4 курс / Акушерство и гинекология / Ультразвуковая_диагностика_внематочной_беременности_Озерская_И_А

+ органы мишени и (или) на нарушениях синтеза простагландинов, в результате ко торых изменяется транспортная функция маточных труб. Механическому поврежде нию трубы вследствие сдавления ее просве та эндометриоидными гетеротопиями как фактору развития эктопической беремен ности отводится значительно меньшая роль, так как эндометриоз маточных труб встречается крайне редко [1, 14, 15].

7.Нарушение синтеза простагланди нов. Основными механизмами действия простагландинов на маточные трубы явля ются процессы сокращения и расслабления мышечных волокон яйцеводов, регулирую щие транспорт оплодотворенной яйцеклет ки. Регуляция транспортной функции тру

бы определяется соотношением PGE/PGF2, при нарушении которого имеется вероят ность нидации бластоцисты в маточной трубе [2, 3].

8.Половой инфантилизм. Для полового инфантилизма характерны чрезмерно длинные, извитые, с уменьшенным просве том фаллопиевы трубы, что в сочетании

сгормональными нарушениями приводит к изменению их функциональной актив ности [1, 2, 4].

9.Эндокринные заболевания сопровож даются нарушением в системе гипотала мус–гипофиз–яичники–матка + органы мишени [2, 3, 15].

Существуют некоторые другие причины эктопической нидации плодного яйца, та кие как повышенная биологическая актив ность плодного яйца, антенатальное воз действие диэтилстильбестрола, трансми грация яйцеклетки и (или) сперматозоида и курение. Таким образом, эктопическая беременность является полиэтиологичес ким заболеванием [3, 12, 16, 17].

Отмечено, что правосторонняя локализа ция встречается несколько чаще левосторон ней. А.Н. Стрижаков и соавт. [3] объясняют это преобладающей активностью правого яичника, который овулирует в 66% случаев.

Классификация эктопической бере менности основана на локализации плод ного яйца [1, 3, 11, 13, 18–21]:

– трубная беременность (98,5% слу чаев) (ампулярный отдел поражается в 43,0–92,0% случаев, истмический –

в 13,0–40,0% случаев и интерстициаль ный – в 2,0–2,8% случаев);

–яичниковая беременность (0,1–1,3% случаев);

–шеечная беременность (0,1–0,4%);

–брюшная беременность (0,1–0,9%);

–интралигаментарная беременность (0,1%);

–беременность в рудиментарном роге (0,2–0,9%);

–гетеротопическая беременность (0,02%).

Трубная беременность

Возможны 4 варианта клинического те чения трубной беременности [1–3, 22, 23]:

–прогрессирующая трубная беремен ность;

–беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта;

–беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы;

–неразвивающаяся трубная беремен ность.

Направление пациентки на ультразвуко вое исследование с подозрением на внема точную беременность, как правило, проис ходит в экстренном порядке, поэтому не всегда есть возможность трансабдоминаль ного обследования с полным мочевым пу зырем, что желательно для общей оценки состояния органов малого таза перед прове дением трансвагинального исследования и определения “зоны интереса”.

Эхографические признаки эктопической беременности [3, 18–21, 24–27]

Достоверный признак:

–обнаружение вне полости матки плод ного яйца с живым эмбрионом (плодом).

Косвенные признаки:

–визуализация в проекции придатков матки неоднородных образований, имею щих различную форму и размеры;

–отсутствие маточной беременности;

–увеличение размеров матки при отсут ствии органических изменений миометрия или маточной беременности;

–утолщение срединного М эха в резуль тате стимуляции эндометрия прогестеро ном (децидуальная реакция);

–обнаружение ложного плодного яйца

вполости матки;

–выявление свободной жидкости в уг лублениях малого таза;

таких редких видов, как беременность в ру диментарном роге и интралигаментарная беременность [29–31].

