4 курс / Акушерство и гинекология / Besplodny_brak
.docxПервые месяцы после начала приема КОК - период адаптации организма к гормональной перестройке, когда возможно появление межменструальных мажущих кровотечений или кровотечений «прорыва», а также других побочных эффектов, связанных с нарушением гормонального равновесия. Если эти нежелательные явления не проходят в течение 3–4 месяцев, это может быть основанием для смены контрацептива (после исключения органических заболеваний репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственных взаимодействий).
Основные принципы наблюдения женщин, применяющих КОК, заключаются в ежегодном гинекологическом обследовании, включающем кольпоскопию и цитологическое исследование, осмотр молочных желез, проведение маммографии (у пациенток в перименопаузе); в регулярном измерении АД и в специальном обследовании по показаниям (при развитии побочных эффектов, появлении жалоб).
Правила приема КОК. Все современные КОК выпускают в «календарных» упаковках, рассчитанных на один цикл приема (21 таблетка - по одной в день), или в упаковках по 28 таблеток, которые следует принимать без перерыва. Начинают прием контрацептивных таблеток с 1-го или с 5-ого дня менструального цикла. Женщинам с аменореей следует начинать прием в любое время при условии достоверно исключенной беременности. Минимальный курс приема КОК – 1,5 года, максимальный для низкодозированных не ограничен. Если пациентка забыла выпить таблетку, ее следует принять немедленно, как только она вспомнила об этом, а следующую - в обычное время приема.
Оральные контрацептивы мини-пили (эксклютон, чарозетта, континуин, фемулен) содержат микродозы прогестагенов (300–500 мкг). Механизм их контрацептивного действия связан с уменьшением количества шеечной слизи, повышением ее вязкости, что обеспечивает снижение пенетрирующей способности сперматозоидов в периовуляторном периоде; с изменениями эндометрия, препятствующими имплантации (преждевременная секреторная трансформация, при длительном применении - атрофия эндометрия); с замедлением миграции яйцеклетки по маточной трубе вследствие снижения сократительной активности маточных труб; с подавлением овуляции.
Контрацептивная эффективность мини-пили - 0,3–9,6 беременностей на 100 женщин/лет.
Мини-пили принимают в непрерывном режиме в одно и то же время суток, начиная с 1-го дня менструального цикла. Показания: лактация (через 6–8 нед после рождения ребенка), наличие противопоказаний к назначению эстрогенов, репродуктивный возраст, включая поздний, пременопауза, ожирение. Противопоказания: острые и хронические заболевания печени, в том числе желтуха, перенесенная во время беременности. Побочные эффекты: нарушения менструального цикла, тошнота, рвота, депрессия, увеличение массы тела, снижение либидо, головная боль, головокружение, нагрубание молочных желез.
Преимущества метода: в сравнении с КОК более низкий риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и церебро-васкулярных нарушений; не вызывают метаболических нарушений, не нарушают гемокоагуляцию; могут применяться в период лактации, курящими женщинами старше 35 лет.
Инъекционные и имплантируемые контрацептивы.
Инъекционный препарат (депо-провера) вводится 1 раз в 3 месяца в 1-5-й дни менструального цикла внутримышечно. Механизм действия: подавление овуляции, сгущение цервикальной слизи, изменение структуры эндометрия, снижение сократительной активности маточных труб. Преимущества инъекционных контрацептивов: длительное действие, удобство использования, высокая надежность (отсутствие ошибок пользователя), уменьшение менструальной кровопотери, свободны от эстрогенных побочных эффектов. Недостатки инъекционных контрацептивов: нарушения менструального цикла в виде кровомазания и нерегулярных кровотечений, отсроченное восстановление фертильности, невозможность прекратить контрацептивную защиту в любое желаемое пациенткой время, необходимость регулярных обращений в клинику для повторных инъекций, головная боль, депрессия, нервозность, снижение либидо, изменение массы тела, головокружения, нагрубание молочных желез, появление акне.
