4 курс / Акушерство и гинекология / Besplodny_brak

Бесплодным, согласно определению ВОЗ (1993), считают брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств. Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной системы у одного или обоих супругов. При этом женский фактор служит причиной бесплодия в браке в 45% случаев, мужской - в 40%, сочетанный - в 15% случаев.

Классификация бесплодия:

• по наличию беременностей в анамнезе - первичное и вторичное;

• по возможности наступления беременности - абсолютное и относительное;

• по механизму развития - врожденное и приобретенное;

• по длительности - временное, постоянное, физиологическое;

• по этиопатогенезу:

-              эндокринное - ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы: дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, гиперандрогения, гиперпролактинемия, хронические воспалительные процессы придатков матки, гипо- или гипертиреоз, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула;

-              трубное и перитонеальное - нарушение функции маточных труб, органическое поражение маточных труб, перитонеальная форма бесплодия;

-              гинекологические заболевания с нарушением анатомо-функционального состояния эндометрия, не сопровождающиеся ановуляцией и непроходимостью маточных труб (внутренний эндометриоз, подслизистая миома матки, полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, наружный эндометриоз с образованием антиэндометриальных антител, повторные диагностические выскабливания слизистой оболочки матки, послеродовые и послеоперационные осложнения, действие химических и прижигающих веществ, эндометриты различной этиологии);

-              иммунологическое - образование антиспермальных антител;

-              психогенное;

-              бесплодие неясного генеза.

Причины женского бесплодия: воспалительные заболевания половых органов, заболевания желез внутренней секреции, недоразвитие и неправильные положения половых органов, эндометриоз матки, труб и яичников, опухоли половых органов, экстрагенитальные заболевания, неполноценное в количественном и качественном отношении питание, иммунологические факторы.

Основные причины мужского бесплодия: претестикулярные нарушения (патология гипоталамуса, гипофиза); врожденный дефект секреции ГнРГ (синдром Каллмана, Прадера–Вилли); приобретенный дефект секреции ГнРГ, гипопитуитаризм (опухоли, травмы, ишемия, облучения); ЗПР, изолированная недостаточность ЛГ (синдром Паскуалини); гиперпролактинемия; нарушение функции других эндокринных желез; прием гормональных препаратов; тестикулярные нарушения; хромосомные аномалии (синдром Клайнфельтера); врожденный и приобретенный анорхизм, изолированная аплазия сперматогенного эпителия (Сертоли–клеточный, или синдром Дель Кастильо); крипторхизм; варикоцеле; повреждение яичка (травма, перекрут, орхит); нарушения, вызванные системными заболеваниями или экзогенными факторами; дефицит андрогенов или резистентность к ним; посттестикулярные нарушения; непроходимость семявыводящих путей (врожденная, приобретенная); гипоспадия; нарушения функции или подвижности сперматозоидов (аутоиммунные нарушения, инфекции придаточных половых желез).

Трубное и перитонеальное бесплодие (ТПБ) обусловливают анатомо-функциональные нарушения маточных труб, спаечный процесс в области малого таза. Причиной непроходимости маточных труб могут быть их функциональные расстройства (нарушения сократительной активности (гипертонус, гипотонус, дискоординацию) без очевидных анатомо-морфологических изменений) и органические поражения (непроходимость на фоне спаек, перекрутов, перевязки при добровольной хирургической стерилизации, сдавления патологическими образованиями и др.).

К нарушению функции маточных труб приводят: гормональный дисбаланс (нарушение синтеза женских половых стероидов, гиперандрогении различного происхождения); стойкие отклонения в симпатоадреналовой системе, провоцируемые хроническим психологическим стрессом по поводу бесплодия; локальное накопление биологически активных веществ (простагландин, тромбоксан А₂, ИЛ и др.), усиленно образующихся при хронических воспалительных процессах в области матки и придатков, провоцируемых персистирующей инфекцией или эндометриозным процессом.

