Объективное обследование.

1. Общий осмотр

• состояние сознания: в сознании

• положение пациентки: активное

• телосложение: гиперстеническое, рост – 170 см, вес – 80, ИМТ – 27.68 (избыточная масса тела)

• изменения лица: без патологических изменений

• вид языка: влажный, чистый.

• кожа и видимые слизистые: кожные покровы бледно-розового цвета теплые, сухие, чистая. Без рубцовых изменений.

• подкожно-жировая клетчатка: выраженна по женскому типу в области бедер, нижней трети живота.

• состояние щитовидной железы: не увеличены, при пальпации безболезненная, кожа над областью щитовидной железы не гиперемирована.

• состояние периферических лимфатических узлов: не увеличенный, безболезненные, с кожей не спаяны без гиперемий, отека.

• варикозное расширение вен: нет

• отеки: нет

2. Исследование молочных желез:

Молочная железа правильной формы, плотной консистенции, при пальпации безболезненная, определяются участки уплотнений, сосок выражен. Серкет не выделяется.

2. Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно, без видимые патологических изменений. Оволосение по женскому типу, умеренное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистая входа во влагалище розовая, чистая.

В зеркалах: Слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Наружный зев щелевидный. Выделения из половых путей светлые слизистые.

При влагалищном и бимануальном исследовании: влагалище рожавшей, слизистая подвижна, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев замкнут. Матка в anteflexio, увеличена до 6-7 недель беременности, по консистенции уполотненная, при смещении безболезненная. Придатки не пальпируются, безболезненные. Влагалищные своды высокие, свободные. Крестцово-маточные связки не изменены. Параметрий не изменен.

При ректальном исследовании: стенки кишки эластичные. Просвет кишки обычный. Патологического содержимого в просвете нет. Складки слизистой подвижные. Слизистая обычного цвета. Ранимость слизистой отсутствует. Сфинктер без особенностей.

Предварительный диагноз.

Миома матки, субмукозный узел. Гонартроз 1-2 ст.

Дополнительные обследования и лабораторные данные с их оценкой.

Осмотр терапевта от 20.04.2018 – Миома матки, субмукозный узел.

RW от 28.09.2018:

Заключение: проба отрицательная

Изосерологическое исследование крови от 28.09.2018:

Заключение: 2 группа, резус положительная

Rtg ОГК от 28.09.2018:

Заключение: без патологий

Мазок на онкоцитологию от 28.09.2018: Заключение: без особенностей.

Анализ выделений 28.09.19 Из уретры: Лейкоциты- 8-10 в п.з. Эпителий плоский- 2-4 Реакция - кислая

Гонококки нейсера- не обнар.

Микроорганизмы - грамм+ палочки Трихомонас вагиналис-не обнаружены

Отделяемое из шейки: Лекоциты- 10-15 Эпителий плоский – 8-12 Гонококки-не обнар М/о – палочки грамм + Трихоманас вагиналис-не обнаружены

Заключение: без патологии.

ОАК от 01.10.2018 Эритроциты – 4,15 * 10*12/л Гемоглобин – 148 г/л

Лейкоциты – 4*10*9/л

Палочки – 4%, базофизы – 1%, эозинофилы – 4%, сегментоядерные нейрофилы – 63 %, лимфоциты – 25%, моноциты – 3%

СОЭ – 12 мм/ч

Глюкоза – 4,9 ммоль/л

Тромбоциты – 350*10*9/л

Заключение: норма

ОАМ от 28.09.2018

Цвет – светло-желтый

Реакция – кислая

Прозрачность – полная

Плотность – 1024

Белок, глюкоза в моче не определяются

Цитология: Эпителий плоский – 2-3 в поле зрения

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Эритроциты – не обнаружены.

Заключение: норма

БХ от 28.09.2018

АсАт – 12,3 Ед/Л

АлАт – 15,1 Ед/Л

Общий белок – 72 г/л

Амилаза – 70 ед/л

Креатин – 74 ммоль/л

Холестерин – 5,8 ммоль/л

ЩФ – 52 Ед/Л

ТГ – 1,1 ммоль/Л

Билирубин Общ/свз – 11,6/2,3 мкмоль/л Мочевина – 5 ммоль/л

Заключение: норма

Коагулограмма от 28.09.2018

АЧТВ – 31 сек

Протромбиновое время – 92 %

МНО – 1,08 у.е.

Фибриноген – 12 г/л

Заключение: гиперкоагуляторные признаки

ЭКГ от 28.09.2018

Заключение: Ритм синусовый, 75/мин. Вертикальное ЭОС.

ФГ от 29.05.2018

Заключение: норма.

Узи малого таза от 02.08.2018

Заключение: Миома матки.