Подкожные импланты (капсулы). Механизм действия: подавление овуляции в результате ингибирующего воздействия на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, торможение пролиферативных процессов, развитие атрофических изменений в слизистой оболочке матки, изменение консистенции цервикальной слизи, влияние на активность ферментов, участвующих в процессе проникновения сперматозоидов в яйцеклетку. Преимущества и недостатки те же, что у инъекционных препаратов. Неудобства имплантов: необходимость небольшого разреза для введения, трудности при удалении, риск воспаления в месте разреза.
Противопоказания: кровотечения из половых путей неясной этиологии, заболевания печени (в течение 6 месяцев), злокачественные новообразования молочных желез и половых органов, беременность; относительные – тромбоэмболия, тромбофлебит в анамнезе, гипертензия.
Внутриматочная рилизинг-система «Мирена» представляет собой левоноргестрелрилизинговую систему, сочетающую высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных контрацептивов (КОК и подкожных имплантов) с удобствами и длительным действием ВМК. Механизм действия «Мирены» основан на сочетании механизмов действия ВМК и левоноргестрела.
Преимущества метода: надежный контрацептивный эффект, высокая безопасность, обратимость контрацептивного воздействия (фертильность восстанавливается через 6–24 мес после окончания действия средства), отсутствие связи с половым актом и необходимости самоконтроля, уменьшение менструальной кровопотери, лечебный эффект при идиопатической меноррагии, возможность применения при миоме матки небольших размеров.
«Мирену» рекомендуют рожавшим женщинам различных возрастных групп, имеющим одного полового партнера и нуждающимся в длительной и надежной контрацепции, особенно женщинам с обильными и болезненными менструациями.
Противопоказания к применению «Мирены»: острый тромбофлебит или тромбоэмболические состояния, рак молочной железы, острый гепатит, цирроз печени в тяжелой форме, опухоли печени, ишемическая болезнь сердца, общие противопоказания к применению ВМК.
Побочные эффекты и осложнения при применении «Мирены»: в течение первых 3–4 месяцев изменения настроения, головная боль, масталгия, тошнота, акне, развитие функциональных кист яичников, нарушения менструального цикла (ациклические маточные кровотечения, олиго- и аменорея).
Лечебные (неконтрацептивные) эффекты «Мирены»: уменьшение интенсивности менструального кровотечения и повышение уровня гемоглобина и железа в крови, облегчение болевого синдрома при дисменорее, возможность использования в качестве компонента ЗГТ в перименопаузе, альтернатива хирургическим методам лечения, профилактика миомы, внутреннего эндометриоза матки, гиперпластических процессов и рака эндометрия.
Гормонсодержащее влагалищное контрацептивное кольцо НоваРинг - метод контрацепции, при котором используют влагалищный путь введения гормонов. В сутки из кольца высвобождается 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела, представляющего собой активный метаболит дезогестрела. Преимущества: стабильный гормональный фон, отсутствует первичное прохождение через печень и ЖКТ, минимальное системное влияние на организм женщины, не влияет на массу тела. Механизм действия НоваРинга - подавление овуляции, повышение вязкости цервикальной слизи.
Кольцо предназначено для применения в течение одного менструального цикла, вводят с 1-го по 5-й день менструального цикла на 3 недели во влагалище, затем его удаляют и после 7-дневного перерыва вводят следующее кольцо. В течение первых 7 дней применения вагинального кольца необходимо использовать презерватив. Побочные реакции и противопоказания сходны с таковыми при использовании КОК и трансдермальной системы.
Экстренная контрацепция - метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта, когда требуется немедленная защита от нежелательной беременности после случайного полового акта, при разрыве презерватива, изнасиловании и т.д.
Механизм экстренной контрацепции заключается в подавлении или задержке овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки и имплантации бластоцисты. Эффект возможен при применении ее в течение первых 24–72 ч после незащищенного полового контакта.
В настоящее время для экстренной контрацепции используют: КОК, прогестагены, медьсодержащие ВМК, антипрогестины.