Причинами органических поражений маточных труб и перитонеальной формы бесплодия служат перенесенные воспалительные заболевания женских половых органов, оперативные вмешательства на матке, придатках, кишечнике (в том числе аппендэктомия), инвазивные диагностические и лечебные процедуры (ГСГ, диагностические выскабливания), воспалительные и травматические осложнения после абортов и родов, тяжелые формы наружного генитального эндометриоза.

Для диагностики ТПБ имеют значение анамнез, гинекологическое обследование (признаки спаечного процесса - ограничение подвижности и изменение положения матки, укорочение сводов влагалища), ГСГ, обследование на ИППП, диагностическая лапароскопия.

Лечение трубно-перитониального бесплодия проводится консервативным и оперативным путем. Консервативное лечение ТПБ:

1. При обнаружении ИППП - комплексная этиопатогенетическая терапия, направленная на элиминацию возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс органов малого таза.

2. Иммунотерапия.

3. Рассасывающая терапия, включающая общее и местное применение биостимуляторов, ферментов (вобэнзим, серта, лидаза, трипсин, ронидаза и др.).

4. Физиотерапия: лекарственный электрофорез с применением солей I, Mg, Ca, ферментных препаратов и биогенных стимуляторов, улътрафонофорез органов малого таза, электростимуляция матки и придатков, КВЧ-терапия, гинекологические орошения, гинекологический массаж, грязевые аппликации и др.

В оперативном лечении ТПБ используют лапароскопию (дополняемую в послеоперационном периоде восстановительной терапией и стимуляторами овуляции), ЭКО.

Противопоказания к хирургическому лечению ТПБ с целью восстановления естественной фертильности: возраст старше 35 лет, длительность бесплодия свыше 10 лет, острые и подострые воспалительные заболевания, эндометриоз III–IV степени по классификации AFS, спаечный процесс в малом тазу III–IV степени по классификации Hulka, перенесенные ранее реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, туберкулез внутренних половых органов.

Микрохирургические операции: фимбриолизис (освобождение фимбрий трубы из сращений), сальпинголизис (разделение сращений вокруг труб, ликвидация перегибов, искривлений), сальпингостоматопластика (создание нового отверстия в трубе с запаянным ампулярным концом), сальпинго-салъпингоанастомоз (резекция части трубы с последующим соединением конец в конец), пересадка трубы в матку при непроходимости в интерстициальном отделе.

В послеоперационном периоде для повышения эффективности эндоскопических операций могут быть использованы восстановительные физиотерапевтические процедуры, направленные на активацию местных и общих обменных процессов, нормализацию микроциркуляции, профилактику послеоперационного спайкообразования (электрофорез цинка и меди, ультразвук в импульсном режиме, токи надтональной частоты).

Ведущим признаком эндокринного бесплодия служит хроническая ановуляция на фоне тех или иных гормональных отклонений, которые могут быть как причиной нарушенного фолликулогенеза (гипопролактинемия, гиперандрогения, разнонаправленные изменения уровня гонадотропинов), так и его следствием (нарушение ритма циклической продукции эстрогенов и прогестерона). Признаком эндокринного бесплодия служит также недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) цикла, т.е. гипофункция желтого тела яичника.

Эндокринное бесплодие зависит от следующих патологических состояний:

●гипоталамо-гипофизарная недостаточность (гипогонадотропный гипогонадизм при поражениях гипоталамуса, гипофиза или при гиперпролактинемии);

●гипоталамо-гипофизарная дисфункция (нормогонадотропная аменорея, олигоменорея или НЛФ, сопровождаемые или нет СПКЯ);

●яичниковая недостаточность, необусловленная первичным нарушением гипоталамо-гипофизарной регуляции (дисгенезия гонад, синдромы резистентных и истощенных яичников, ятрогенные повреждения яичников, первичная яичниковая гиперандрогения, сопровождающаяся или нет СПКЯ);

●врожденная гиперплазия коры надпочечников, сопровождающаяся или нет СПКЯ;

●гипотиреоз (сопровождающийся или нет гиперпролактинемией).

