мг 2 раза в третий день). Назначение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода имеет смысл тогда, когда терапия, направ­ленная на сохранение беременности, не дает стабильного эффекта, к через 2-3 суток наступают преждевременные роды. Противопока-за нием для глюкокортикоидной терапии являются: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообра­щения III ст., эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тя­желые формы диабета, остеопороз, тяжелая форма нефропатии. Кроме дексаметазона, могут быть применены другие средства для профилактики респираторного дистресс-синдрома (преднизолон в дозе 60 мг в сутки в течение 2-х дней, дексазон в дозе 4 мг в 1,0 мл в/ мышечно 2 раза в день в течение 2 дней.).

Стимулятором образования альвеолярного и бронхиального сур-фактанта является также лазолван (амброксол). Лазолван оказыва­ет муколитическое действие за счет разрыва дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяриза­ции му ко полисахаридов и уменьшению вязкости слизи. Назначают сироп - по 10 мл 3 раза в течение 7-10 дней; таблетки по 30 мг 2-3 раза в день в течение 7-10 дней, парэнтерально по 15-30 мг до 3-х раз в день в течение 7 дней.

Описан способ лечения амброксолом при необходимости дос­рочного родоразрешения. Курс лечения 5 дней, ежедневно в/в ка-пельно вводится по 1000 мг препарата. Хорошие результаты дает применение этимизола, который активирует гипоталамо-гипофизар-но-надпочечниковую систему, что приводит к увеличению в крови содержания эндогенных кортикостероидов, ускоряющих созревание легочной ткани плода. Применяют препарат в дозе 15 мг в/в капель-но в течение 6-7 дней. Этимизол является также средством профи­лактики гипоксии плода, кроме того, он повышает адаптационные резервы новорожденных.

С целью профилактики РДС назначаются также препараты, по­вышающие проницаемость клеточных мембран и уровень обмен­ных процессов: эссенциале 5,0 мл в/венно через день в течение 5 дней; липостабил по 1 капсуле 4 раза в день в течение 10 дней; ноот-ропил по 0,4 три раза в день в течение 7-10 дней; пирацетам 20% 5 мл в/венно струйно в течение 7-10 дней.

Профилактика РДС имеет смысл при сроках гестации 28-33 не­дели. В более ранние сроки гестации антенатальное созревание лег­ких требует длительного использования препарата. Эти дозы по­вторяют через 7 суток 2-3 раза. После 34 недель гестации легкие плода уже имеют достаточно сурфактанта, и необходимости в про­филактике РДС практически нет.

При начинающихся преждевременных родах обычно выражены схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждается данными гистерографии. При влагалищном исследовамии отмечаются структурные изменения шейки матки - укоро­чение, нередко сглаженность; цервикальный канал проходим для 2 и более см.

Для начавшихся преждевременных родов характерны регуляр­ная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки - шей­ка сглажена, открытие маточного зева более 3 см. Часто наблюдает­ся преждевременное или раннее излитие околоплодных вод. Все это свидетельствует о наличии далеко зашедшего патологического про­цесса.

Течение преждевременных родов характеризуется рядом особен­ностей:

'. Преждевременные роды почти в 40% случаев начинают­ся с прелсдевременного излития околоплодных вод.

2. При преждевременных родах нередко имеют место ано­ малии родовой деятельности: слабость родовой деятель­ ности, дискоординация, чрезмерно сильная родовая дея­ тельность. Преждевременные роды нередко бывают быс­ трыми или стремительными в связи с проявлением истмико-цервикальной недостаточности. В то же время, продолжительность родов может увеличиться вследствие «незрелости» шейки матки, неподготовленности системы нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов ре­ гуляции родовых сил.

3. При преждевременных родах нередким осложнением яв­ ляется кровотечение в первом периоде в результате отслой­ ки нормально расположенной плаценты или предлежа- ния плаценты. Нередко наблюдается также кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах вслед­ ствие задержки частей плаценты.

4. Нередко возникают инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродовом периоде (эндометри­ ты, флебиты).

5. В родах часто наблюдается гипоксия плода.

В связи с этими особенностями при ведении преждевременных родов следует придерживаться следующих принципов:

1. Соблюдение постельного режима с целью предупрежде­ ния преждевременного излития околоплодных вод.

2. Широкое применение спазмолитических средств.

3. Адекватное обезболивание.

4. Своевременная коррекция аномалий родовой деятельно­ сти. Коррекция нарушений сократительной деятельнос­ ти матки при дискоординированной родовой деятельнос­ ти проводится внутривенным введением партусистена (ги- нипрала, бриканила) со скоростью 10-12 капель в минуту. При чрезмерно активной родовой деятельности, быстрых родах дозу Р-адреномиметиков увеличивают до 30-40 ка­ пель в минуту, при этом снижение активности матки на­ ступает в среднем через 10 минут. Затем постепенно ско­ рость введения препарата снижается до появления на мо­ ниторе регулярных схваток с частотой 3-4 за 10 минут. Токолиз следует прекратить при открытии шейки матки на 8-9 см, т.е. за 30-40 минут до начала изгнания плода. Слабость родовой деятельности лечится введением уте- ротонических средств, но с большей осторожностью, после предоставления роженице отдыха. В отличие от ле­ чения слабости родовой деятельности при своевременных родах, где родостимуляцию проводят до завершения ро­ дов, при преждевременных родах введение утеротоничес- ких средств продолжается до нормализации сократитель­ ной деятельности матки в течение 1 -2 часов под контро­ лем монитора, после чего прекращают введение сокращающих матку средств. Если схватки ослабевают, то вновь продолжается введение утеротоников в дозе, что­ бы параметры сократительной деятельности матки были в пределах, характерных для неосложненных преждевре­ менных родов.

5. Интранатальная охрана плода (введение каждые 6 часов 20 мл 40% раствора глюкозы вместе с 5 мл 5% раствора витамина С, внутривенное введение 5 мл 20% раствора пирацетама или ноотропила).

6. Применение исшио-ректальной или пудендальной анес­ тезии в II периоде родов (0,25% раствор новокаина 75,0 мл с двух сторон), введение лидазы (64 или 128 ЕД в 10 мл 0,25% раствора новокаина). У рожениц с высокой ри­ гидной или рубцовоизмененной промежностью обязатель­ но производится ее рассечение для облегчения прорезы­ вания головки плода.

7. Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периоде.

При тазовом предлежании плода ручное пособие следует оказы­вать очень осторожно, используя приемы классического пособия. Метод Цовьянова при чисто ягодичном предлежании у глубоко не­доношенных детей использовать нецелесообразно. В настоящее вре­мя кесарево сечение до 34 недель гестации проводится по жизнен­ным показаниям со стороны матери. В интересах плода родоразре-шение путем операции кесарева сечения проводится при осложненном течении родов в тазовом предлежании, при попереч­ном, косом положениях плода у женщин с отягощенным анамнезом после 34 недель.

ВЕДЕНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