Узкий таз (диагностика)

Диагностика анатомически узкого таза:

- данные анамнеза (наличие факторов, которые могут привести к формированию узкого таза), расспросить течение и исход предыдущих родов (мертворождения, родовые травмы, оперативные вмешательства);

- измерение роста, массы тела, характер телосложения, наличие деформаций костей таза;

- форма живота – остроконечная у первородящих и отвислая у повторнородящих;

- предлежание плода (чаще поперечное или косое) и отношение предлежащей части плода ко входу в малый таз (подвижна над входом в малый таз), предполагаемый вес плода;

- измерение большого таза, уменьшенные размеры ромба Михаэлиса и его необычная форма, измерение индекса Соловьева (более 15 см свидетельствует о значительной толщине костей и соответственно уменьшении объема малого таза);

- влагалищное исследование (емкость малого таза, форма крестцовой впадины, измерение диагональной коньюгата, наличие ложного мыса, экзостозов и деформаций);

- дополнительные методы исследования (компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, ультразвуковая пельвиметрия).

Диагноз клинически узкого таза устанавливается только в родах при определенных условиях: открытие шейки матки более 8 см, отсутствие плодного пузыря, хорошая родовая деятельность, опорожненный мочевой пузырь.

Диагностические признаки клинического несоответствия:

- отсутствие поступательного движения головки при нормальной родовой деятельности и полном раскрытии шейки матки (признак Гофмейера-Мюллера – отсутствие продвижения головки плода при потугах);

- симптом Генкеля-Вастена вровень или положительный, размер Цангемейстера больше чем наружная коньюгата;

- нависание шейки матки (недостаточное прилегание к головке плода);

- высокое расположение контракционного кольца;

- появление потуг при высоко стоящей головки плода;

- отек шейки матки, влагалища и наружных половых органов;

- задержка мочеиспускания или появление примеси крови в моче.

Диагноз ставится при наличии двух и более признаков.

Узкий таз (тактика ведения и особенности течения родов)

Осложнения в родах:

- преждевременное излитие околоплодных вод (отсутствует пояс соприкосновения)

- выпадение петель пуповины и мелких частей плода

- неправильные вставления головки

- аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности)

- травмы родовых путей, образование свищей 

- гнойно-септические осложнения

- травмы плода (дистресс плода, кефалогематомы, кровоизлияния в мозг, перелом костей черепа)

Особенности биомеханизма родов при различных вариантах часто встречающихся форм узких тазов:

Поперечносуженный таз - головка плода сагиттальным швом вставляется в прямой размер входа в малый таз, усиленное сгибание головки, отсутствует внутренний поворот головки.

Простой плоский таз - вставление головки сагиттальным швом в поперечном размере входа в малый таз, выраженное асинклитическое вставление головки, внутренний поворот на тазовом дне, иногда головка рождается в косом размере.

Плоскорахитический таз - как при плоском простом тазе, но после длительного стояния головки во входе в малый таз, быстро совершается внутренний поворот и головка опускается на тазовое дно.

Общеравномерносуженный таз - максимальное сгибание головки во входе в малый таз, долихоцефалическая конфигурация головки, роды более продолжительные.

Тактика ведения родов:

При первой и второй степенях анатомического сужения таза роды ведутся по партограмме консервативно, успешное родоразрешение через естественные родовые пути возможно при хорошей родовой деятельности, хорошей конфигурации головки, небольших размерах плода. При  третьей и четвертой степенях – родоразрешение только путем операции кесарево сечение. Показаниями к плановому кесаревому сечению также являются – экзостозы, костные опухоли, значительные деформации малого таза, мешающие продвижению плода; разрывы лонного симфиза и другие повреждения таза, моче- и кишечно-половые свищи в предыдущих родах.

Тактика ведения родов при клинически узком тазе - если плод живой, то роды закончить путем операции ургентное кесарево сечение; при мертвом плоде – плодоразрушающая операция. Акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода противопоказаны.

Родовой травматизм матери (классификация)

Классификация акушерских травм:

I. Травмы наружных половых органов (самопроизвольные и насильственные):

1)    повреждение вульвы и предверия влагалища

2)    разрыв промежности (3 степени:

1      -  нарушена целостность только задней спайки;

2      - нарушена целостность кожи промежности, стенки влагалища и мышц тазового дна;

3      - все выше перечисленное + разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и ее передней стенки;

4 - центральный разрыв промежности)

II. Травмы внутренних половых органов (самопроизвольные и насильственные):

1)    разрыв влагалища

2)    гематома влагалища

3)    разрыв шейки матки (3 степени:

1- не более 2 см

2 - более 2 см но не доходящие до сводов влагалища

             3 - доходят до сводов или переходят на своды влагалища)

4)    разрыв матки

Классификация (разработана Персианиновым в 1964 г.)