Метод Юзпе заключается в двукратном приеме 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг левоноргестрела. Первую дозу необходимо принять в течение 72 ч после незащищенного полового акта, вторую - через 12 ч после первой дозы. Противопоказания к применению метода - беременность, состояния, при которых противопоказаны эстрогены. Основные побочные эффекты: тошнота, рвота, масталгия, кровотечение.
В качестве прогестагенной экстренной контрацепции используют препарат постинор, содержащий в одной таблетке 0,75 мг левоноргестрела, и эскапел, содержащий в одной таблетке 1,5 мг левоноргестрела. Используют 2 таблетки постинора: первую таблетку необходимо принять в течение 48 ч после незащищенного полового акта, вторую - через 12 ч. Эскапел рекомендуют принимать однократно не позднее 72 ч после незащищенного полового акта.
С целью экстренной контрацепции ВМК вводят в матку в течение 7 дней после незащищенного полового акта. Данный метод не показан нерожавшим женщинам, а также пациенткам с высоким риском развития воспалительных заболеваний половых органов.
Антипрогестерон мифепристон с целью посткоитальной контрацепции принимают в дозе 600 мг на 27-й день цикла однократно или по 200 мг с 23-го по 27-й день цикла.
Внутриматочная контрацепция - эффективный метод предупреждения нежелательной беременности. Применяющиеся в настоящее время ВМК делят на две группы: немедикаментозные (инертные, или нейтральные), изготовленные из полиэтилена с добавлением сульфата бария и медикаментозные, содержащие в своем составе медь или гестагены.
Механизм контрацептивного действия: изменяют кинематику маточных труб, вызывают структурную трансформацию эндометрия, нарушают выброс ЛГ, ФСГ, влияют на состав цервикальной слизи, оказывают сперматотоксическое действие (ионы меди).
Преимущества ВМК: высокая эффективность, отсутствие системных метаболических эффектов на организм женщины, быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК, отсутствие связи с половым актом, влияния на грудное вскармливание, экономичность - вводят однократно на длительный срок, низкая стоимость, удобство использования (нет необходимости в регулярном приеме таблеток).
Недостатки ВМК: боли в низу живота, особенно в течение первого года применения; обильные менструации, которые могут привести к возникновению железодефицитной анемии; высокий риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза в первые недели после введения ВМК; необходимость проверки контрольных нитей ВМК после каждой менструации; ограниченная возможность применения у молодых нерожавших женщин.
Абсолютные противопоказания к применению ВМК: острые и подострые воспалительные заболевания органов малого таза; часто рецидивирующие хронические воспалительные заболевания половых органов; злокачественные образования тела или шейки матки; кровотечения из половых путей неясной этиологии; предполагаемая или существующая беременность.
Относительные противопоказания к применению ВМК: воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе и на момент осмотра; дисменорея, гиперполименорея, менометроррагия, гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия; множественная миома матки с наличием узлов, деформирующих полость матки, мешающая введению ВМК; эндометриоз шейки, тела матки и яичников; врожденные пороки развития матки (двурогая или седловидная матка); гипоплазия матки; деформация шейки матки и стеноз цервикального канала; наличие в анамнезе внематочной беременности; анемия, коагулопатии или прием антикоагулянтов в настоящее время; хронические экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии с частыми обострениями; ревматические заболевания сердца, подострый эндокардит, пороки клапанного аппарата; тяжелые формы аллергии, особенно к меди, болезнь Вильсона–Коновалова; повторные экспульсии ВМК; инфицированный аборт в течение последних 3 месяцев; перенесенные инфекции половых путей в течение последних 12 месяцев, в том числе венерические заболевания; наличие нескольких половых партнеров; лечение иммунодепрессивными средствами.
Перед введением ВМК необходимо провести соответствующее медицинское обследование, включающее сбор анамнеза с целью исключения противопоказаний к введению ВМК; бактериологическое исследование мазков из влагалища и шейки матки; клинические анализы крови и мочи; обследование на ИППП; кровь на RW, ВИЧ, HBsАг вируса гепатита В и С; расширенную кольпоскопию; УЗИ органов малого таза.