Диагностика эндокринного бесплодия:

1. Установление характера менструальной функции.

2. Оценка гормональной функции яичников и наличия овуляции с помощью тестов функциональной диагностики

3. Гормональный скрининг.

4. Гормональные пробы.

5. УЗИ органов малого таза.

6. Рентгенологические, томографические и ядерно-резонансные исследования по показаниям.

7. Лапароскопия.

8. Диагностическое выскабливание матки по показаниям.

При эндокринном бесплодии первоначально применяют специфическую терапию, направленную на восстановление адекватного гормонального баланса, при сохраняющемся на фоне лечения бесплодии дополнительно применяют препараты, стимулирующие овуляцию. Стимуляторы овуляции при эндокринном бесплодии могут быть использованы исходно и как самостоятельный вид терапии, если у инфертильных пациенток установлен факт овуляторных нарушений, но не идентифицирована их причина.

У пациенток с эндокринным бесплодием, связанным с НЛФ, проводят терапию гестагенами: дидрогестерон 10–20 мг/сут внутрь, прогестерон 200–400 мг/сут вагинально. При сохраняющемся бесплодии используют стимуляторы овуляции с последующей поддержкой лютеиновой фазы цикла с помощью вышеперечисленных препаратов.

Женщинам с эндокринным бесплодием, остающимися инфертильными в течение года на фоне адекватной гормональной терапии, назначают диагностическую лапароскопию, так как отсутствие у них беременности нередко оказывается следствием сочетания эндокринных и трубно-перитонеальных факторов бесплодия.

Маточные формы бесплодия могут быть обусловлены гиперпластическими процессами эндометрия, миомой, аденомиозом, внутриматочными синехиями, пороками развития матки, аномалиями положения матки, инородными телами матки, патологией шейки матки (цервикальные факторы бесплодия).

Диагностика маточной формы бесплодия: субъективные ощущения циклических изменений в организме при сохраненной функции яичников; обследование по тестам функциональной диагностики, определение уровней Е₂ и прогестерона; гормональные пробы с гестагенами, комбинированными эстроген-гестагенными препаратами; гистеросальпингография, УЗИ, гистероскопия.

Лечение маточных форм бесплодия: синехии в области цервикалъного канала - зондирование и разрушение спаек; синехии в полости матки - предварительное введение лидазы в полость матки и сеанс УЗ-терапии на область проекции матки, разрушение спаек под контролем гистероскопии и введение внутриматочного контрацептива на 2-3 месяца, циклическая гормонотерапия. При тотальной облитерации полости матки лечение бесперспективно.

Иммунологическое бесплодие связано с образованием антиспермальных антител, как у мужчин, так и у женщин. У мужчин аутоантитела к сперматозоидам образуются в семенной плазме, у женщин - синтезируются в слизистой оболочке цервикального канала (реже в эндометрии и трубах) и вызывают полную иммобилизацию сперматозоидов, их агглютинацию. Антителообразование происходит в результате попадания в секрет женского репродуктивного тракта спермоспецифических антигенов (поверхностные и внутриклеточные антигены сперматозоидов, ферменты сперматозоидов, а также антигены групп крови системы ABO, MNSS, Rh-Hr, антигены системы гистосовместимости HLA, содержащиеся в сперме).

Диагноз устанавливается на основании биологических проб (посткоитальных) и специальных проб, оценивающих подвижность сперматозоидов в цервикальной слизи: посткоиталъный тест Шуварского – Гунера; проба Курцрока - Миллера - проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь женщины в период овуляции; проба Изоджима - определение иммобилизации сперматозоидов в цервикальной слизи.

Лечение иммунологического бесплодия включает: кондом-терапию в течение 6-8 месяцев, назначение небольших доз кортикостероидов на протяжении 2-3 месяцев или ударных доз в течение 7 дней перед овуляцией, неспецифическую десенсибилизацию антигистаминными препаратами, иммуностимуляторы, внутриматочное введение спермы мужа или донора (после исключения эндоцервицита и кольпита у женщины, простатита и уретрита у мужчины).