Обнаружение патологического образова ния в проекции придатков матки является наиболее точным из всех косвенных при знаков [3, 18, 21, 27, 32, 33]. Данное образо вание представляет собой трубу с плодовме стилищем. В тех случаях, когда имеется прогрессирующая трубная беременность малого срока, в просвете маточной трубы определяется полость плодного яйца округ ло овальной формы, внутри которой можно визуализировать желточный мешок в виде кольцевидной структуры. Особенностью визуализации плодного яйца в маточной трубе является хорошо определяемый хо рион, который окружает его полость по пе риферии в виде ткани солидной структуры (рис. 2) [27, 28]. Такая отчетливая визуали зация хориона объясняется разной эхоген ностью тканей. Если в полости матки тро фобласт и эндометрий имеют одинаковые эхографические характеристики, то в про свете трубы, где слизистая очень тонкая, хорион хорошо определяется как зона по вышенной эхогенности на гипоэхогенном фоне мышечного слоя стенки [28]. Допол нительным клинико эхографическим при знаком является отсутствие связи выявлен ного образования с маткой и яичником, для чего можно использовать имитацию дву ручного исследования. Применять этот прием следует очень осторожно, помня о возможном разрыве трубы при форсиро ванных движениях. Более щадящими, но

менее надежными приемами являются глу бокий вдох и выдох пациентки, при кото рых происходит смещение внутренних ор ганов.

Исключение внематочной беременности при обнаружении маточной может быть причиной ошибки диагностики гетеротопи ческой беременности, поэтому даже при об наружении плодного яйца в полости матки необходимо внимательно обследовать об ласть придатков [4, 23, 34, 35].

Увеличение размеров неизмененной по структуре матки при эктопической беремен ности отмечается у 20–30% пациенток [21].

Децидуальная реакция представляет со бой эндометрий повышенной эхогенности, переднезадний размер которого составляет 12–24 мм, четко отграниченный от миомет рия [3, 18–21, 25, 28, 33]. Кроме того, встречаются мелкие кистозные включения, преимущественно в проекции базального слоя [27]. Утолщение М эха при внематоч ной беременности встречается только в 14,0–27,8% случаев, помимо этого имеет ся идентичное эхографическое изображе ние гиперплазии эндометрия, что требует дифференциальной диагностики [3, 20, 21, 23]. В 33% случаев отмечаются следующие признаки: толщина эндометрия до 3 мм и эхографическое изображение срединного комплекса, характерное для фазы реге нерации [23].

Ложное плодное яйцо – редко встречаю щийся признак, визуализируется как анэхогенное включение в полости матки, симулирующее полость плодного яйца

менности представлена в табл. 2. В случаях отсутствия достоверного признака эктопи ческой беременности необходимо оценить сумму косвенных – чем больше их обнару жено, тем точнее диагностика.

В практической работе часто приходит ся сталкиваться с прервавшейся беремен ностью. Если произошел разрыв маточной трубы, то образуется конгломерат, примы кающий к заднебоковой поверхности мат ки, состоящий из разорвавшейся трубы, плодовместилища и геморрагического со держимого, а также петель кишечника и сальника. Патогномоничных эхографичес ких признаков данного состояния нет, во многом ультразвуковое изображение зави сит от степени выраженности и длительно сти кровотечения, давности прерывания и срока беременности, а также наличия или отсутствия спаечного процесса. Прерыва ние по типу трубного аборта эхографичес ки не отличается от разрыва трубы.

При нарушенной трубной беременности в проекции маточной трубы обнаруживает ся образование с нечеткими, неровными контурами, неоднородной, кистозно солид ной структуры, часто в общем конгломера те с яичником (рис. 4, 5) [3, 19].

Трубная беременность, особенно прервав шаяся, в 60% случаев приводит к появле нию свободной жидкости в малом тазу,

акровотечение свыше 300–400 мл позволяет контрастировать не только маточные трубы, но и связочный аппарат матки и яичников [3]. Геморрагическая жидкость при ультра звуковом исследовании имеет рассеянные эхогенные включения различного размера,

асгустки крови визуализируются как обра зования неправильной формы и повышен ной эхогенности. Однако необходимо учиты вать возможность скопления жидкости в околоматочном пространстве в результате других патологических или физиологичес

Рис. 6. Неразвивающаяся трубная беремен ность, отторжение децидуального эндометрия (стрелка), трансабдоминальное сканирование.

Трофобластический артериальный кро воток при прогрессирующей трубной бере менности характеризуется высокой конеч ной диастолической скоростью. Отмечается низкорезистентный тип допплерографичес кой кривой с тенденцией снижения числен ных значений индекса резистентности (ИР) по мере увеличения срока беременности (ИР 0,35–0,53) (рис. 7) [20, 21, 25, 27, 33, 37–41].

