5.12. Изменения со стороны крови

Среди многочисленных изменений, происходящих со стороны крови во время беременности, следует отметить увеличение ОЦК. Увеличение этого показателя начинается с 10 нед беременности, постоянно нарастает и достигает своего пика в 36 нед, составляя 25—50 % от исходного уровня. Наибольшее увеличение ОЦК сопровождается процессом роста плаценты в I и во II триместрах. Увеличение ОЦК связано с возрастанием объема маточно-плацентарного круга кровообращения, увеличением массы молочных желез и объема венозного русла.

Прирост ОЦК происходит в основном за счет увеличения ОЦП и в меньшей степени за счет объема и количества эритроцитов. Так, объем плазмы возрастает на 35—50 % в сравнении с исходным уровнем, а количество эритроцитов, только на 12—15 %. Возникающая при этом диспропорция сопровождается тем, что в 26—32 нед происходит относительное снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина, несмотря на их абсолютное увеличение. Это приводит к возникновению олигоцитемической гиповолемии и снижению вязкости крови.

Соотношение между приростом ОЦП и общим объемом эритроцитов, циркулирующих в крови, отражает показатель гематокритного числа, который во время беременности колеблется от 30 до 36 %.

Вследствие неравнозначного прироста ОЦП и количества эритроцитов развивается физиологическая анемия, которая характеризуется снижением гематокритного числа до 30 % и снижением уровня гемоглобина. Уменьшение содержания гемоглобина до 110 г/л является нижней границей нормы для беременных.

В отличие от эритроцитов количество лейкоцитов во время беременности увеличивается в основном за счет возрастания количества нейтрофилов.

В табл. 5.5 представлены изменения гематологических показателей во время беременности.

Во время беременности в системе гемостаза происходят адаптационные изменения, с одной стороны, направленные на создание условий для быстрой остановки кровотечения, а с другой — на оптимизацию маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Происходит повышение активности факторов свертывания крови, особенно фибриногена. Фибрин откладывается на стенках сосудов маточно-плацентарного комплекса. Отмечается снижение активности фибринолиза.

Тромбоциты играют важную роль в системе гемостаза. Значительного изменения их количества при нормальном течении беременности не происходит. Процесс тромбообразования с участием тромбоцитов, с одной стороны, регулируется простациклином, который продуцируется сосудистой стенкой, является вазодилататором и ингибитором агрегации тромбоцитов, а с другой стороны — тромбоксаном, который является вазоконстриктором и активирует агрегацию тромбоцитов. При нормальном течении беременности существует баланс между простациклином и тромбоксаном.

Таблица 5.5. Изменения гематологических показателей во время беременности

Показатели	Небеременные	I триместр	II триместр	III триместр
ОЦК, мл/кг	65,7 ± 2,3	74,2 ± 4,3	81,1 ±4,4	85,0 ± 4,6
Объем плазмы, мл/кг	40,9 ± 1,2	47,1 ± 2,2	50,8 ± 3,0	51,9 ± 2,0
Эритроциты, •1012/л	4,2 ± 0,05	4,1 ± 0,07	4,0 ± 0,07	3,8 ± 0,07
Гемоглобин, г/л	130,8 ± 2,6	128,0 ± 2,8	122,0 ± 2,6	120,0 ± 2,3
Гематокритное число, %	35	33	36	36
Лейкоциты, •109/л	7,4	10,2	10,5	10,4
Нейтрофилы, %	55	66	69	69,6
Базофилы, %	0,5	0,2	0,2	0,1
Эозинофилы, %	2,0	1,7	1,5	1,5
Лимфоциты, %	38,0	27,9	25,2	25,3
Моноциты, %	4,0	3,9	4,0	4,5
СОЭ, мм/ч	22	24	45	52

Таблица 5.6. Изменения показателей системы гемостаза во время беременности

Показатели	Небеременные	I триместр	II триместр	III триместр
Фибриноген, г/л	3,01 ± 0,38	2,98 ± 0,28	3,11 ±0,31	4,95 + 0,62
АЧТВ, с	41,5 ± 3,8	39,2 ± 4,1	36,5 ± 2,1	34,1 ± 2,5
АВР, с	65,0 ± 5,0	64,4 ± 6,9	61,4 ± 5,9	51,1 ±4,8
Протромбиновый индекс, %	86,5 ± 3,4	89,3 ± 4,5	95,4 ± 5,3	108,8 ± 3,3
ПДФ, мкг/мл	До 2,0	До 2,0	До 2,0	5,7 ± 0,9
Антитромбин III, г/л	0,25 ± 0,022	0,222 ± 0,032	0,175 ± 0,013	0,15 ± 0,019
Тромбоциты, •109/л	295 ± 32	302 ± 14,5	288 ± 12	250 + 14

В процессе нормального течения беременности, начиная с 12—13 нед, отмечается повышение уровня ряда факторов свертывания крови (VII, VIII, X) и увеличение уровня фибриногена в плазме.

Снижается активность ингибиторов свертывания крови, к которым относятся антитромбин III и протеин С.

Фибринолитическая активность плазмы снижается и становится наименее выраженной в родах. В торможении процесса фибринолиза важную роль играет плацента.

Изменения показателей системы гемостаза во время беременности представлены в табл. 5.6.