Виды вспомогательных репродуктивных технологий: вынашивание эмбриона женщиной добровольцем («суррогатное» материнство) для последующей передачи ребенка (детей) генетическим родителям, донорство ооцитов и эмбрионов, ИКСИ, криоконсервация ооцитов и эмбрионов, преимплантационная диагностика наследственных заболеваний, редукция эмбрионов при многоплодной беременности, собственно ЭКО и ПЭ.

Показания: абсолютное трубное бесплодие при отсутствии маточных труб или их непроходимости; бесплодие неясного генеза; бесплодие, не поддающееся терапии, или бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем при использовании других методов; иммунологические формы бесплодия (наличие антиспермальных АТ по МАР–тесту ≥50%); различные формы мужского бесплодия (олиго-, астено-или тератозооспермии), требующие применения метода ИКСИ; СПКЯ; эндометриоз.

Противопоказания: врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности; доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения; злокачественные новообразования любой локализации (в том числе в анамнезе); опухоли яичников; острые воспалительные заболевания любой локализации; соматические и психические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов.

Для женщины обязательны следующие обследования: анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С; заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности; исследование на микрофлору из уретры, цервикального канала и степень чистоты влагалища; клинический анализ крови, включая определение времени свертывания крови; общее и специальное гинекологическое обследование; определение группы крови и резус-фактора; УЗИ органов малого таза. По показаниям дополнительно проводят бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала; биопсию эндометрия; инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи); исследование состояния матки и маточных труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия); обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных АТ; определение в плазме крови концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона, кортизола, прогестерона, гормонов щитовидной железы, ТТГ, СТГ; цитологическое исследование мазков шейки матки. При необходимости назначают консультации у других специалистов.

Для мужчины обязательны: анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С; спермограмма. По показаниям проводят: инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ); FISH-диагностику сперматозоидов (метод флуоресцентной гибридизации in situ); определение группы крови и резус-фактора. Также назначают консультацию андролога. Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медико-генетическое консультирование.

Процедура ЭКО состоит из следующих этапов: отбор, обследование, при обнаружении отклонений - предварительная подготовка пациентов; стимуляция суперовуляции, включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия; пункция фолликулов яичников с целью получения преовуляторных ооцитов; инсеминация ооцитов и культивирование развившихся в результате оплодотворения эмбрионов in vitro; подсадка эмбрионов в полость матки; поддержка периода после подсадки эмбрионов; диагностика беременности на ранних сроках.

Осложнения: аллергические реакции на препараты для стимуляции овуляции, воспалительные процессы, кровотечение, многоплодная беременность, синдром гиперстимуляции яичников, внематочная беременность.

Медицинский аборт - искусственное прерывание беременности, выполненное обученным медицинским персоналом в медицинском учреждении, с информированного согласия женщины и обязательным оформлением соответствующей медицинской документации. Искусственное прерывание беременности осуществляют по желанию женщины до 12 нед беременности; по социальным показаниям (решение суда о лишении или об ограничении родительских прав; беременность в результате изнасилования; пребывание женщины в местах лишения свободы; инвалидность I–II группы у мужа или смерть мужа во время беременности, социальная необеспеченность семьи) - до 22 нед, а при наличии медицинских, медико-генетических показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.

Вопрос о прерывании беременности по социальным, медицинским и медико-генетическим показаниям решает врачебно-консультативная комиссия после заключения акушера-гинеколога женской консультации о сроке беременности и при предъявлении соответствующих юридических документов. Если есть другие основания к прерыванию беременности немедицинского характера, вопрос об этом прерывании врачебно-консультативная комиссия решает в индивидуальном порядке.