По данным экспертов ВОЗ, ВМК можно вводить: в любой день менструального цикла, однако общепринятым временем считается 4–8-й день цикла; сразу или в течение 4 дней после искусственного или самопроизвольного прерывания беременности при отсутствии признаков воспаления, кровотечения; в течение 48 ч или через 4–6 нед после родов.
Осложнения, возникшие в момент введения ВМК, - разрыв шейки матки, кровотечения, перфорация матки, вазовагальный рефлекс; в процессе контрацепции - болевой синдром, менометроррагии, экспульсии ВМК, воспалительные заболевания органов малого таза, наступление беременности; после извлечения ВМК - хронические эндометриты и сальпингоофориты, бесплодие, внематочная беременность.
Удаление ВМК производят по следующим показаниям: желание женщины, истечение срока использования, менопауза (год спустя после последней менструации), беременность, боли, кровотечение, угрожающее жизни женщины, острые воспалительные заболевания органов малого таза, рак тела или шейки матки, перфорация или частичная экспульсия. Фертильность у большинства женщин после удаления ВМК восстанавливается в течение года.
Барьерные методы контрацепции - способы, которые механически препятствуют попаданию спермы в цервикальный канал и/или способствуют химической инактивации спермы во влагалище. По механизму действия различают механические (мужской и женский презервативы, диафрагма, шеечный колпачок), химические (спермицидные средства, вводимые во влагалище в различных формах - влагалищные таблетки, капсулы, свечи, пасты, пены), и комбинированные (презервативы, импрегнированные спермицидами; влагалищные тампоны и губки, пропитанные спермицидами) методы.
Преимущества презерватива: защита от ИППП, простота применения, отсутствие системного воздействия на организм партнеров, доступность, безрецептурная продажа, низкая стоимость. Недостатки использования презервативов: недостаточно высокая контрацептивная эффективность, непосредственная связь с половым актом, возможность появления местной аллергической реакции на латекс или любрикант, снижение остроты ощущений при половом акте, вероятность разрыва/сползания презерватива.
Диафрагма - куполообразная полусфера, изготовленная из латекса, диаметром от 50 до 105 мм с пружинящим ободком. Преимущества: отсутствие непосредственной связи с половым актом (диафрагму можно вводить за 6 ч до полового акта), возможность многократного использования одной и той же диафрагмы при постоянном половом партнере, отсутствие системного воздействия на организм женщины и влияния на грудное вскармливание. Недостатки: относительно невысокая контрацептивная эффективность; необходимость подбора размера диафрагмы врачом в зависимости от объема влагалища и величины шейки матки; сдавливание ободком диафрагмы мочевыводящих протоков при неправильно подобранном размере, что нарушает пассаж мочи, повышает вероятность воспалительных процессов; возможность местных аллергических реакций на латекс и/или спермициды; не предупреждает заражения ИППП.
Шеечный колпачок. Шеечные колпачки предназначены для предотвращения попадания сперматозоидов в цервикальный канал. Контрацептивная эффективность невысока. Преимущества: отсутствие непосредственной связи с половым актом (колпачок можно вводить за несколько часов до полового акта); возможность многократного использования колпачка; отсутствие системного воздействия на организм женщины и влияния на грудное вскармливание. Недостатки: относительно невысокая контрацептивная эффективность; необходимость подбора размера колпачка врачом в зависимости от длины шейки матки; не предупреждает от заражения ИППП.
Химические методы контрацепции (спермициды) - химические агенты, инактивирующие сперму во влагалище и препятствующие прохождению ее в матку. Современные спермициды состоят из двух компонентов: химического вещества, инактивирующего сперматозоиды, и основы, ответственной за распределение спермицида во влагалище. Выпускают в различных формах: желе, пена, таящие свечки, пенящиеся свечки и таблетки, растворимые пленки, губки.
Основные преимущества спермицидов перед гормональными контрацептивами и ВМК: предохранение от ИППП, отсутствие системного воздействия на организм женщины. Кроме того, спермициды можно использовать в любой жизненный период сексуально активной женщины, в том числе у сексуально активных девушек-подростков, кормящих матерей после рождения ребенка и женщин в позднем репродуктивном возрасте, перименопаузе; применять в течение продолжительного времени; сочетать с другими методами контрацепции, в том числе с барьерными механическими средствами (колпачки, диафрагмы, презервативы); использовать в качестве любриканта.
