Стандарт доврачебной помощи:

1. Консультация фельдшера (акушерки) по телефону с врачом акушером-гинекологом с вызовом бригады скорой медицинской помощи на себя.

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. Определить признаки отделения плаценты наружными приемами.

1-я ситуация	2-я ситуация
Признаки отделения плаценты
положительные (+)	отрицательные (-)
Выделить послед наружными приемами. Наружный массаж матки каждые 15 минут. Окситоцин (метилэргометрин) 1 мл в 20 мл 40% глюкозы в/в медленно. Осмотреть стенки влагалища и промежность. Измерить кровопотерю и перевести в % к массе тела. При наличии геморрагического шока - инфузионная терапия до улучшения состояния: кристалллоидные растворы в сочетании с коллоидными в соотношении 2:1; струйно при АД менее 100 мм рт.ст., затем капельно; объем инфузионной терапии в зависимости от стадии геморрагического шока.	Приступить к операции - ручное отделение и выделение последа. Операция проводится под обезболиванием: промедол 2 мл + димедрол 1 мл в/в. Окситоцин (метилэргометрин) 1 мл в 20 мл 40% глюкозы в/в медленно. Наружный массаж матки каждые 15 минут. Осмотреть стенки влагалища и промежность. Измерить кровопотерю и перевести в % к массе тела. При наличии геморрагического шока - инфузионная терапия до улучшения состояния: кристаллоидные растворы в сочетании с коллоидными в соотношении 2:1; струйно при АД менее 100 мм рт.ст., затем капельно; объем инфузионной терапии в зависимости от стадии ГШ.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Симптомы:

1. Кровотечение.

2. Тонус матки снижен.

1. Кровотечение порциями: при снижении тонуса усиливается, после массажа матки уменьшается.

2. Признаки нарушения гемодинамики в зависимости от объема кровопотери (снижение АД, учащение пульса и т.д.)

Стандарт доврачебной помощи:

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. Согревание женщины (накрыть одеялом, смена влажных простыней на сухие).

1. Установить причину кровотечения: исследовать матку (оценить тонус); осмотр плаценты, родовых путей (для исключения травмы мягких тканей).

1-я ситуация	2-я ситуация	3-я ситуация
Послед цел, гипотония матки	Дефект последа	Разрывы мягких тканей
Наружный массаж матки каждые 15 минут. Окситоцин 5 ЕД в 20 мл 40% глюкозы в/в медленно или 10 ЕД в/м. При отсутствии эф-фекта 10 Ед оксито-цина в/в капельно в 500 мл раствора со скоростью 60 капель в минуту (максим. дозировка 20 Ед окситоцина на 1 л раствора). При отсутствии эф-фекта 0,2 мг метил-эргометрина в/м или в/в (медленно). При отсутствии эф-фекта 2,5 мг энза-проста в/м в мышцу (шейки) матки. Измерить кровопоте-рю и перевести в % к массе тела. При наличии гемор-рагического шока – инфузионная тера-пия до улучшения состояния: кристаллоидные растворы в сочета-нии с коллоидными в соотношении 2:1; струйно при АД менее 100 мм рт.ст., затем капельно; бъем инфузионной терапии – в зависи-мости от стадии геморрагического шока.	Ручное обследова-ние полости матки под обезболивани-ем: промедол 2мл + димедрол 1 мл в/в. Наружный массаж матки каждые 15 мин. Окситоцин 5 ЕД в 20 мл 40% глюкозы в/в медленно или 10 ЕД в/м При отсутствии эф-фекта 10 Ед оксито-цина в/в кап. в 500 мл р-ра со скоро-стью 60 кап./мин. (макс. дозировка 20 Ед окситоцина на 1 л р-ра). При отсутствии эф-фекта 0,2 мг метил-эргометрина в/м или в/в (медленно). 6.Измерить кровопоте-рю, перевести в % к массе тела. 7. При наличии гемор-рагического шока – инфузионная тера-пия до улучшения состояния: кристаллоидные растворы в сочета-нии с коллоидными в соотношении 2:1; струйно при АД менее 100 мм рт.ст., затем капельно; объем инфузионной терапии в зависи-мости от стадии геморрагического шока.	Ушивание разрывов мягких тканей родо-вых путей. Измерить кровопо-терю и перевести в % к массе тела. При наличии гемор-рагического шока – инфузионная тера-пия до улучшения состояния: кристаллоидные растворы в сочета-нии с коллоидными в соотношении 2:1; струйно при АД менее 100 мм рт.ст., затем капельно; объем инфузионной терапии в зависимос-ти от стадии гемор-рагического шока.