Противопоказания к прерыванию беременности: воспалительные процессы половых органов, наличие гнойных очагов независимо от места их локализации, острые инфекционные заболевания, поздний срок беременности, срок менее 6 месяцев после предшествующего прерывания беременности.

Перед прерыванием беременности проводят предварительное амбулаторное обследование: сбор анамнестических данных, бимануальное исследование с осмотром шейки матки в зеркалах, определение степени чистоты влагалища, клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора, исследование крови на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатиты В и С, анализ свертывающей системы крови (по показаниям), УЗИ органов малого таза, осмотр терапевта. При необходимости назначают консультации у других специалистов.

Одним из безопасных методов искусственного прерывания беременности ранних сроков как альтернатива хирургическому вмешательству является медикаментозный аборт. Использование этого метода разрешено в сроки до 6 нед беременности (продолжительность аменореи 42 дня). С этой целью используют антипрогестины (мифепристон) в сочетании с простагландинами (мизопростол). Однократно пациентка принимает 600 мг мифепристона внутрь (3 таблетки), а через 36–48 ч назначают мизопростол 400–800 мкг внутрь. Эффективность метода, по данным ВОЗ и российских исследований, составляет 95–98%. После прерывания беременности обязателен ультразвуковой контроль.

В I триместре до 5 нед беременности для удаления плодного яйца из полости матки выполняют мини–аборт (вакуум–аспирация). Используют электрический насос и канюли диаметром от 5 до 12 мм из гибкого ригидного пластика или металла. Эффективность метода составляет 99,8%. После прерывания беременности проводят ультразвуковой контроль.

Удаление плодного яйца в сроки 6–12 нед производят путем выскабливания стенок полости матки в условиях гинекологического стационара.

Методы прерывания беременности во II триместре (по медицинским и социальным показаниям): применение простагландинов (интраамниональное, эктраамниональное, парентеральное, влагалищное), амниоинфузия гиперосмолярных растворов (10% раствор хлорида натрия, 20% раствора глюкозы), малое кесарево сечение, комбинированные методы.

Осложнения аборта: гипотония матки с кровотечением, неполное удаление плодного яйца после выскабливания, перфорация матки, разрыв шейки матки.

Осложнения в послеоперационном периоде: гематометра, обострение воспалительных заболеваний внутренних половых органов, плацентарный полип.

Отдаленные осложнения искусственного аборта: воспалительные заболевания матки и придатков; нарушение менструального цикла; изоиммунизация при резус-несовместимости; нарушение проходимости маточных труб с развитием бесплодия или внематочной беременности; повреждение и дегенерация эндометрия, образование синехий в матке, приводящих к нарушению имплантации и возникновению аномалий развития плода; повреждения и рубцовые изменения внутреннего зева и цервикального канала, приводящие к истмико-цервикальной недостаточности и невынашиванию беременности; психогенные расстройства; неблагоприятное влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной и других систем женского организма; осложненное течение последующей беременности (повышение частоты угрозы прерывания и невынашивания беременности, развитие гестоза, риск кровотечения в родах, слабость родовой деятельности, увеличение частоты рождения детей с малой массой тела). Повторные искусственные аборты - причина патологического течения климактерического периода, увеличение риска развития дисгормональных заболеваний и рака молочных желез.

Методы контрацепции:

• традиционные - биологический, прерванное половое сношение;

• барьерные (механические - кондом, влагалищный колпачок, губки и химические - кремы, таблетки и др.);

• внутриматочные спирали;

• гормональная контрацепция;

• добровольная хирургическая стерилизация.

Гормональная контрацепция. Гормональные контрацептивы можно разделить на комбинированные эстроген-гестагенные препараты (монофазные; двух- и трехфазные, чрескожные гормональные системы, вагинальные гормональные контрацептивы) и «чистые» гестагенные препараты (мини-пили, инъекционные препараты, имплантируемые гормональные контрацептивы).

По дозе этинилэстрадиола различают комбинированные оральные контрацептивы ультранизкодозированные (количество этинилэстрадиола менее 30 мкг); низкодозированные (количество этинилэстрадиола 35 мкг); высокодозированные (количество этинилэстрадиола 50 мкг).

