4 курс / Акушерство и гинекология / ЭНДОКРИННАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ-1

выявлено, что грибы рода Candida albicans продуцируют эстроген-связывающие протеины, что может быть обусловлено как снижением биологической активности эстрогенов, так и их способности связываться с соответствующими рецепторами тканей-мишеней (Ginsburg К.А., 1995).

Относительно воздействия кандидозной инфекции на ЦНС, то на сегодня доказано (Кисина В.И. и соавт., 1999), что интерлейкины могут выполнять в ЦНС функцию нейромедиаторов. Это свойство выявлено в отношении интер-лейкинов-1, 2, 3 и 4. Уменьшение содержания интерлейкина-2 при хроническом рецидивирующем кандидозе приводит к нарушению синтеза нейротранс-миттеров и нейростероидов в ЦНС, так как интерлейкин-2 не только продуцируется клетками нервной ткани, но и влияет на пролиферацию и дозревание элементов олигодендроглии, являющихся основным источником синтеза биологически активных веществ в головном мозге (Кисина В.И., Бра-гинаЕ.Е., 1999).

Таким образом, нарушения иммунного статуса (системы простагланди-нов, интерлейкинов и других биогенных аминов) являются основой, на которой развивается хронический кандидоз,

который, в свою очередь, вызывает дальнейшие расстройства иммунной системы и нарушения нейроэндокринной регуляции, описанные в литературе (Ginsburg К.А., 1995) как синдром кандидозной полиэндокринопатии (рис. 1).

Клиническим подтверждением отрицательного воздействия кандидозной инфекции на гормональный гомеостаз является выявление у 75% женщин с хроническим рецидивирующим кандидозом патологических состояний, связанных с дисфункцией яичников (Ginsburg K.A., 1995). Нашими исследованиями (Tatarchuk T. et al., 1999) показано, что наличие хронического рецидивирующего кандидоза является фактором высокого риска развития предменструального синдрома. Отмечено также, что системное лечение хронического рецидивирующего кандидоза способствует положительной динамике клинических проявлений предменструального синдрома (Венцковская И.Б. и соавт., 2001).

Таким образом, проведенный нами анализ данных литературы и собственного клинического опыта позволяет склониться к мнению исследователей, считающих необходимым назначение этиотропной терапии не только в случаях выраженной клинической картины кандидозного вагинита, но и при

Р исунок 1. Хронический рецидивирующий кандидоз и репродуктивная система

выявлении кандид в диагностических титрах при бактериологическом исследовании. Данное положение особенно важно для женщин с нарушениями менструального цикла, психоастеническими расстройствами и гиперпластическими процессами эндометрия, поскольку хронический рецидивирующий кандидоз в таких случаях является фактором, усугубляющим имеющиеся дисгормональные нарушения.

Лечение вагинального кандидоза на сегодня остается достаточно сложной проблемой, так как в последнее время отмечается снижение чувствительности кандид к имеющимся противогрибковым препаратам.

Сегодня для лечения генитального кандидоза используют полиеновые ан-тимикотики (нистатин, леворин, амфотерицин В, натамицин), производные имидазола (клотримазол, кетоконазол, миконазол, иконазол), производные триазола Гфлуконазол. итраконазол), комбинированные препараты (полижинакс, клион Д, пимафуцин) и другие противогрибковые средства (гризеофуль-вин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода). : В комплексном лечении хронического кандидоза также применяют общеукрепляющую терапию, витамины, иммунокорригирующие препараты после детальной оценки иммунного статуса пациентки.

Применение только местного лечения без препаратов системного действия рекомендуется только при впервые выявленном остром кандидозе.

При хронических заболеваниях рекомендовано назначение препаратов системного действия, особенно с учетом упомянутого негативного влияния кан-дид на организм женщины в целом. Такие широко известные препараты, как нистатин и леворин, действительно препятствуют массивному размножению кандид на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта и хорошо переносятся больными. Однако во время лечения часто появляются штаммы кандид, резистентные к нистатину. Леворин же противопоказан при беременности, так как обладает тератогенными свойствами. Кроме того, следует отметить, что полиеновые антибиотики не всасываются при пероральном приеме (биодоступность их не превышает 3-5%) и, соответственно, не влияют на клетки грибов вне просвета кишечника. Поэтому их следует назначать только для лечения и профилактики местных поверхностных микозов.