При неразвивающейся трубной беремен ности в зоне хориона регистрируется обед нение сосудистого рисунка вплоть до визуа лизации единичных цветовых локусов пре имущественно за счет венозных сосудов. Артериальные сосуды имеют ИР от 0,36 до 0,53, что характерно для трофобластичес кого кровотока при прогрессирующей бере менности (рис. 8) [25, 37, 42, 43].

Данные допплерографических методик позволяют планировать объем и метод оперативного лечения, а также вовремя диагностировать персистенцию трофоблас та после органосохраняющих операций на маточных трубах [22, 44].

Сочетание всех косвенных ультразвуко вых признаков значительно повышает ве роятность правильного диагноза, прибли жая ее к 97–99% [40]. Однако в практичес кой работе не всегда удается обнаружить достаточно эхографических данных. По этому при подозрении на эктопическую бе ременность необходимо качественное (тест полоска для исследования мочи) или количественное (лабораторное исследова ние крови) определение хорионического гонадотропина, после чего решается во прос о целесообразности динамического ультразвукового наблюдения.

Одной из разновидностей трубной бере менности является интерстициальная, когда нидация происходит в межмышеч ном отделе маточной трубы. В этих случа ях при ультразвуковом исследовании плодное яйцо визуализируется в толще ми ометрия в проекции одного из маточных углов (рис. 9).

Шеечная беременность

Шеечная беременность характеризуется нидацией плодного яйца в цервикальном канале, дистальнее области внутреннего зева [22]. Если плодное яйцо имплантиру ется в шейке и области перешейка, то та

Рис. 9. Правосторонняя интерстициальная прогрессирующая беременность, трансабдо минальное сканирование.

кая локализация называется шеечно пере шеечной [3].

Факторы, предрасполагающие к разви тию шеечной беременности [3, 45, 46]

–Дистрофические изменения эндомет рия (травматические повреждения во вре мя абортов, диагностических выскаблива ний, синехии, эндометрит).

–Длительное использование внутрима точных контрацептивов.

–Эндометриоз.

–Субмукозная миома.

–Аномалии развития матки.

–Консервативное лечение шеечной бере менности в анамнезе.

–Изменения способности плодного яйца

книдации.

Эхографические признаки шеечной бере менности [3, 45, 46]

–Визуализация плодного яйца с трофоб ластом в цервикальном канале.

–Гравидарная реакция эндометрия.

–Увеличение размеров шейки матки.

–Отрицательный симптом скольжения. Плодное яйцо, расположенное в церви

кальном канале, имеет овоидную форму в связи с ригидностью мышечного слоя, а также отсутствием выраженной дециду альной реакции слизистой шейки матки (рис. 10) [47].

Гравидарная реакция эндометрия, как и при трубной беременности, выявляется не всегда. Имеется сообщение о расшире нии полости матки до 1–2 мм за счет анэхогенного содержимого при шеечной беременности [48].

Симптом скольжения позволяет выявить подвижность плодного яйца в цервикаль ном канале и тем самым дифференцировать неполный аборт и шеечную беременность

[45, 46]. Для этого необходимо осторожно надавить на шейку матки трансвагиналь ным датчиком, одновременно наблюдая за стенками цервикального канала и плодным яйцом. В случае шеечной беременности пло довместилище по отношению к стенкам ка нала остается неподвижным.

При оценке границ полости плодного яй ца и зоны хориона в сроках, превышающих 5–6 нед, можно определить место инвазии трофобласта [48]. Допплерографические признаки не зависят от локализации бере менности.

В отличие от хирургической тактики прежних лет, в последние годы все чаще прибегают к разным видам органосохраня ющих операций на шейке матки с целью со хранения репродуктивной функции жен щины [45–47, 49–52]. Однако успех опера ций напрямую зависит от срока беременно сти, так как толщина непораженного мышечного слоя для этих методов должна быть более 5 мм [46].

Брюшная беременность

Брюшная беременность может возник нуть вследствие имплантации плодного яй ца на висцеральном или париетальном ли стке брюшины (первичная брюшная бере менность) либо вследствие трубного аборта (вторичная брюшная беременность) [3]. Считается, что риском возникновения

брюшной беременности является длитель ное вторичное бесплодие [3, 53].

