4 курс / Акушерство и гинекология / Ультразвуковая_диагностика_внематочной_беременности_Озерская_И_А

–с опухолями или опухолевидными за болеваниями яичников;

–с эндометриозом и миомой матки;

–с эндокринными нарушениями;

–после перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза.

При трансвагинальном сканировании диагностика маточной беременности воз можна с 4–5 нед от первого дня последней менструации, когда диаметр плодного яйца составляет 2–4 мм [21, 58]. В сроке 5–6 нед беременности визуализируется эмбрион, копчико теменной размер которого состав ляет 4–5 мм. Кардиальная пульсация эмб риона начинает определяться после 6 нед, что можно зафиксировать с помощью допп лерографии [21, 58, 59]. Обнаружение живого эмбриона в полости матки является достоверным признаком маточной бере менности.

С целью исключения гетеротопической беременности (особенно у женщин после ЭКО), несмотря на наличие эмбриона в по лости матки, необходимо обследовать об ласть придатков.

В связи с полиморфностью тубоовари ального конгломерата при прервавшейся внематочной беременности дифференци альный диагноз следует проводить с:

–апоплексией яичника или кисты;

–перекрутом яичника (кисты) или ма точной трубы;

–кистой желтого тела;

–доброкачественными и злокачествен ными опухолями яичников;

–тубоовариальным образованием воспа лительной этиологии;

–субсерозной миомой матки с явления ми нарушения питания;

–аппендицитом.

При обнаружении патологического обра зования в проекции придатков у женщины репродуктивного возраста врач ультразву ковой диагностики всегда должен исклю чить внематочную беременность.

Дифференциальный диагноз между апоплексией кисты яичника и прервавшей ся трубной беременностью можно провести в том случае, если имеются такие косвен ные признаки эктопической беременности, как увеличение размеров матки, дециду альная реакция эндометрия.

При перекруте кисты яичника ровный контур правильного по форме образования

поможет отличить нарушенную трубную беременность, при которой отмечается не четкий и неровный контур образования не правильной формы. Эти же дифференци ально диагностические признаки помога ют исключить функциональные кисты и доброкачественные опухоли яичников, субсерозную миому матки. За исключени ем кисты желтого тела остальные перечис ленные заболевания при применении допп лерографических методик не дают призна ки гиперваскуляризации с низкорезис тентным типом артериального кровотока. Киста желтого тела, имеющая допплеро графические характеристики, аналогич ные характеристикам трофобластического кровотока, не влияет на менструальный цикл. Соответственно отсутствует основ ной клинический признак – задержка мен струации.

Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике нарушен ной трубной беременности с тубоовариаль ными образованиями воспалительного ге неза, так как эхографические признаки придатковых образований в этих случаях идентичные. Не помогают и данные изме нений эндометрия, которые имитируют эн дометрит. В этих случаях единственным ультразвуковым критерием является ИР, значения которого при трубной беременно сти равны 0,42 ± 0,04, а при воспалитель ном процессе – 0,64 ± 0,04 [60].

Если имеется правостороннее патологи ческое образование, его необходимо диффе ренцировать с аппендицитом. Для иденти фикации процесса можно использовать имитацию двуручного исследования, кото рая должна проводиться осторожно.

Несмотря на возможности, ультразвуко вая дифференциальная диагностика экто пической беременности остается чрезвы чайно сложной проблемой, и при подозре нии на нее необходимо определение хорио нического гонадотропина [3, 61, 62]. К лабораторным показателям также надо относиться критически, не забывая об опу холях, продуцирующих хорионический го надотропин [63]. Таким образом, только комплексная оценка клинических симпто мов, лабораторных данных и ультразвуко вых признаков позволяет избежать ошибок, которые могут стоить пациенткам жизни.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Акушерство и гинекология / Пер. с англ. под ред. Савельевой Г.М., Сичинава Л.Г. М.: ГЭОТАР Мед, 1997. 718 с.

2.Грязнова И.М. Внематочная беременность. М.: Медицина, 1980. С. 5–84.

3.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная бере менность. Изд. 2 е, перераб. и дополн. М.: Меди цина, 2001. 215 с.

4.Бумм Э. Руководство к изучению акушерства. Изд. 2 е / Пер. с нем. под ред. Садовского П.Т. СПб–Киев: Сотрудникъ, 1913. С. 320–341.

5.Скакунов А.С. Система обследования и тактика ведения больных при подозрении на внематоч ную беременность: Автореф. дис. … канд. мед. на ук. М., 1995. 21 с.

6.Гранитов В.М. Хламидиозы. М.: Медицинская книга, 2002. С. 21–49.

7.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. М., 1994. 183 с.

8.Шмелева С.В. Раннее восстановительное лечение с применением низкочастотной магнитотерапии после операции по поводу трубной беременности: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1997. 22 с.

9.Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. По слеоперационные спайки. Этиология, патогенез, профилактика. М.: Медицина, 1998. 528 с.

10.Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бес плодия / Под ред. Кулакова В.И., Леонова Б.В. М.: МИА, 2000. 783 с.