Тактика фельдшера (акушерки) после остановки кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

1. Наблюдение за родильницей в течение 2-х часов:

• жалобы;

• цвет кожных покровов;

• АД, пульс каждые 15-20 минут;

• наружный массаж матки каждые 10-15 минут в течение 1 часа, каждые 20 минут - в течение 2 часа.

2. Если был выставлен диагноз геморрагического шока 1-2 стадии и родильница была быстро выведена из состояния шока, то через 2 часа наблюдения за ней после остановки кровотечения и при отсутствии кровотечения, родильница вместе с ребенком, на носилках, санитарным транспортом доставляется в акушерский стационар в сопровождении фельдшера (акушерки).

2. Если выставлялся при кровотечении в родах геморрагический шок 3 стадии - родильница НЕтранспортабельна, ей оказывается доврачебная помощь (по стандарту) и вызывается бригада скорой медицинской помощи на себя!

НАРУШЕННАЯ ТРУБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Симптомы:

1. Острая внезапная боль внизу живота.

2. Бледность кожных покровов

3. Скудные кровянистые выделения из половых путей (чаще отсутствуют).

4. Тошнота, рвота.

5. Положительные симптомы раздражения брюшины.

Другие симптомы:

1. Нарушение менструального цикла.

2. Наличие признаков беременности.

3. Иррадиация болей в прямую кишку.

4. Притупление во фланковых областях живота, живот мягкий.

5. Ухудшение общего состояния из-за нарастающих явлений ГШ.

Доврачебная помощь:

1. Обеспечение венозного доступа.

2. Инфузионная терапия:

• кристаллоидные растворы в сочетании с коллоидными в соотношении 2:1; струйно при АД менее 100 мм.рт.ст., затем капельно;

• объем инфузионной терапии - в зависимости от стадии ГШ.

3. Ингаляция кислорода.

4. Контроль АД, пульса.

5. Введение наркотических анальгетиков противопоказано!

Тактика фельдшера (акушерки):

1. При отсутствии признаков ГШ – экстренная транспортировка в гинекологическое отделение на санитарном транспорте в сопровождении фельдшера (акушерки).

2. При геморрагическом шоке 2-3 стадии больная нетранспортабельна, вызов бригады скорой медицинской помощи на себя (проведение инфузионной терапии до приезда бригады скорой медицинской помощи).

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ

Симптомы:

1. Кровянистые выделения из половых путей.

2. Тяжесть внизу живота.

3. Схваткообразные боли в животе.

4. Профузное кровотечение при неполном аборте.

5. Повышение температуры тела при присоединении инфекции.

Неотложная помощь:

1. При угрожающем аборте но-шпа 2 мл в/м, папаверин 2 мл в/м.

2. При аборте в ходу дицинон 12,5% - 2 мл в/в и инфузионная терапия (объем инфузионной терапии в зависимости от стадии ГШ).

Сокращающие средства не показаны!

Тактика фельдшера (акушерки):

Транспортировка на санитарном транспорте в гинекологическое отделение центральной районной больницы, городской больницы в сопровождении фельдшера (акушерки).

РАЗРЫВЫ МАТКИ

У 70-80% женщин разрыв матки наступает по старому рубцу, чаще в родах. Среди женщин с неповрежденной маткой частота разрыва матки в родах составляет 0,006% - 1 разрыв на 20 000 родов без рубца.

Летальность от разрыва матки среди поздно госпитализированных женщин достигает 60-70%. В целях предупреждения разрыва матки во время беременности все женщины с рубцом на матке должны быть госпитализированы в 37 недель в акушерский стационар.

Подозрение на несостоятельность рубца на матке после Кесарева сечения

Симптомы:

1. Перерыв между предыдущими оперативными родами и настоящей беременностью менее чем 2 года!

2. Осложненное течение послеоперационного периода при предыдущих оперативных родах.

3. Наличие болей в животе во время настоящей беременности.

4. Скудные кровянистые выделения во время настоящей беременности задолго до родов.

5. Локальные (ноющие, тянущие, колющие) боли в области старого рубца на матке

6. Состояние беременной удовлетворительное, отсутствует повышенный тонус матки.