Основные недостатки спермицидов: необходимость соблюдения 10–15минутного интервала перед каждым половым актом (при использовании свечей, таблеток и пленок); отсроченное проведение гигиенических процедур (туалет наружных половых органов и влагалища можно проводить не раннее 6 ч после полового акта). Побочные действия спермицидов: раздражение слизистых оболочек, аллергия на спермицид.
Физиологические (естественные) методы контрацепции основаны на наблюдении за физиологическими особенностями фертильной и нефертильной фаз менструального цикла и предполагают анализ женщиной циклически протекающих физиологических изменений в ее организме: изменений утренней температуры тела, количества и свойств цервикальной слизи, продолжительности менструальных циклов. Физиологические методы контрацепции можно использовать при регулярном менструальном цикле, нежелании или невозможности применять другие методы контрацепции, в том числе по религиозным или этическим убеждениям. Преимущества физиологических методов контрацепции: отсутствуют побочные эффекты, не требуют материальных затрат, в реализации методов принимает участие партнер. Недостатки физиологических методов контрацепции: необходимо не менее 3–4 менструальных циклов ежедневно вести наблюдения; воздерживаться или применять метод прерванного полового акта, использовать барьерные методы контрацепции на протяжении фертильной фазы; учитывать зависимость от условий жизни, графика работы (ночные смены), сопутствующих состояний, заболеваний, сопровождающихся изменением температуры тела и т.д.; не защищают от ИППП.
Основные способы определения «безопасных дней»: календарный (ритмический) метод, метод измерения базальной температуры, метод оценки состояния цервикальной слизи, симптотермальный метод, использование тестов на овуляцию.
Добровольная хирургическая стерилизация - необратимый и эффективный метод предохранения от беременности. Показание к ДХС - желание полного предотвращения оплодотворения. К медицинским показаниям относят наличие у женщины тяжелых пороков развития и расстройств сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной системы, злокачественных новообразований, заболеваний крови (противопоказаний к беременности и родам по состоянию здоровья).
Противопоказания абсолютные: острые и подострые воспалительные заболевания органов малого таза. Относительные: сердечно-сосудистые (аритмия, артериальная гипертония) и респираторные заболевания, опухоли (локализованные в малом тазу), сахарный диабет, кровотечения, выраженная кахексия, спаечная болезнь органов брюшной полости и/или малого таза, ожирение, пупочная грыжа (для лапароскопии и срочных послеродовых вмешательств).
Достоинства метода лапароскопической добровольной хирургической стерилизации: малоинвазивность, косметичность (практически не оставляет рубцов на коже), возможность проведения операции в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии, процедура хорошо переносится пациентками, короткий период реабилитации.
В настоящее время наиболее распространенные способы создания окклюзии маточных труб можно разделить на 4 группы: методы перевязки и разделения (по Померою, по Паркланду); методы с использованием теплоэнергетического воздействия, основанные на коагуляции и блокировании маточных труб на расстоянии 3 см от матки; прочие методы (введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких химических веществ, вызывающих образование рубцовой стриктуры труб).
Операция может быть проведена во второй фазе менструального цикла, спустя 6 нед после родов, во время гинекологической операции, после неосложненного искусственного аборта, во время кесарева сечения, в течение 48 ч или с особой осторожностью через 3–7 дней после родоразрешения через естественные родовые пути.
Недостатки метода: необратимость процесса, риск осложнений (кровотечение, ранение соседних органов, инфицирование, риск трубной беременности и др.), кратковременный дискомфорт и боль после выполнения процедуры, необходимость высокой квалификации врача, метод не предохраняет от ИППП.
Ранние осложнения: кровотечения, повреждение кишечника и развитие послеоперационной инфекции. Поздние осложнения: изменения менструального цикла, обильные кровотечения, психические нарушения.