Производные имидазола тормозят синтез нуклеиновых кислот, липидов и полисахаридов грибов, что повреждает и растворяет клеточную оболочку. Например, кетоконазол хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, вследствие чего создается высокая концентрация в тканях и органах. Он селективно угнетает биосинтез эргостерола и не влияет на другие окислительные и ферментативные процессы. Однако достаточно длительное применение кетоконазола ограничено из-за наличия побочных эффектов, к которым относятся тошнота, рвота, гепатит, алопеция, артралгии, гипертензия, тромбофлебит, угнетение функции надпочечников и иммунной системы.

Учитывая широкий спектр штаммов кандид, являющихся возбудителями заболевания, а также их резистентность к значительному количеству антими-котических препаратов, перспективным является применение производных триазола. Механизм действия препаратов этой группы состоит в селективном угнетении цитохром Р-450 медиаторных ферментов, что приводит к нарушению синтеза стерола, важной составляющей клеточной стенки гриба. За счет этого данная группа препаратов является высоко эффективной для лечения не только острых, но и хронического рецидивирующего кандидоза. Кроме того, в отличие от других противогрибковых средств, эти препараты не влияют на метаболизм гормонов, не изменяют концентрацию тестостерона в крови мужчин и половых стероидов у женщин (Белобородова Н.В., 2000; Прилепская В.Н. и соавт., 1997; Sobel J.D., 1998). Это позволяет предотвратить возникновение многих побочных эффектов, что особенно важно у пациенток с нарушениями менструальной функции. Кроме флуконазола, из группы азолов в последнее время гинекологи начали широко применять итраконазол, поскольку доказана его эффективность в отношении широкого спектра патогенных грибов, например, дерматофитов, дрожжей и других возбудителей грибковых заболеваний.

Литература

1.Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. — М: Мед. книга, 1999.— 416 с.

2.Байрамова Г.Р. Кандидозный вульвовагинит // Гинекологические заболевания и вопросы репродукции. — 1999. — № 1 (2). — С. 15-21.

3.Белобородова Н.В. Кандидоз и этиотропная терапия // Микробиолог и клиницист. — 2000. — № 3. — С. 1015.

4.Венцювська 1.Б., Татарчук Т.Ф., Михайленко К.О., Шевчук Т.В. Особливост1 лкування нейропсих1чно\' форми передменструального синдрому при хрошчному рецидивуючому кандидоз1 // Пед1атр1я, акушерство

та гшеколопя. — 2001. — № 4. —С. 124-126. ,, ;... ^^i»r . :v :v > v ,,,...-,;:_

5.Джордж Яков, Иегуда Шейнфельд. Грибок и аутоиммунные заболевания // Международный мед. журн. — 1998. — № 11-12. — С. 971-972.

6.Заболотная В.И., Анискова И.Н., Гомберг М.А. Рецидивирующий вагинальный кандидоз // Врач и аптека 21 века. — 2000. — № 4. — С. 23-27.

7.Клиническая иммунология: Руководство для врачей / Под ред. акад. РАМН Е.И.Соколова.—М.: Медицина, 1998. — 270с.

8.Кисина В.И., Брагина Е.Е. Особенности клинических проявлений и терапии уро-генитального кандидоза у женщин репродуктивного возраста // Вестн. дерматологии и гинекологии.— 1999.—№ 6 . — С. 51-55.

9.Прилепская В.Н., Анкирская А.С, Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз. — М.: Мед. книга, 1997. — 40 с.

10.Fidel PJ, Sobel JD. Immunopathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clinical Microbiological Review 1996; 9: 335-348.

11.Geiger UM, Foxman B, Sobel JD. Chronic vulvovaginal candidiasis. Cenitourin Medicine 1995; 71: 304-307.

12.Ginsburg KA. Some practical approaches to treating PMS. Contemp Obstet Gynecol 1995; 40, 24: 32.

13.Sobel J.D. Vulvovaginal candidiasis.- Obstetric and Gynecologic Infectious Disease / Ed by JG Pastorec. Raven Press 1994.- P.523-537.

14.Odds FC. Candida and candidiasis. Baltimore: University Park Press 1997: 102-110.

