4 курс / Акушерство и гинекология / Синдром_мертвого_плода_Салов_И_А_,_Хворостухина_Н_Ф_-1

УДК 618.333 (04)

ББК 57.16

С-381

В учебном пособии освещено современное состояние проблемы синдрома мертвого плода в акушерско-гинекологической практике, вопросов эпидемиологии и прогнозирования неразвивающейся беременности. Особое внимание уделено современным методам диагностики и патогенетической терапии данного гестационного осложнения в зависимости от сроков беременности и длительности пребывания погибшего плода в полости матки.

Для врачей-интернов, клинических ординаторов по специальности «Акушерство и гинекология», слушателей факультета постдипломного обучения медицинского университета, врачей акушеров-гинекологов.

Авторский коллектив: профессор, д.м.н. И.А.Салов; к.м.н. Н.Ф.Хворостухина, Ю.В.Михайлова, Г.С.Суворова.

Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор В.Е.Радзинский; доктор медицинских наук, профессор Л.В.Ткаченко.

Рекомендовано к печати Центральным координационным методическим советом СГМУ.

© И.А.Салов, Н.Ф.Хворостухина, Ю.В.Михайлова, Г.С.Суворова, 2005.

© Саратовский медицинский университет, 2005.

2

ВВЕДЕНИЕ

Синдром мертвого плода представляет собой комплекс патологических симптомов, включающих в себя внутриутробную гибель плода (эмбриона),

патологическую инертность миометрия, гемостазиологическую дисфункцию.

По литературным источникам, данная патология известна как неразвивающаяся беременность (НБ), missed abortion (несостоявшийся аборт), missed labour (несостоявшиеся роды), в зависимости от того,

наступила ли внутриутробная гибель до 28 недель или в более поздний срок.

В Международной классификации болезней десятого пересмотра (1995) это состояние выделено под рубрикой О 02.1 – несостоявшийся выкидыш.

Проблема неразвивающейся беременности чрезвычайно актуальна как в клиническом, так и в социальном аспектах, ибо частота данной патологии в структуре репродуктивных потерь довольно высока – 10-20%. Задержка погибшего плода (эмбриона) в матке отрицательно сказывается на последующей репродуктивной функции женщины, угрожает не только ее здоровью, но и жизни за счет возможных гемостазиологических осложнений.

Первые научные изыскания, посвященные неразвивающейся беременности (несостоявшийся аборт или роды), относятся к середине XIX

века. Однако более чем за столетний период, проблема не только не утратила своей актуальности, но и до настоящего времени является предметом дискуссий и научных споров (Барсегян О.К., 1990; Омаров С.-М.А. и

3

Магомедов Ю.И., 1991; Пестрикова Т.Ю., 1994; Shahani K. et al., 1994; Castro M.A. et al., 1996).

В настоящее время появились новые подходы к лечению данной патологии беременности. Имеется много специальных исследований по изучению вопросов этиологии, патогенеза, доклинической диагностики и профилактики осложнений неразвивающейся беременности. Учитывая актуальность проблемы, недостаточность публикаций по этому вопросу,

авторы сделали попытку обобщить научные достижения в области диагностики, лечения и профилактики синдрома мертвого плода, используя при этом накопившийся опыт акушерско-гинекологической клиники Саратовского государственного медицинского университета.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ

В каждом случае неразвивающейся беременности чрезвычайно важным представляется выяснение эпидемиологических аспектов внутриутробной гибели плода или эмбриона для индивидуального прогнозирования подобных осложнений при последующих беременностях.

Нами проведен комплексный ретроспективный анализ 492 историй болезни (родов) женщин с неразвивающейся беременностью (основная

4

группа). Контрольную группу составили 136 пациенток с физиологически протекающей беременностью.

Невынашивание беременности по типу несостоявшегося аборта (родов)

наблюдалось у 68,6% обследованных женщин в I триместре, у 21,3% - во II, у 10,1% - в III (ретроспективное исследование). Обращает на себя внимание,

что неразвивающаяся беременность в сроке 14-16 недель наблюдалась у

38,1% больных во II триместре гестации. Можно предположить, что это обусловлено дефектом незрелой плаценты, когда в результате падения уровня хорионического гонадотропина (ХГ) угасает стероидогенез в яичниках и трофобласте и происходит переход к стероидосинтетической функции фетоплацентарного комплекса (Сидельникова В.М. и соавт.,1994; Gagnon R. et al., 1994)

Внутриутробная гибель плода (эмбриона) достоверно чаще выявлялась среди пациенток в возрасте до 18 лет (7,9%) и старше 35 лет (14,0%). По нашим данным, юный и старший возраст беременных является фактором риска в отношении развития данной патологии.

Периодические колебания показателей частоты встречаемости неразвивающейся беременности демонстрируют сезонный характер изучаемой патологии. Можно значительно сократить количество внутриутробной гибели зародыша у женщин, исключив зачатия в сезонные периоды десинхронизации овуляции и процесса созревания яйцеклетки -

конец весны - лето - начало осени (Побединский Н.М. и соавт., 1983;

Серов В.Н. и соавт., 1995; Салов И.А., 1998).

5

Экстрагенитальная патология при наличии неразвивающейся беременности отмечена у 53,1% пациенток. Среди экстрагенитальных заболеваний достоверно чаще зарегистрированы вегетососудистая дистония

(10,6%), нейроэндокринные заболевания (4,6%), заболевания желудочно-

кишечного тракта (15,2%). Тяжелые формы соматической патологии выявлены только в основной группе (7,3%).

