- •Акушерские кровотечения
- •Объем кровопотери (% от массы тела) Объем (%) и характер заместительной терапии
- •1. Трансфузия донорской крови обеспечивает одновременное возмещение оцк, восстановление ее кислородной емкости и в случае прямого переливания — коррекцию нарушений гомеостаза.
- •Состояние свертывания крови Стадия двс-синдрома
- •I Уменьшение индекса и удлинение протромбинового времени в сочетании с увеличением тромбинового времени наблюдается при гипофибриногенемии, избыточном содержании пдф и гипергепаринемии.
Объем кровопотери (% от массы тела) Объем (%) и характер заместительной терапии
0,5—0,8 Кровезаменители 80—100
0,8—1 Возмещается на 130—150
Гемотрансфузия 50—60 от величины кровопотери
1—1,5 Возмещается на 150—180
Гемотрансфузия 70—80 от величины кровопотери
Свыше 2 Возмещается на 220—250
Гемотрансфузия 110—120 (из них 70 в первые 12 ч, остальное количество в течение 2 сут)
При лечении геморрагического шока используют одногруппную консервированную кровь, подогретую до температуры 37 °С со сроком хранения не более 3 сут.
В целях уменьшения агрегации форменных элементов и улучшения реологических свойств крови применяют полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, глюкозо-новокаиновую смесь.
Избыточное количество жидкости выводят при помощи форсированного диуреза.
Для этого используют осмодиуретические средства: маннит (2 г/кг) и салуретики — фуросемид или лазикс (до 40 мг).
Скорость диуреза в восстановительный период не должна превышать 4—5 мл/мин.
Форсированный диурез проводят только после восполнения кровопотери.
Метаболический ацидоз устраняют путем капельного введения 200—250 мл 5 % раствора натрия гидрокарбоната с обязательным контролем КОС.
Нарушенный электролитный баланс восстанавливают путем внутривенного введения глюкозо-калиево-магниевого раствора с инсулином.
Периферическую вазоконстрикцию снимают при помощи спазмолитических препаратов: но-шпы (4 мл 2 % раствора), эуфиллина (10 мл 2,4 % раствора), ганглиоблокаторов — гексония (1 мл 2 % раствора), пентамина (1 мл 5 % раствора).
При лечении геморрагического шока в острый период обязательно используют глюкокортикоиды (гидрокортизон — 1000 мг, дексазон — 12 мг, преднизолон — 120 мг), которые оказывают воздействие на тонус периферических сосудов и функцию миокарда.
В комплексе лечебных мероприятий при массивных кровопотерях (после восстановления ОЦК) применяют сердечные средства (0,06 % вор коргликона, 0,05 % раствор строфантина), антигистаминные препараты: 2,5 % раствор дипразина (пипольфена), 1 % раствор димедрола, 2 % раствор супрастина.
При геморрагическом шоке, протекающем со стойкой утратой сосудистого тонуса, на фоне восполнения кровопотери и при отсутствии синдрома открытого крана, внутривенно капельно вводят норадреналина гидротартрат (1 мл 0,1 % раствора) или дофамин (100 мг) в 150—200 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Введение лечебных доз растворов и ИВЛ продолжают до восстановления микроциркуляции, функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, полной стабилизации всех показателей гемодинамики.
После массивной акушерской кровопотери и шока имеет место сочетанное поражение почек и печени.
При острой печеночно-почечной недостаточности содержание билирубина в сыворотке крови выше, чем при неосложненном течении послеоперационного периода.
У больных с острой печеночно-почечной недостаточностью содержание аминотрансфераз, общей лактатдегидрогеназы и ее фракций в сыворотке крови увеличивается в 10 раз и более. При прогрессировании острой печеночно-почечной недостаточности нарушается протромбинообразовательная функция печени и развивается геморрагический синдром.
В последнее время для оценки функционального состояния печени и почек широко применяют радионуклидные методы исследования.
Синдром "шоковой почки" возникает вследствие массивной кровопотери, артериальной гипотензии и нарушение микроциркуляции.
Поэтому своевременное восполнение кровопотери, лечение шока, проведение блокад, лечебный наркоз имеют решающее значение в развитии поражения почек.
Противопоказано применение для устранения артериальной гипотензии сосудосуживающих средств, так как под их влиянием резко снижается и без того низкий почечный кровоток (В.Н.Серов, А.Д.Макацария, 1987).
Для лечения уже развившейся функциональной острой почечной недостаточности и ее профилактики используют 15 % раствор маннита в малых дозах (100 мл).
По характеру ответа и объему мочи судят о степени имеющихся нарушений.
Второй группой препаратов являются мочегонные средства (фуросемид, этакриновая кислота).
В целях профилактики вводят до 40—120 мг фуросемида (лазикса) интервалом 4—6 ч или в виде инфузий по 120—150 мг в 1 ч внутривенно (до 500 мг).
При отрицательном диурезе дополнительно внутривенно вводят до 1000 мг фуросемида (лазикса) в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно в течение 1 ч.
При выделении 40 мл мочи за 1 ч эффект считается достигнутым (В.Н.Серов, А.Д.Макацария, 1987).
При лечении олигурической стадии острой почечной недостаточности авторы рекомендуют соблюдать следующие принципы: 1) исключить постренальное препятствие оттоку мочи; 2) контролировать водный баланс (количество вводимой жидкости не должно превышать 500—700 мл в 1 сут); 3) учитывать уровень гиперкалиемии по данным электрокардиографии. Не поддающаяся коррекции гиперкалиемия (более 6,5 ммоль/л) при одновременном повышении уровня азота мочевины (3,33 ммоль/л), содержание креатинина в крови более 0,7 ммоль/л, калия более 7 ммоль/л, тяжелый метаболический алкалоз являются показанием к диализу; 4) применять антибиотики, сердечные гликозиды, противосудорожные препараты в профилактических целях.
Несмотря на внедрение в клиническую практику таких методов лечения, как гемодиализ, лимфосорбция, гетероперфузия печени, гипербарическая оксигенация, смертность беременных, рожениц и родильниц при острой печеночно-почечной недостаточности, особенно развившейся на фоне экстрагенитальной патологии, сепсиса, тяжелых форм гестозов, продолжает оставаться очень высокой (50—70 %).
Естественно, что исходное состояние больной (гиповолемия при гестозе, анемия и др.) вносит определенные коррективы в предложенную схему интенсивной инфузионной терапии.
При катастрофически низких показателях гемодинамики лучшим кровезаменителем будет тот, который можно начать вводить незамедлительно в 2—3 вены.
Обычно инфузионную терапию начинают с введения коллоидных и кристаллоидных растворов, так как ни серьезность ситуации, ни крайняя необходимость не исключают строгого соблюдения правил переливания крови.
Объемный эффект плазмозаменителей зависит прежде всего от их гемореологического действия (осмолярности, удельного веса и вязкости применяемых растворов).
Кратко остановимся на характеристике некоторых растворов, наиболее часто используемых в терапии геморрагического шока.
Консервированная донорская кровь представляет собой цельную кровь с добавлением антикоагулянта, который предотвращает ее свертывание.