15.Pollack JJ, Kaksman D, et al. Fungistatic and fungicidal activity of human parotid salivary histidine-rich polypeptides on Candida albicans. Infect. Immunol 1994; 44: 702-707.

16.Sobel JD. Management of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am. J. Obstet. Gynaecol 1998;2:203-211.

17.Tatarchuk Т., Solsky J., Chevchuk Т., Bodryagova O. Premenstrual syndrome in different age groups. The 9"' Int Menopause Society World Congress on the Menopause. Yokohama, Japan, Oct 17-21, 1999.

18.Witkin SS, Ledger WJ. Ingibition of Candida albicans-induced lymphocyte proliferation by lymphocytes and sera from woman with recurrent vaginitis. Am. J. Obstet. Gyn. and Reprod. Biology 1993; 147: 809-811.

Глава 12

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ В ПРАКТИКЕ ГИНЕКОЛОГА-ЭНДОКРИНОЛОГА

Стеблюк В.В., Татарчук Т.Ф., Лобода Т.М.

АКТУАЛЬНОЙ проблемой медицины техногенного общества 21 века явля-. ется проблема синдрома хронической усталости (СХУ) как причины частых нарушений физического и психического

здоровья людей развитого техногенного общества.

Снижение физической и умственной работоспособности, психопатизация личности, психосоматические нарушения имеют не только медицинские последствия для отдельных индивидуумов, страдающих этой патологией, но и вызывают негативные социальные отклики как в ближайшем окружении, сфере профессиональной деятельности, так и микросоциуме в целом.

Для гинеколога-эндокринолога данная патология представляет интерес по меньшей мере из двух позиций:

во-первых, доказана роль стресса и дисфункций на уровне ЦНС в генезе нарушений регуляции менструального цикла и, соответственно, в индуцировании ряда патологических состояний в репродуктивной системе женщин;

во-вторых, занятость женщин в социальной, экономической и политической жизни общества с чрезмерными эмоциональными нагрузками, а также ориентированность их на более позднее деторождение, зачастую, приводят к стресс-индуцированному снижению количества овуляторных менструальных циклов вплоть до бесплодия, как правило, вторичного, с одной стороны, и увеличению частоты нарушений менструального цикла на фоне СХУ — с другой. Все это обуславливает необходимость тщательного обследования ЦНС и ВНС с выяснением генеза заболевания и соответствующей терапии выявленных нарушений как составляющей в механизме развития той или иной гинекологической патологии.

История исследований синдрома хронической усталости начинается в 90-х годах 19 века, когда симптомы болезни, похожие на ныне установленный СХУ, были описаны у группы лиц, проживающих в городке на побережье Великих озер. Больные жаловались преимущественно на усталость, мышечную слабость, подъемы температуры, и поскольку никаких из известных

Это событие послужило толчком к проведению масштабных исследований, в первую очередь в США, которые породили множество вопросов и дискуссий и, соответственно, абсолютно противоречивых мнений.

К началу 90 годов двадцатого века основные дискуссии по вопросам дефиниции заболевания были завершены, и на сегодняшний день, по определению National Instinute of Health, USA (Sharpe M.C., 1991), СХУ представляет собой "системное заболевание с доминированием дисфункции центральной нервной системы, при котором усталость является лишь одним из симптомов".

Заболевание внесено в Х-МКБ в подраздел заболеваний мозга под номером G93.3. первоначально как "Синдром поствирусной хронической усталости". Однако такое определение (соответствующее критериям Холмса) было раскритиковано рядом исследователей, которые аргументировано отвергали вирусную природу заболевания (Fucuda J., 1994). Последние исследования показали несостоятельность вирусной теории, как и неправомочность отдельных критериев Холмса, таких как острое начало заболевания и постоянный субфебрилитет (Krupp L., 1996).

Учитывая прогресс в изучении данной патологии, в 1996 году Центром контроля заболеваемости США (US CDC) установлены диагностические критерии Идиопатического синдрома хронической усталости (табл. 1) и перечень патологических состояний, исключающих этот диагноз (табл. 2).

Синдром хронической усталости наиболее часто встречается у пациентов в возрасте наибольшей профессиональной и социальной активности — от 20 до 50 лет, хотя в последнее время заболевание все чаще отмечается даже у подростков.

В тендерной структуре заболевших от 65 до 80% составляют женщины. Именно поэтому мы считаем целесообразным ознакомление с этой проблемой аудитории гинекологов.