Из гинекологических заболеваний установлено преобладание в 2 раза частоты воспалительных процессов матки и придатков, в 5,8 раза - пороков развития матки и генитального инфантилизма, в 3,2 раза чаще констатировано бесплодие в анамнезе. Нарушения менструальной функции достоверно чаще зарегистрированы в группе пациенток с внутриутробной гибелью плода (46,1%), что будучи следствием дисфункции гипоталамо-

гипофизарно-яичниковой оси, обуславливало неполноценную адаптацию беременности, способствуя развитию эмбриоили фетопатии (Серов В.Н. и

соавт.. 1997; Albers L.L., Savitz D.A., 1991).

Комплексный клинико-анамнестический анализ позволил установить предполагаемый генез формирования изучаемой патологии. Так, в структуре причин гибели плода (эмбриона) у превалирующего большинства женщин основной группы (40,2%) определена внутриутробная инфекция (ВУИ). При этом внутриутробное инфицирование как средовой фактор гибели зародыша,

чаще отмечалось во II (69,5%) и III (61,2%), чем в I триместре (28,1%). По нашим данным, у обследованных пациенток наиболее распространенной является цитомегаловирусная инфекция - в 38,2% случаев. Большое

6

внимание инфекционному фактору в проблеме невынашивания уделяют в своих работах В.М.Сидельникова и соавт.(1988), В.Е.Радзинский (1991),

В.Н.Серов и соавт. (1997). По результатам безотборного кариотипирования абортусов, входящих в комплексное клиническое обследование женщин с неразвивающейся беременностью, частота хромосомных аномалий составила

37,6%, при этом в I триместре - 50,6%, во II - 12,4%, в III - 2,1%. Удельный вес хромосомных аномалий у супружеских пар с внутриутробной гибелью плода (эмбриона) соответствует 18,6%.

Не менее важное значение имеет исходное состояние репродуктивной системы женщин. У большинства больных с неразвивающейся беременностью отмечалось нарушение генеративной функции:

самопроизвольное прерывание беременности (17,1%), привычное невынашивание (27,4%), искусственные аборты (48,1%) в анамнезе.

Поскольку в 10,4% случаев установлена в анамнезе «замершая» беременность, мы сочли необходимым выделить такое понятие, как

«привычная замершая» беременность.

Среди факторов риска возникновения синдрома мертвого плода большое значение имеют осложнения в течении настоящей беременности. Как было отмечено ранее, абсолютное большинство пациенток основной группы были угрожаемы по невынашиванию (97,4 %), у 3,7% женщин причиной внутриутробной гибели плода явился тяжелый гестоз, у 2,2% -

изосерологическая несовместимость крови матери и плода. По данным Е.М.Вихляевой и О.М.Супряги (1996), удельный вес перинатальных потерь

7

при гестозах составил 45,8 0/00. У 23,9% женщин с несостоявшимся абортом

(родами) во время беременности отмечены клинические проявления острой респираторной вирусной инфекции и Herpes z. labialis в средней и тяжелой форме. Весьма неблагоприятными обстоятельствами в плане возникновения неразвивающейся беременности была «рецидивирующая» угроза прерывания

(28,3%) и наличие длительных, кровянистых выделений (64,2%). Риск возникновения внутриутробной гибели плода возрастал при сонографическом детектировании низкой имплантации плодного яйца

(12,4%), локализации плаценты преимущественно по передней стенке матки

(44,9%), левосторонней латерализации плаценты (39,9%), наличии ретроплацентарных гематом (5,1%). Следует согласиться с мнением В.И.Орлова и соавт. (1993) и Т.А.Протопоповой (1997), которые объясняют этот факт неадекватной интенсивностью кровоснабжения разных отделов матки. Важную прогностическую информацию в плане возможного развития данной патологии беременности дают эхографическое идентифицирование увеличения плацентарного индекса (J > 7,5) и индекса зрелости плаценты (М > 1,5-2,5), уменьшение черепного индекса (Y < 65-70). По мнению K.B.Ford,

J.P.McGahan (1983), Y ≤ 63 является достоверным признаком неизбежной внутриутробной гибели плода.

Известно, что генеративная функция в супружеской паре определяется как женскими, так и мужскими факторами. Однако решение проблемы фертильности имеет в настоящее время преимущественно одностороннюю направленность - на женщину, что не способствует снижению частоты

8

патологии репродукции (Леонов Б.В. и соавт., 1997; Посисеева Л.В. и соавт., 1997; Салов И.А., 1998). В связи с тем, что с позиций генетики отец, как и мать, являются в равной степени носителями генетической информации,

возникает необходимость, при наличии в анамнезе неразвивающейся беременности, выявлять ее генез как со стороны женского, так и со стороны мужского организма. Нами установлено, что одной из возможных причин несостоявшегося выкидыша в супружеской паре является патоспермия - 70,9%. У 52,3% мужчин в эякуляте отмечалось увеличение количества лейкоцитов, у 61,4% - уменьшение содержания лецитиновых зерен, у 47,7% -

бессимптомная бактериоспермия. Однако изучение клеточного состава спермальной жидкости является важным, но не единственным способом оценки фертильности мужчин. Для пациентов, зачатия от которых заканчивались внутриутробной гибелью плода (эмбриона), наиболее характерны были снижение в эякуляте функционально полноценных сперматозоидов, с гаплоидным набором хромосом (ДНК = IC) до

57,82±2,85% (PK < 0,001), увеличение незрелых сперматозоидов с ДНК > IC

до 23,88±2,01% (PK < 0,01) и патологических или разрушенных

сперматозоидов с ДНК < IC до 18,73 ± 1,31% (PK < 0,01). Хромосомные

нарушения в мужских половых клетках, по-видимому, приводят к хромосомным аномалиям зародыша и его гибели, преимущественно, в I

триместре - 72,7% (Кулаженко В.П., 1991; Cowchock F. et al., 1993).

9