По виду прогестагена препараты подразделяются на:

-          препараты I поколения - имеют в своем составе норэтинодрел, этинодиола ацетат (бисекурин, демулен, фемулен), норэтиндрон (инфекундин, бревикон, норетин);

-          препараты II поколения - имеют в своем составе норэтистерон (норинил, триновум, микронор, нон-авлон), норгестрел (оврал, эугинон), левоноргестрел (ригевидон, микрогинон, минизистон);

-          препараты III поколения - имеют в своем составе гестоден (фемоден, минулет, триминулет, логест), дезогестрел (марвелон, мерсилон, регулон, новинет), норгестимат (силест, трисилест), диеногест (жанин), дроспиренон (ярина).

Механизм контрацептивного действия КОК: подавление овуляции посредством торможения секреции люлиберина гипоталамусом, сгущение шеечной слизи, изменение эндометрия, препятствующее имплантации.

Абсолютные противопоказания к приему КОК: беременность, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии в настоящее время или в анамнезе, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы и сосудов головного мозга (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия с систолическим АД 160 мм рт.ст. и более и/или диастолическим АД 100 мм рт.ст. и более и/или с наличием ангиопатии; инфаркт миокарда в анамнезе, церебральная ишемия), болезни печени (острые вирусные гепатиты, хронический активный гепатит, цирроз печени, гепатоцеребральная дистрофия, опухоль печени), гормонально зависимые опухоли или подозрение на их наличие, вагинальные кровотечения неясной этиологии, порфирия, выраженная гиперлипопротеинемия, сахарный диабет при наличии ретинопатий.

Относительные противопоказания к приему ОК: мигрень с очаговой неврологической симптоматикой, сахарный диабет, курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет, лактация в первые 6 нед после родов, варикозное расширение вен, психические заболевания, сопровождающиеся депрессией, эпилепсия, миома матки, язвенный колит, болезни желчного пузыря, острый мононуклеоз, возраст старше 40 лет, хронический пиелонефрит.

Побочные эффекты КОК делят на клинические и зависящие от механизма действия. Избыточное влияние эстрогенов: головная боль, повышение АД, раздражительность, тошнота, рвота, головокружение, мастодиния, хлоазма, ухудшение состояния варикозных вен, переносимости контактных линз, увеличение массы тела. Недостаточный эстрогенный эффект: головная боль, депрессия, раздражительность, уменьшение размера молочных желез, снижение либидо, сухость влагалища, межменструальные кровотечения в начале и середине цикла, скудные менструации.

Избыточное влияние прогестагенов: головная боль, депрессия, утомляемость, угревая сыпь, снижение либидо, сухость влагалища, ухудшение состояния варикозных вен, увеличение массы тела. Недостаточный прогестагенный эффект: обильные менструации, межменструальные кровотечения во второй половине цикла, задержка менструации.

Если побочные эффекты сохраняются дольше чем 3–4 месяцев после начала приема и/или усиливаются, то следует сменить или отменить контрацептивный препарат.

Серьезные осложнения при приеме КОК крайне редки: тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии). 

После прекращения приема КОК нормальное функционирование системы «гипоталамус–гипофиз–яичники» быстро восстанавливается. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение одного года, что соответствует биологическому уровню фертильности. В редких случаях после отмены КОК можно наблюдать аменорею вследствие атрофических изменений эндометрия, развивающихся при приеме КОК. Менструация появляется при восстановлении функционального слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием терапии эстрогенами.

Правила индивидуального подбора комбинированных оральных контрацептивов. КОК подбирают женщинам строго индивидуально с учетом особенностей соматического и гинекологического статусов, данных индивидуального и семейного анамнеза. Препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг и низкоандрогенным гестагеном. Трехфазные КОК можно рассматривать в качестве препаратов резерва при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо) и препаратов для первичного назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности.