Глава 12 многоплодная беременность

Многоплодной называется беременность, при которой одновременно развивается два или большее число плодов (двойня, тройня и т. д.). Дети, родившиеся при многоплодной беременности, являются близнецами.

При многоплодной беременности и в родах осложнения развиваются значительно чаще, чем при одноплодной, поэтому ее следует отнести к состояниям, занимающим пограничное положение между физиологией и патологией.

Многоплодная беременность встречается в 0,4—1,6 % случаев.

В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты ее наступления в связи с более активным применением технологий вспомогательной репродукции.

Соотношение спонтанной и индуцированной многоплодной беременности при этом составляет 1:1. Происходит одновременное созревание нескольких фолликулов (3—4 и более) и соответственно при оплодотворении нескольких яйцеклеток может возникать многоплодная беременность (рис. 12.1).

Рис. 12.1. Эхограмма. Тройня.

12.1. Типы близнецов. Причины их возникновения

Различают два основных типа близнецов: однояйцовые (монозиготные, гомологичные, идентичные) и разнояйцовые (дизиготные, гетерологичные).

12.1.1. Разнояйцевая (дизиготная) двойня

Более часто встречаются дизиготные двойни (в 66—75 % всех двойней). Частота рождения дизиготных (разнояйцовых) близнецов варьирует от 4 до 50 на 1000 родов.

В странах Африки отмечена высокая частота рождения близнецов, в Европе и США — средняя, в Японии — низкая. Наиболее высокая частота рождения дизиготных близнецов (40 : 1000) была зарегистрирована в Западной Африке.

Дизиготные близнецы возникают при оплодотворении двух отдельных яйцеклеток. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике, так и в двух. Дизиготные близнецы могут быть как одно-, так и разнополыми и находятся в той же генетической зависимости, что и родные братья и сестры.

Дизиготные двойни всегда характеризуются дихориальным, диамниотическим типом плацентации (рис. 12.2). При этом всегда будет две автономные плаценты, которые могут соприкасаться, образуя как бы одну плаценту, но их можно разделить. Два плодовместилища разделены между собой двумя хориальными и двумя амниотическими оболочками.

Одной из основных причин образования дизиготных близнецов является мощная гормональная стимуляция яичников. Высокий уровень ФСГ может вызывать созревание и овуляцию одновременно нескольких фолликулов в одном или обоих яичниках или формирование в одном фолликуле двух яйцеклеток. Чаще всего две яйцеклетки исходят из одного фолликула.

Рис. 12.2. Дизиготная двойня

а — формирование двойни, б — дихориальный, диамниотический тип плацентации

Возможно также, что активация гипоталамических рилизинг-факторов приводит к стимуляции гипофиза и дальнейшей полиовуляции.

Не исключено, что в результате различной чувствительности рецепторов передней доли гипофиза уровень ФСГ может варьировать в широких пределах, временами приводя к полиовуляции

Сходная картина полиовуляции на фоне повышенного уровня ФСГ может развиваться и при проведении стимуляции (гиперстимуляции), овуляции кломифенцитратом, клостильбегитом, хорионическим гонадотропином.

Отмечена определенная зависимость между рядом факторов и частотой возникновения дизиготной двойни.

Так, среди женщин с многоплодной беременностью чаще встречаются пациентки в возрасте от 35 до 39 лет. Среди этих женщин преобладают повторнобеременные, с относительно большой массой тела и ростом. У тех женщин, у которых уже была дизиготная двойня имеется больший шанс возникновения ее вновь Вероятнее всего предрасположенность к развитию дизиготных близнецов может наследоваться по материнской линии по рецессивному типу. При наличии в анамнезе монозиготной двойни шанс ее повторного развития у той же женщины не больше, чем в общей популяции.

Отмечается более высокая частота двоен при аномалиях развития матки (двурогая матка, перегородка в матке). При раздвоении матки чаще, чем при нормальном ее строении, происходит созревание одновременно двух или более яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены.

Технологии вспомогательной репродукции оказали прямое влияние на увеличение частоты образования дизиготных близнецов, что является следствием используемой при этом стимуляции ФСГ и ЛГ, что в свою очередь приводит к множественной овуляции.

Предполагается, что почти все индуцированные беременности — мультизиготные. Это обусловлено тем, что в результате стимуляции сразу происходит овуляция нескольких фолликулов. При одновременном оплодотворении нескольких яйцеклеток некоторые из них могут расщепляться и при этом образуется «смесь» дизиготных и монозиготных близнецов.

Теоретически существует возможность оплодотворения двух яйцеклеток разных овуляционных периодов, с наступлением новой беременности при наличии возникшей ранее, так как при этом может происходить очередная овуляция. В первые недели беременности сперматозоид может проникнуть в полость матки, а оттуда в маточные трубы и оплодотворить яйцеклетку, освободившуюся при последней овуляции. Оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться в децидуальную (отпадающую) оболочку, поскольку в первые недели беременности полость матки еще не полностью выполнена плодным яйцом

В литературе имеется описание наблюдения, когда у женщины с полным раздвоением матки и влагалища в каждой из маток были обнаружены одновременно развивающиеся беременности: в одной — 12-недельная, во второй — 4-недельная.

Возможно также возникновение многоплодной беременности из яйцеклеток одного и того же овуляционного периода, но оплодотворенных различными половыми партнерами.

12.1.2. Однояйцовая (монозиготная) двойня

Монозиготные двойни формируются вследствие разделения одного плодного яйца на различных стадиях его развития и составляют ¹/₃ от всех двоен.

В отличие от дизиготных близнецов частота распространенности монозиготных близнецов является величиной постоянной, составляющей 3—5 на 1000 родов.

В отличие от дизиготного варианта распространенность монозиготных близнецов не зависит от этнической принадлежности, возраста матери, паритета беременности и родов.

Предполагают, что разделение оплодотворенной яйцеклетки может происходить в результате задержки имплантации и дефицита кислородной насыщенности. Эта теория позволяет также объяснить и более высокую частоту аномалий развития среди монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. Процесс задержки имплантации был подтвержден и в опытах на животных.

Возможно, что причиной полиэмбрионии может быть механическое разъединение бластомеров (на ранних стадиях дробления), возникающее в результате охлаждения, нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов.

Возникновение монозиготной двойни связывают также и с оплодотворением яйцеклетки, имевшей два или более ядра. Каждое ядро соединяется с ядерным веществом сперматозоида, в результате чего образуются зародышевые зачатки. Описаны яйцеклетки и с тремя ядрами.

В процессе развития плодного яйца вначале закладывается хорион, затем амнион и, собственно, зародыш. Поэтому характер плацентации при образовании монозиготной двойни зависит от этапа развития плодного яйца, на котором произошло его деление.

Если разделение плодного яйца наступает в первые 3 дня после оплодотворения, т. е. до формирования внутреннего слоя клеток — эмбриобласта (в стадии бластоцисты) и преобразования наружного слоя клеток бластоциты в трофобласт, то монозиготные двойни имеют два хориона и два амниона. В этом случае монозиготная двойня будет диамниотической и дихориальной (рис. 12.3, а).

Этот вариант встречается в 20—30 % от всех монозиготных близнецов.

Если деление плодного яйца происходит между 4—8-м днем после оплодотворения на стадии бластоцисты, когда закончено формирование внутреннего слоя клеток — эмбриобласта, произошла закладка хориона из наружного слоя, но до закладки амниотических клеток, сформируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой. Такая монозиготная двойня будет диамниотической и монохориальной (рис. 12.3, б). Большинство монозиготных близнецов (70—80 %) представлены именно этим типом.

Если разделение происходит на 9—10-й день после оплодотворения, ко времени завершения закладки амниона, то формируются два эмбриона с общим амниотическим мешком. Такая монозиготная двойня будет моноамниотической и монохориальной (рис. 12.3, в). Среди монозиготных близнецов это наиболее редкий тип, встречающийся приблизительно в 1 % от всех монозиготных близнецов и представляющий собой наиболее высокую степень риска с точки зрения течения беременности.

При разделении яйцеклетки в более поздние сроки на 13—15-й день после зачатия (после формирования эмбрионального диска) разделение будет неполным, что приведет к неполному расщеплению (сращению) близнецов. Такой тип встречается довольно редко, приблизительно 1 наблюдение на 1500 многоплодных беременностей или 1:50 000—100 000 новорожденных.

Происхождение тройни, четверни и большего количества близнецов бывает различным. Так, тройни могут образовываться из трех отдельных яйцеклеток, из двух или одной яйцеклетки. Они могут быть однояйцовыми и разнояйцовыми. Четверни могут быть также однояйцовыми и разнояйцовыми (чаще всего встречается дважды двойня и тройня с одним одиночным плодом).