Таблица 1 Критерии синдрома хронической усталости

1.Необъяснимая постоянная или рецидивирующая усталость, появление которой имеет определенный отсчет времени (то есть не отмечается пожизненно); не является результатом физического или психического переутомления в настоящее время, существенно не облегчается обычным отдыхом и приводит к снижению работоспособности, а также профессиональной, образовательной и личностной активности.

2.Наличие у пациентки на протяжении не менее 6 месяцев 4 и более из следующих признаков:

- ухудшение кратковременной памяти и снижение концентрации внимания; - осиплость голоса, першение в горле, явления неэкссудативного фарингита;

- чувствительность или болезненность шейных или подмышечных лимфатических узлов; - головная боль нового типа (не отмеченного ранее);

- боли в мышцах (миалгия); - доброкачественная артралгия (т.е. боли в суставах без скованности);

- сон, не приносящий чувства свежести, отдыха; - слабость, разбитость после обычных ранее физических или психических нагрузок, длящаяся более 24 часов

Таблица 2 Патологические состояния, исключающие постановку диагноза СХУ

• Наркомания, токсикомания, побочные действия медикаментов

• Алкоголизм

• Сахарный диабет

• Гипофункция щитовидной железы

• Онкологические или гематологические заболевания

• Психические заболевания

• Ночные апноэ

• Ожирение (индекс массы тела больше 35)

Средний возраст женщин с СХУ составляет 38,6±6,5 года. Средняя продолжительность болезни по данным ретроспективного исследования колеблется в пределах 6-7 лет, хотя эти данные не являются окончательными и требуют ежегодного уточнения. У женщин чаще встречаются такие симптомы болезни, как лимфоаденопатии (60% против 30% у мужчин), фарингиты (36% против 12%), фибромиалгии и артралгии (68% против 34%). Психические проявления болезни диагностируются у 74% пациенток, а соматические расстройства — у 7% (Ежегодник Американской Ассоциации Синдрома хронической усталости и иммунных дисфункций — AACFIDS Annual reports, 2001).

Согласно данным J.C. Findley (1998), полученным при анкетировании по критериям идиопатического синдрома хронической усталости, 16.970 респондентов в Сан-Франциско, полные критерии были выявлены у 2% взрослых резидентов и у 0,2% — зарегистрированы СХУ-подобные состояния (менее 4 признаков). Отмечено также, что СХУ наиболее часто встречался у женщин, полностью занятых в профессиональной деятельности, с годовым доходом

около 40 000 долларов (среднее звено менеджеров). При этом большая заболеваемость отмечалась у афроамериканцев и индейцев-аборигенов (очевидно в силу проблем и особенностей психологического утверждения себя среди белых коллег). Наименьшее число пациентов составили американцы азиатского происходжения.

Интересным, на наш взгляд, является исследование распространенности заболевания среди среднего медперсонала госпиталей в штате Минессота. Так, по анкетным данным и результатам клинического обследования среди 100000 женщин-сотрудников признаки СХУ выявлены у 10088, что составляет 10,1% (Peterson P.К., 1991). Такая частота заболевания связывается со стрессогенными условиями труда, срывом биологических ритмов (дежурства и ночные смены), большой интенсивностью и напряженностью работы.

Что же касается распространенности СХУ в США в целом, то по данным Американской Ассоциации Синдрома хронической усталости и иммунных дисфункций (AACFIDS An. Rep., 2001) заболеваемость составляет 4,7% в популяции взрослого населения США.

Относительно других стран мира, то следует отметить, что самая низкая заболеваемость зарегистрирована в Австралии — 0,04%, Италии — 0,2%, Нидерландах — 7% (A. vanAvelen, 2000; Conti F., 1994). Достаточно высокий уровень заболеваемости СХУ наблюдается в Японии (3,2%), при этом среди подростков данной страны показатель составляет до 9% (Tamoda H., 2002).

ВУкраине по результатам анкетирования 500 женщин, отобранных методом случайной выборки, заболеваемость среди женщин фертильного возраста составил 6,5%. Среди подростков (данные анкетирования 400 детей в возрасте 10-16 лет) заболеваемость составляет 5,7%. Причем девочки в периоде раннего пубертата (12-14 лет) составляют 81% заболевших подростков (Стеб-люк В., 2001).