11.Pisarska M.D., Casson P.R., Moise K.J. et al. Heterotopic abdominal pregnancy treated at laparoscopy // Fertil. Steril. 1998. V. 70. № 1. Р. 159–160.

12.Репродуктивная эндокринология. Т. 1 / Под ред. Йена С.С.К., Джаффе Р.Б. / Пер. с англ. под ред. Дедова И.И. М.: Медицина, 1998. 704 с.

13.Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Изд. 3 е, перераб. и дополн. М.: МИА, 2003. 560 с.

14.Савицкий Г.А., Горбушин С.М. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие (клинико морфологиче ское исследование). СПб.: ЭЛБИ СПб, 2002. 170 с.

15.Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. Изд. 3 е. М.: Медицина, 1986. С. 285–295.

16.Дуда Вл.И., Дуда В.И., Дуда И.В. Гинекология. Учебное пособие. Минск: Книжный дом, 2002. 592 с.

17.Руководство по эндокринной гинекологии. Изд. 3 е / Под ред. Вихляевой Е.М. М.: МИА, 2002. 768 с.

18.Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диа гностика в гинекологии. М.: Медицина, 1990. 221 с.

19.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Трансвагинальная эхография. Атлас. М.: Медицина, 2001. 154 с.

20.Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л., Стручкова Н.Ю. Дифференциальная ультразву ковая диагностика в гинекологии. М.: Видар, 1997. 184 с.

21.Клиническое руководство по ультразвуковой ди агностике. Т. 3 / Под ред. Митькова В.В., Медве дева М.В. М.: Видар, 1997. 320 с.

22.Tenore J.L. Ectopic pregnancy // Am. Fam. Physician. 2000. V. 61. № 4. P. 1080–1088.

23.Флоренсова Е.В., Апарцин М.С. Особенности эхо структуры полости матки при внематочной бере менности // Эхография. 2002. Т. 3. № 1. С. 66–70.

24.Kurjak A., Kupesic S. An atlas of transvaginal color Doppler. 2nd ed. New York, London: The Parthenon publishing group, 2000. 205 p.

25.Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика в ги некологической практике. CD. М., 2002.

26.Трансвагинальный цветовой допплер: бесплодие, вспомогательная репродукция, акушерство / Под ред. Курьяка А., Михайлова А., Купешич С. СПб.: Петрополис, 2001. 294 с.

27.Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 4th ed. / Ed. by Callen P.W. Philadelphia, London, New York etc: Saunders Company, 2000. 1044 р.

28.Флоренсова Е.В., Апарцин М.С., Чертовских М.И. Роль эхографии в диагностике внематочной беременности на догоспитальном этапе // Эхогра фия. 2001. Т. 2. № 4. С. 344–348.

29.Цой В.Б., Морозова А.А. Эктопическая беремен ность в интрамуральном отделе маточной трубы: ультразвуковая диагностика и опыт эндохирур гического лечения // Ультразвуковая диагности ка. 1995. № 3. С. 56–57.

30.Лютая Е.Д., Ершов Г.В., Шаркова Т.Ю. Случай ультразвуковой диагностики эктопической бере менности в интерстициальном отделе маточной трубы // Эхография. Т. 3. № 1. С. 64–65.

31.Tsafrir A., Rojansky N., Sela H.Y. et al. Rudimentary horn pregnancy: early sonographic diagnosis confirmed by Magnetic Resonance Imaging // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 22. № 1. P. 38.

32.Wojak J.C., Clayton M.J., Novan T.E. Outcomes of ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy. Dependence on observer experience // Invest. Radiol. 1995. V. 30. № 2. P. 115–117.

33.Doppler Ultrasound in Gynecology / Ed. by Kurjak A., Fleischer A.C. New York, London: The Parthenon Publishing Group, 1998. 166 р.

34.Гуляева Л.И., Озерская И.А., Дудник В.В. Слу чай сочетания прогрессирующей маточной и вне маточной беременности // Ультразвуковая диа гностика. 2000. № 2. С. 96–98.

35.Хачатрян А.К. Интраоперационная эхографичес кая диагностика четырехплодной беременности: маточной и внематочной двойни // Эхография. 2003. Т. 4. № 2. С. 125–128.

36.Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение цвето вого допплеровского картирования и допплеро метрии в гинекологии. М.: Видар, 2002. 98 с.

37.Флоренсова Е.В., Апарцин М.С., Чертовских М.Н., Кулинич С.И. Прикладные аспекты допп лерографии сосудов, питающих трофобласт. I. Возможности практического использования ре зультатов допплерографии при трубной бере менности // Эхография. 2003. Т. 4. № 3. С. 236–241.

38.Допплерография в гинекологии / Под ред. Зыки на Б.И., Медведева М.В. М.: Реальное время, 2000. 149 с.

39.Goes E., Breucq C., Osteaux M. et al. Ultrasound studies in ectopic pregnancies // J. Belge. Radiol. 1998. V. 81. № 1. Р. 14–16.

40.Andjelic S. Transvaginal color Doppler ultrasonog raphy in diagnosis of early ectopic pregnancy // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. V. 5. № 1. P. 35.