1. По времени происхождения:

- разрыв во время беременности

- разрыв во время родов

2. По патогенетическому признаку:

1) Самопроизвольные

    - механические (механическое препятствие для родоразрешения при здоровой маточной стенке

    - гистопатические (патологические изменения стенки матки)

    - механическо-гистопатические (сочетание препятствия для родоразрешения и патологически измененной маточной стенки)

2) Насильственные:

    - травматические (грубое вмешательство во время беременности или родов или случайная травма)

    - смешанные (внешнее воздействие при перерастяжении нижнего сегмента матки)

3. По клиническому течению:

    - угрожающий разрыв

    - начавшийся разрыв

    - совершившийся разрыв

4. По характеру повреждения:

    - трещина (надрыв)

    - неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость)

    - полный разрыв (проникающий в брюшную полость)

5. По локализации:

    - разрыв в дне матки

    - разрыв в теле матки

    - разрыв в нижнем сегменте

- отрыв матки от сводов влагалища

Родовой травматизм матери (классификация, этиология)

ІІІ. Травматические осложнения в последовом и послеродовом периодах:

1)    выворот матки (полный и частичный)

2)    послеродовые свищи (моче- и кишечно-половые)

ІV. Повреждения костного таза в родах:

1)    травма лобкового симфиза (3 степени: 1 – 6 - 9 мм, 2 – 10 - 20 мм, 3 – более 20 мм)

2)    повреждения крестцово-подвздошных сочленений

3)    разрывы сочленений таза

4)    симфизио- и сакроилеопатии

5)    симфизио- и сакроилеиты.

Причины акушерских травм:

- ригидность тканей, рубцы после предыдущих родов, воспалительные изменения, аномалии развития половых органов, слабость связочного аппарата матки;

- крупный плод, разгибательные предлежания головки, поперечное положение плода, гидроцефалия плода, перерастяжение матки, атония матки;

- оперативное родоразрешение: акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и выделение последа, плодоразрушающие операции, неправильное оказание акушерских пособий, неправильное ведение третьего периода родов;

- анатомически узкий таз;

- быстрые и стремительные роды, ранняя потужная деятельность и др.

Родовой травматизм матери (клиника)

Клиника разрывов мягких тканей родовых путей проявляется кровотечением алого цвета из родовых путей после рождения плода при сократившейся матке. Гематома наружных половых органов или влагалища диагностируется на основании выявления сине-багровой опухоли, клинически проявляется чувством давления и распирания, резкой болью. В клинической картине выворота матки присутствуют признаки болевого шока, из влагалища свисает опухолевидное мягкое ярко красное образование, на котором иногда локализуется плацента.

Клиника угрожающего разрыва матки - это бурная родовая деятельность, матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены и болезненны, высокое расположение контракционного кольца (на уровне пупка косо), матка приобретает форму «песочных часов», перерастяжение и истончение нижнего сегмента, резкая болезненность, невозможно прощупать предлежащую часть. Признак Вастена положительный, отек наружных половых органов, отечная губа шейки матки, затруднено самопроизвольное мочеиспускание. Потужная деятельность наблюдается при высоко стоящей головке. Поведение роженицы беспокойное. Сердцебиение плода страдает или отсутствует, на головке пальпируется выраженная родовая опухоль.

При начавшемся разрыве матки присоединяются следующие симптомы: схватки приобретают судорожный характер, появляются сукровичные или кровянистые выделения из половых путей, примесь крови в моче. Ухудшается состояние плода (тахи – или брадикардия, отхождение мекония, внутриутробная гибель плода). Роженица возбуждена, жалуется на сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти.

Совершившийся разрыв матки по определению Гентера «характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы». В момент разрыва роженица испытывает сильную, режущую боль. Сразу прекращается родовая деятельность, роженица перестает кричать, становится апатичной. Наблюдается бледность кожных покровов, учащение пульса, падение АД, появляется холодный пот (развивается картина шока). Меняется форма живота (исчезает напряжение передней брюшной стенки и круглых связок, пропадает контракционное кольцо), плод частично или полностью выходит  в брюшную полость, его части отчетливо определяются под брюшной стенкой. Сердцебиение плода отсутствует отсутствует. Наружное кровотечение бывает не сильным, так как кровь изливается в брюшную полость.