Возможности эхографии в диагностике брюшной беременности зависят от топогра фии имплантации. При первичной брюш ной беременности плодное яйцо локализу ется в области передней брюшной стенки, сальника, брыжейки кишечника, печени, селезенки, а при вторичной – в области ши рокой связки матки, крестцово маточных связок или наружной поверхности матки (рис. 11) [3, 54, 55]. Если при вторичной брюшной беременности имеется возмож ность обнаружения эмбриона в I триместре, то эхографические признаки практически не будут отличаться от таковых при труб ной беременности. Имеется описание слу чая диагностики брюшной беременности в 11 нед гестации (расположение в полости малого таза) [55]. Визуализация плодного яйца, расположенного в брюшной полости, маловероятна. Как правило, брюшная бере менность диагностируется во II триместре.

Эхографические признаки брюшной бере менности [3, 53–55]

–Выраженное маловодие.

–Атипичное (высокое) расположение плода.

–Утолщение плаценты.

–Нечеткий и неровный контур плаценты.

–Отсутствие изображения стенки матки.

–Задержка развития плода.

–Аномалии развития плода.

– Гемоперитонеум.

По данным А.Н. Стрижакова и соавт. [3], в 35–75% случаев возникают такие анома лии развития плода, как гипоплазия лег ких, аномалии лица, что, возможно, связа но с маловодием.

Прогноз для развития беременности не благоприятный, чаще всего возникают опасные для жизни матери кровотечения вследствие инвазии сосудов плаценты в стенки кишечника, магистральных сосу дов и паренхиматозные органы брюшной полости, поэтому при выявлении брюшной беременности производят срочное родораз решение. Материнская смертность при этом виде эктопической беременности достигает 20%, а перинатальная – 80–91% [3].

Интралигаментарная беременность

развивается между листками широкой связки матки и имеет те же эхографические признаки, что и брюшная беременность [3].

Яичниковая беременность

Яичниковая беременность возникает при оплодотворении яйцеклетки непосред ственно в яичнике (первичная) или вследст вие трубного выкидыша путем повторной имплантации (вторичная) [3]. Факторами риска считаются перенесенные воспали тельные заболевания органов малого таза, применение стимуляторов овуляции, внут риматочные контрацептивы [3].

Эхографическая диагностика яичнико вой беременности ранних сроков невозмож на, так как плодное яйцо, желточный ме шок симулируют фолликул или желтое те ло. Применение допплерографических ме тодик не помогает в связи с тем, что в сроке до 5 нед беременности область хориона практически аваскулярна, а в более позд нем периоде гиперваскуляризация и низко резистантный тип кровотока характерны как для трофобластического кровотока, так и для желтого тела.

Как правило, этот вид эктопической бе ременности остается нераспознанным в связи с апоплексией яичника и кровотече нием на ранних сроках [3, 56]. Если бере менность прогрессирует, то ультразвуковая диагностика возможна только при визуали зации эмбриона, что встречается чрезвы чайно редко, или при обнаружении в плод

Рис. 12. Яичниковая беременность, трансваги нальное сканирование. Яичник расположен в типичном месте, в нем имеется плодное яйцо с желточным мешком (стрелка).

ном яйце желточного мешка в совокупнос ти с данными хорионического гонадотропи на (рис. 12) [57].

Беременность в замкнутом рудимен тарном роге возникает вследствие транс перитонеальной миграции оплодотворен ной яйцеклетки или сперматозоида [3]. Развитие беременности в замкнутом руди ментарном роге рано приводит к его разры ву в связи со значительным дефектом стро ения эндометрия и выраженной гипоплази ей миометрия [3]. Однако имеется эхогра фическое описание двух случаев прогрессирующей беременности в сроки 11 и 12 нед, подтвержденных с помощью маг нитно резонансной томографии [31].

Дифференциальный диагноз внематочной беременности

Прогрессирующую эктопическую бере менность следует дифференцировать с ма точной беременностью малого срока. Эхо графию на первой неделе задержки менст руации следует проводить всем женщинам, имеющим повышенный риск на внематоч ную беременность:

–беременность, наступившая вследст вие ЭКО;

–после перенесенных реконструктивно пластических операций на трубах и шейке матки;

–с длительным бесплодием;

–с аномалиями развития внутренних половых органов;

–после применения внутриматочной или гормональной контрацепции;