41.Blaivas M. Color Doppler in the diagnosis of ectopic pregnancy in the emergency department: is there anything beyond a mass and fluid? // J. Emerg. Med. 2002. V. 22. № 4. P. 379–384.

42.Озерская И.А., Саркисов С.Э., Карамышев В.К., Гуляева Л.И. Случай диагностики неразвиваю щейся трубной беременности // Ультразвуковая диагностика. 2000. № 2. С. 98–100.

43.Dubinsky T.J., Parvey H.R., Maklad N. Endometrial color flow/image directed Doppler imaging: negative predictive value for excluding ectopic pregnancy // J. Clin. Ultrasound. 1997.

V.25. № 3. Р. 103–109.

44.Апарцин М.С., Флоренсова Е.В., Абраменко Г.Г. и др. Прикладные аспекты допплерографии сосу дов, питающих трофобласт. II. Применение допп лерографии в диагностике персистенции трофоб ласта после органосохраняющих операций по по воду трубной беременности // Эхография. 2003. Т. 4. № 3. С. 242–247.

45.Jurkovic D., Hacket E., Campbell S. Diagnosis and treatment of early cervical pregnancy: a review and a report of two cases treated conservatively // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. № 6.

P.373–380.

46.Федорова Е.В., Липман А.Д., Ищенко А.И., Зу ев В.М. Шеечная беременность: современная кон цепция диагностики и лечения // Ультразвуко вая диагностика. 1998. № 4. С. 49–55.

47.Serio C., Caccavale C., Borriello M. et al. Unusual case of cervical pregnancy after curettage for a pre sumptive diagnosis of intrauterine blighted ovum // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2003. V. 30. № 1. P. 67–69.

48.Мустафина Г.А. Случай ультразвуковой диагнос тики шеечной беременности // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиа трии. 2000. Т. 8. № 3. С. 223–224.

49.Leeman L.M., Wendland C.L. Cervical ectopic preg nancy. Diagnosis with endovaginal ultrasound examination and successful treatment with methotrexate // Arch. Fam. Med. 2000. V. 9. № 1.

P.72–77.

50.Fylstra D.L., Coffey M.D. Treatment of cervical pregnancy with cerclage, curettage and balloon

tamponade. A report of three cases // J. Reprod. Med. 2001. V. 46. № 1. P. 71–74.

51.Jeong E.H., Kim Y.B., Ji I.W., Kim H.S. Triplet cervical pregnancy treated with intraamniotic methotrexate // Obstet. Gynecol. 2002. V. 100. № 5. P. 1117–1119.

52.Celik C., Bala A., Acar A. et al. Methotrexate for cervical pregnancy. A case report // J. Reprod. Med. 2003. V. 48. № 2. P. 130–132.

53.Васина И.Б., Ступенькова Г.Г., Колесник И.В., Гончарова С.Г. Случай ультразвуковой диагнос тики брюшной беременности // Ультразвуковая диагностика. 1996. № 2. С. 56–57.

54.Волков А.Е., Михельсон А.Ф., Розенберг М.Б. и др. Ультразвуковая диагностика прогрессирую щей брюшной беременности // Ультразвуковая диагностика. 1996. № 1. С. 49–50.

55.Paternoster D.M., Santarossa C. Primary abdomi nal pregnancy. A case report // Minerva Ginecol. 1999. V. 51. № 6. P. 251–253.

56.Marret H., Hamamah S., Alonso A.M., Pierre F. Case report and review of the literature: primary twin ovarian pregnancy // Hum. Reprod. 1997. V. 12. № 8. P. 1813–1815.

57.Волков А.Е., Михельсон А.Ф., Волдохина Э.М. Ультразвуковая диагностика прогрессирующей яичниковой беременности // Ультразвуковая ди агностика в акушерстве, гинекологии и педиат рии. 1993. № 4. С. 71–72.

58.Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. М.: Видар, 2000. 112 с.

59.A Color Atlas of Doppler Ultrasonography in Obstetrics / Ed. by Harrington K., Campbell S. London, Boston, Melbourne, Auckland: Edward Arnold, 1995. P. 1–46.

60.Ozerskaya I.A., Belousov M.A., Ageeva M.I. Echography and color Doppler in differential diag nosis of tube ovarian masses of non neoplasm etiol ogy // Abstracts book of XVI European Congress of Ultrasound in Medicine and Biology. Zagreb, 2004. P. 91.

61.Сиончикова Т.А., Старцева С.В., Васенко Т.Н. Полиморфизм ультразвуковой картины внема точной беременности // Ультразвуковая диагнос тика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 2001. Т. 9. № 1. С. 73–74.

62.Флоренсова Е.В., Апарцин М.С. Трудности ин терпретации эхографических данных при обсле довании пациенток с подозрением на эктопичес кую беременность ранних сроков // Эхография. 2002. Т. 3. № 2. С. 209–214.

63.Condous G., Thomas J., Okaro E., Broune T. Placental site trophoblastic tumor masquerading as an ovarian ectopic pregnancy // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 21. № 5. P. 504–506.