7. Сердцебиение плода ясное, ритмичное.

Тактика фельдшера (акушерки)

Немедленная госпитализация беременной на санитарном транспорте в сопровождении медработника в ближайший акушерский стационар.

Подозрение на угрозу разрыва матки по старому рубцу

Симптомы:

1. Боли в области крестца.

2. Повышенный тонус матки.

3. Болезненность матки при пальпации особенно в области рубца (всего или его участков).

4. Вынужденное положение в постели - на боку, беспокойство беременной (роженицы).

5. Предъявляемые жалобы не соответствуют интенсивности и силе схваток роженицы.

6. Может отмечаться небольшое снижение АД, учащение пульса.

7. Могут быть проявления гипоксии плода (тахи- или брадикардия).

Тактика фельдшера (акушерки)

Беременная НЕ транспортабельна!

Немедленная консультация по телефону с районным акушером-гинекологом центральной районной больницы и вызов бригады скорой медицинской помощи на себя!

Стандарт доврачебной помощи при подозрении на угрозу разрыва матки

1. Максимальный покой.

2. Обезболивание: анальгин 50% -2 мл в/в, баралгин 5 мл в/в.

3. Доступ периферической вены.

4. Инфузионная терапия: физиологический раствор 400,0 и гинипрал 2 мл в/в капельно.

5. Ингаляция кислорода.

6. Контроль АД, пульса.

Полный разрыв матки по старому рубцу

Симптомы (атипичная клиника встречается чаще):

1. Быстрое нарастание болей и болезненности в животе, особенно по рубцу.

2. Появляются кровянистые выделения из влагалища - ведущий признак.

3. Рвота, тошнота, боли в эпигастральной области.

4. Небольшой парез кишечника.

5. Неотчетливые симптомы раздражения брюшины.

6. Внутриутробное страдание плода, вплоть до гибели.

7. Постепенно нарастают признаки нарушения гемодинамики, ГШ.

В ряде случаев разрыв на матке по старому рубцу в родах может протекать бурно (классическая картина), тогда

Симптомы (классическая картина):

1. Нередко сама роженица отмечает, что у нее «что-то лопнуло».

2. Схватки внезапно прекращаются.

3. Плод погибает.

4. Кровянистые выделения из влагалища, меняются контуры матки.

5. Резко снижается АД, появляется тахикардия, одышка, резкая бледность кожных покровов, холодный пот и др.

Тактика фельдшера (акушерки) при полном разрыве матки

Беременная НЕ транспортабельна! Немедленная консультация по телефону с районным акушером-гинекологом центральной районной больницы и вызов бригады скорой помощи на себя!

ТЯЖЕЛЫЙ ГЕСТОЗ, ПРЕ- И ЭКЛАМПСИЯ

Гестоз - осложнение беременности, которое характеризуется глубоким расстройством жизненно важных органов и систем. Возникает в сроки от 22-24 недель беременности и более. К неотложным состояниям относят гестоз тяжелой степени, пре- и эклампсию.

Тяжелый гестоз

Симптомы (достаточно одного из них):

1. АД систолическое - 160 мм рт.ст. и выше.

2. АД диастолическое - 110 мм рт.ст. и выше.

3. Протеинурия до 5 г в сутки и более.

4. Олигоурия (объем мочи в сутки менее 400 мл).

5. Тромбоцитопения, гипокоагуляция, гипербилирубинемия.

Если при кипячении в моче появляется «творожистый осадок», то это признак протеинурии до 5 грамм и более (используется при отсутствии лаборатории на вызове).

Стандарт доврачебной помощи

1. Р-р сульфата магния 25% - 20,0 в 20 мл 5% глюкозы в/в струйно.

2. Гипотензивные препараты (нифедипин 10-20 мг, коринфар 10-20 мг, кордипин 10-20 мг, анаприлин 20 мг).

3. Сибазон (седуксен, реланиум) - 2 мл в/м.

4. Раствор эуфиллина 2,4% - 5-10 мл на физ. растворре 15-20 мл в/в.

5. Спазмолитики (нонипа 2 мл в/м, папаверин 2% - 2 мл в/м).

6. При отсутствии снижения АД-клофеллин 0,075 мг под язык.

7. Контроль АД каждые 15 минут.