Родовой травматизм матери (клиника)

При расхождении или разрыве лобкового симфиза через 12-48 часов после родов появляется боль в области лона, которая усиливается при попытке изменить положение тела в постели или встать на ноги, разведении ног. Вынужденное положение в постели с разведенными бедрами и слегка согнутыми коленями (симптом Волковича). Пальпаторно в области лона определяется расхождение костей и выраженная болезненность, отек тканей.

Повреждение крестцово-подвздошных сочленений проявляется болью в области поясницы, крестца, иррадиирущей в паховую область. Затруднено поднимание ног, наблюдается «утиная» походка. Может быть расстройство акта дефекации и мочеиспускания.

Характерными клиническими проявлениями послеродовых свищей является недержание мочи и выделение ее через влагалище при моче-половых или отхождение газов и кала через влагалище при кишечно-половых свищах. Появление их через несколько часов после оперативного родоразрешения указывает на то, что свищи возникли в результате травмирования тканей, а на 6-9-й день – некроза тканей вследствие длительного их сжатия. 

Родовой травматизм матери (диагностика и лечение)

После родов осуществляют осмотр родовых путей – в асептических условиях разводят большие и малые половые губы и внимательно осматривают область промежности и вульвы. При подозрении на разрыв промежности 3 степени вводят палец в прямую кишку и определяют наличие повреждений стенки кишки и сфинктера. При обильных кровянистых выделениях из половых путей и сократившейся матке производят осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал.

Целостность тканей восстанавливают под местной анестезией или общим наркозом. В асептических условиях разрывы ушивают, начиная с верхнего угла раны. При разрыве промежности 1 степени накладывается однорядный шов, 2 степени – в два ряда. При разрыве промежности 3 степени ушивают стенку прямой кишки узловатыми погружными швами, потом ушивают наружный сфинктер, слизистую задней стенки влагалища, на кожу накладывают отдельный шов. В послеродовом периоде туалет промежности проводят после каждого акта мочеиспускания или дефекации. При отеке тканей промежности – на область швов прикладывают пузырь со льдом или физиолечение (лазер, ультразвук и т.д.).

Тактика ведения при гематомах влагалища: небольшие гематомы до 2 см в диаметре рассасываются самостоятельно. Прогрессирующие гематомы более 4-5 см – подлежат вскрытию с целью лигирования сосуда, удаления сгустков и ушивания раны. Возможно нагноение гематом – в этих случаях производят вскрытие и дренирование гематомы.

Ушивание разрывов шейки матки производится узловыми швами, первый шов накладывают немного выше области разрыва. Если верхний угол раны на шейке матки визуально не найден, необходимо выполнить ручную ревизию полости матки для установления целостности ее стенок.

Лечение выворота матки - противошоковая терапия и вправление вывернутой матки под глубоким общим наркозом. В случае неэффективности манипуляции или выявления участков некроза в стенке матки применяют хирургические методы лечения (удаление органа).

Родовой травматизм матери (диагностика и лечение)

Лечение разрывов матки: при появлении признаков угрожающего разрыва матки необходимо немедленно прекратить родовую деятельность (глубокий наркоз) и закончить роды оперативным путем. При головке плода, стоящей во входе в малый таз – кесарево сечение, при головке плода, стоящей в полости малого таза – плодоразрушающая операция. Обязательно ручное обследование полости матки.

При начавшемся и совершившемся разрыве матки показана немедленная лапаратомия – из брюшной полости удаляют плод, плаценту и излившуюся кровь. Объем операции зависит от состояния женщины, характера разрыва и инфицирования матки (ушивание разрыва, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки). Проводится тщательная ревизия органов брюшной полости, противошоковые мероприятия.

При легких степенях повреждения лонного сочленения рекомендуется менять положение тела в кровати – по очереди лежать на левом и правом боку. На область большого вертела накладывают плоскую подушку с песком массой 3-5 кг. Также возможно использование «гамака» и корсетов. Лечение гематом при повреждении сочленений таза лечится консервативно. Нагноение гематомы требует хирургического лечения и антибактериальной терапии. В случае формирования в симфизе псевдосустава («гусиная походка») показано ортопедическое лечение.

Осмотр влагалища с помощью зеркал и исследование с помощью катетера дают возможность установить локализацию и размерпослеродовых свищей. Для диагностики используют также цистоскопию и другие специальные методы исследования. При подтверждении диагноза рекомендован туалет половых органов, использование антисептических масел и эмульсий. Через 3-4 месяца после родов показано оперативное лечение.