Более высокая частота СХУ среди женщин в сравнении с мужчинами, а также рост заболеваемости в критические с точки зрения гормонального го-меостаза периоды жизни (пубертатный и переходной), требует пристального внимания к этой проблеме гинекологов-эндокринологов. Изучение изменений гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси при СХУ, с одной стороны, раскрывает механизмы некоторых звеньев в развитии этой патологии, с другой — объясняет особенности течения ряда гинекологических заболеваний у женщин со СХУ и, соответственно, способствует оптимизации методов их лечения.

На сегодня основными теориями патогенеза СХУ являются инфекционная, иммунная и нейроэндокринная.

Впоследние годы наиболее близкой к истине и аргументированной считается психонейроэндокринная теория, что объясняет и полученные нами данные. В основе этой теории патогенеза СХУ — положение о нарушении гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой регуляции (рис. 1).

Рисунок 1. Изменения нейроэндокринной регуляции гомеостаза при СХУ (Стеблюк В.В., 2001)

Как известно, гипоталамус представляет собой структуру, через которую реализуется информация, поступающая через сенсорные каналы из окружающей среды, и информация о гомеостазе организма. Тем самым он является полифункциональной системой саморегулирования и автоматизации нейрорегуляторных процессов, которые противостоят динамическим изменениям факторов окружающей среды и нарушениям гомеостаза. Гипоталамус связан с аденогипофизом в единую функциональную нейроэндокринную систему, которая чувствительна к изменениям как экзо-, так и эндогенного происхождения. В частности, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось отвечает за сбалансированное функционирование всех систем организма в условиях действия экзо- и эндогенных стрессорных факторов и поддержании вегетативного баланса.

К экзогенным факторам, которые вызывают нарушения гипоталамо-гипо-физарно-адреналового соотношения, относятся психоэмоциональные перегрузки, длительные стрессовые ситуации, хронобиологические изменения (нарушения режима труда и отдыха, работа в ночное время, смена часовых поясов во время трансконтинентальных перелетов). К этим факторам можно отнести неблагоприятную экологическую ситуацию, воздействие электромагнитного и

ионизирующего излучения, химических веществ, которые содержатся в продуктах питания, бытовой химии, медикаментах. Эти и другие факторы, действуя через сенсорные системы, вызывают ответные реакции в высших регуляторных центрах ЦНС, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковые, -гонадные, -тиреоид-ные нарушения, которые приводят к метаболическим, иммунным и нервно-психическим расстройствам и характеризуются как болезни дезадаптации.

О подтверждении ведущей роли нарушений центральной и автономной нервной системы в патогенезе СХУ как болезни дезадаптации свидетельствуют данные об увеличении количества случаев болезни в период стихийных бедствий (медицинские последствия урагана Эндрю, военных действий (синдром ветеранов войны в Персидском Заливе), экологических катастроф (чернобыльская авария). Отмечено относительное увеличение заболеваемости СХУ среди населения больших городов индустриально развитых стран, среди социально и экономически неблагополучных слоев населения.

Дифференциальная диагностика

Поскольку усталость является очень распространенным признаком множества заболеваний, а критерии идиопатического синдрома хронической усталости хотя и четко определены, все же могут встречаться и при других заболеваниях, врач, к которому обращается такая пациентка, должен прежде всего провести полноценную дифференциальную диагностику с применением всех доступных методов клинической, аппаратной и лабораторной диагностики. Только отсутствие органической или психической патологии позволяет установить диагноз идиопатического синдрома хронической усталости.

Особенную сложность представляют пациентки с гинекологической патологией, в первую очередь, с эндометриозом и нарушениями менструального цикла как по типу олиго-опсоменореи, так и по типу ДМК. В этой связи чрезвычайно важно изучение хронологических данных анамнеза и жалоб с целью определения первичности процесса: предшествовали ли проявления характерных для СХУ симптомов нарушению цикла или они развились на фоне этих нарушений. Правильная постановка диагноза в этом случае является залогом выбора адекватной терапии и, соответственно, успеха лечения.

При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать перечень заболеваний, которые могут сопровождаться подобной симптоматикой.

Сгруппировав эти заболевания, врач должен начать исключение их по всему перечню, шаг за шагом приближаясь к истине (табл. 3).