Тактика фельдшера (акушерки)

После оказания доврачебной помощи и снижения АД беременная в сопровождении медработника, на санитарном транспорте (консультация по телефону перед транспортировкой), доставляется в ближайший акушерский стационар. Положение беременной в машине - на носилках, головной конец приподнят.

П Р Е Э К Л А М П С И Я

Симптомы:

1. Головная боль.

2. Головокружение.

3. Нарушение зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек).

4. Боли в эпигастральной области, правом подреберье, по всему животу.

5. Может быть однократная рвота.

6. Шум в ушах.

7. Заторможенность или возбуждение.

Одновременно может быть 1-2 и более перечисленных симптомов.

Стандарт доврачебной помощи при преэклампсии

1. Сульфат магния: 20 мл - 25% в 20 мл физиологического раствора в/в, медленно, струйно, в течение 10 минут.

2. Затем поддерживающая доза: сульфат магния 10 мл (2,5 грамма сухого вещества) - 25% в 150 мл физиологического раствора со скоростью 10 капель в минуту (1 г/час). При этом следить за АД, пульсом, сознанием пациентки, состоянием плода.

Признаками передозировки сульфата магния являются:

• ЧД - менее 12/мин.;

• олигурия - менее 30мл/час;

• отсутствие коленных рефлексов.

3. Гипотензивные препараты (нифедипин 10-20 мг, коринфар 10-20 мг, кордипин 10-20 мг, анаприлин 20 мг).

4. Сибазон (седуксен, реланиум) - 2 мл в/м.

5. Р-р эуфиллина 2,4% - 5-10 мл на физ. растворе 15-20 мл в/в.

6. Контроль АД в динамике.

Если АД остается высоким спустя 30 минут от начала введения сульфата магния - клофеллин 0,075 мг под язык.

Беременная не транспортабельна - вызов бригады скорой медицинской помощи на себя!

Э К Л А М П С И Я -- судорожный припадок.

Симптомы:

1. Предсудорожный период (30 секунд):

• фибрилляционные подергивания мышц лица;

• глаза «закатываются» (видны только белки);

• потеря сознания.

2. Период тонических судорог (30-40 секунд):

• тело вытягивается, напрягается;

• голова запрокидывается;

• дыхания нет;

• нитевидный пульс;

• общий цианоз.

3. Период клонических судорог (30-40 секунд):

• судорожные сокращения всего тела;

• хриплое судорожное дыхание;

• пена изо рта, прикусывание языка;

• тахипное.

4. Период разрешения:

• полное прекращение судорог;

• сознание восстанавливается.

Возможен переход в следующий судорожный приступ.

Стандарт доврачебной помощи при эклампсии

1. Уложить беременную на ровную поверхность.

2. Подготовьте оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и дайте кислород со скоростью 4-6 л в минуту.

3. Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.

4. Ввести шпатель или роторасширитель (для предупреждения прикуса языка).

5. Языкодержателем захватить язык и вытянуть вперед (для освобождения дыхательных путей).

6. Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно.

После судорог очистите отсосом ротовую полость и гортань при необходимости.

Для предупреждения следующего приступа

1. Сульфат магния: 20 мл - 25% в 20 мл физиологического раствора в/в, медленно, струйно, в течение 10 минут.

2. Затем поддерживающая доза: сульфат магния 10 мл (2,5 г сухого вещества) - 25% в 150 мл физраствора со скоростью 10 капель в минуту (1 грамм в час). При этом следить за АД, пульсом, сознанием пациентки, состоянием плода.

Признаками передозировки сульфата магния являются:

- ЧД - менее 12 в минуту;

- олигурия - менее 30мл /час;

- отсутствие коленных рефлексов.

3. Гипотензивные препараты (нифедипин 10-20 мг, коринфар 10- -20 мг, кордипин №-20 мг, анаприлин 20 мг).

4. Сибазон (седуксен, реланиум) - 2 мл в/м.

5. Р-р эуфиллина 2,4% - 5-10 мл на физрастворе 15-20 мл в/в.

6. Контроль АД в динамике каждые 5-10 минут.

7. Если АД остается высоким спустя 30 минут от начала введения сульфата магния - клофеллин 0,075 мг под язык.

8. Консультация по телефону с врачом акушером-гинекологом сразу после постановки диагноза эклампсии и начала оказания доврачебной помощи - вызов бригады скорой медицинской помощи на себя! Беременная НЕ транспортабельна!

16