4 курс / Акушерство и гинекология / Синдром_мертвого_плода_Салов_И_А_,_Хворостухина_Н_Ф_-1

показателей: 6-10 недель – 12,86 ± 3,07 нг/мл; 11-15 недель – 21,08 ± 4,36

нг/мл; 16-20 недель – 38,08 ± 11,24 нг/мл; 21-25 недель – 54,56 ± 19,42 нг/мл; 26-30 недель – 130,31 ± 10,02 нг/мл; 31-35 недель – 171,03 ± 13,14 нг/мл, 3640 недель – 112,98 ± 21,12 нг/мл. Достоверное снижение гормона отмечено лишь у женщин с внутриутробной гибелью плода после 20-й недели гестации и задержкой его в полости матки более 3 недель.

Прогестерон (П)

Прогестерон играет важную роль в имплантации и развитии плодного яйца, подавляет активность гладкой мускулатуры матки и способствует сохранению беременности. Синтез гормона вначале осуществляется в желтом теле, а затем - в плаценте. У больных с внутриутробной гибелью плода концентрация П в венозной крови относительно высокая, достоверно не отличается от таковой при физиологическом течении беременности и составляет в 6-10 недель – 20,14 ± 3,51 нг/мл; 11-15 недель – 34,56 ± 5,31

нг/мл; 16-20 недель – 59,51 ± 6,38 нг/мл; 21-25 недель – 89,13 ± 8,26 нг/мл; 26-30 недель – 93,92 ± 10,15 нг/мл; 31-35 недель – 147,12 ± 17,51 нг/мл, 36-40

недель – 135,56 ± 29,13 нг/мл. Достоверное снижение уровня П в 2-3 раза констатировано у больных с задержкой погибшего плода (плодного яйца)

более 3 недель.

20

Кортизол (К)

В самом начале беременности синтез К осуществляется в коре надпочечников матери, а уже с 50-го дня – в эмбриональной зоне коры надпочечников. Концентрация общего К при физиологическом течении беременности в 16-20 недель значительно возрастает, по сравнению с его концентрацией у небеременных женщин, и составляет 179,64 ± 11,43 нг/мл.

Затем показатели гормона до 26-30 недель сохраняются практически на одном уровне, с незначительным повышением к 40-й неделе беременности.

При неразвивающейся беременности выявлено снижение К в сыворотке крови: 6-10 недель – 78,31 ± 9,86 нг/мл; 11-15 недель – 85,26 ± 12,86 нг/мл; 16-20 недель – 119,36 ± 20,86 нг/мл; 21-25 недель – 103,46 ± 24,13 нг/мл; 26-30 недель – 116,81 ± 26,17 нг/мл; 31-35 недель – 98,13 ± 25,36

нг/мл, 36-40 недель – 130,51 ± 29,32 нг/мл. Дальнейшее падение уровня К отмечено при задержке погибшего плода в матке в течение 3 недель.

Эстрадиол (Э)

Эстрадиол по биологической активности среди других природных эстрогенов стоит на первом месте. До 8-й недели беременности продукция Э связана с функцией желтого тела. Содержание гормона в крови матери в начале беременности соответствует его уровню у небеременных женщин в период овуляции. При физиологически протекающей беременности резкий

21

подъем его уровня отмечается к 9-10-й неделе, что свидетельствует о включении формирующейся плаценты в процесс биосинтеза Э.

В сыворотке крови беременных с внутриутробной гибелью плода

(эмбриона) отмечена постоянно низкая концентрация Э, что является патогномоничным признаком данной патологии. Уровень Э при неразвивающейся беременности составляет в 6-10 недель – 1,22 ± 0,31 нг/мл;

в 11-15 недель – 2,16 ± 0,79 нг/мл; 16-20 недель – 4,51 ± 1,62 нг/мл; 21-25

недель – 3,92 ± 1,05 нг/мл; 26-30 недель – 3,71 ± 1,2 нг/мл; 31-35 недель –

5,21 ± 1,84 нг/мл, 36-40 недель – 8,37 ± 3,19 нг/мл. Тенденция к дальнейшему снижению гормона отмечена при длительном пребывании погибшего плодного яйца в полости матки.

Иммунологические методы исследования

Определение количества Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров в сыворотке крови.

Физиологическая беременность характеризуется формирующейся иммуносупрессией с самых первых недель. Изучение показателей клеточного иммунитета при нормальном течении гестационного процесса свидетельствует о снижении уровня Т-хелперов (33,21±1,82%) и некотором повышении уровня Т-супрессоров (23,12±1,64%), что приводит к

22

значительному снижению соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры

(1,44±0,12%; Р < 0,01) по сравнению с состоянием вне беременности.

У женщин с неразвивающейся беременностью наблюдаются сохранение и даже усиление Т-супрессии (25,59±2,13%), снижение субпопуляции Т-хелперов (27,36±1,67%) и уменьшение соотношения Т-

хелперы/Т-супрессоры (1,07±0,10%; Рк < 0,02) относительно аналогичных показателей при неосложненном течении беременности. Кроме того, для данной группы больных характерна относительная Т-лимфопения

(52,81±2,02%), что свидетельствует об угнетении реакций клеточного иммунитета при внутриутробной гибели плода (эмбриона).

Кольпоцитологическое исследование

Наиболее доступным методом определения эстрогенной насыщенности организма беременной является кольпоцитологическое исследование мазков из влагалища. Как известно, нормальный эктоцервикс выстлан многослойным поверхностным эпителием. В нем различают 4 слоя:

базальный, парабазальный, промежуточный, поверхностный, отличающиеся строением и функциональным состоянием. Под действием эстрогенов нарастает количество поверхностных клеток, не способных к делению, а,

следовательно, имеющих пикнотическое ядро. Определение количественных соотношений клеток различного типа позволяет судить о функциональном состоянии репродуктивной системы женщины. Для объективизации

23

исследования вычисляют индекс созревания и кариопикнотический индекс

(КПИ).

В большинстве наблюдений при неразвивающейся беременности определяется цитолитический тип мазка, характеризующийся нарушением обычной морфологической структуры клеток. При этом отмечаются большое количество лежащих свободно ядер, обрывки цитоплазмы. Лейкоциты в небольшом количестве. Много палочек Додерлейна. Несколько реже наблюдается регрессивный тип мазка, характеризующийся изолированно расположенными клеточными элементами всех слоев влагалищного эпителия, в том числе наличием базальных и парабазальных клеток.

У беременных с внутриутробной гибелью плода (эмбриона) величина КПИ колеблется от 5 до 12%, что свидетельствует о пониженном содержании эстрогенов при данной патологии.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ И ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

ВНУТРИУТРОБНОЙ ГИБЕЛИ ПЛОДА (ЭМБРИОНА)

Ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени

Ультразвуковая сонография беременной матки проводится в двух взаимно перпендикулярных проекциях – продольной и поперечной.

Необходимым условием при ранних сроках беременности является хорошее наполнение мочевого пузыря.

24

Диагностика неразвивающейся беременности в I триместре основывается на регистрации уменьшенных размеров матки и эмбриона по сравнению с предполагаемым сроком беременности. При ультразвуковом сканировании плодное яйцо определяется тонкостенным, иногда оно имеет вид вытянутого эллипсоида или форму песочных часов. Отмечаются также фрагментация, дезинтеграция плодного яйца или нечеткость одного из его контуров. При электронном сканировании биение сердца эмбриона можно наблюдать невооруженным глазом. В режиме «М» сердцебиение регистрируется (детектируется) с помощью сканирования допплеровских импульсных ультразвуковых сигналов. Достоверное допплеровское детектирование сердечных сокращений возможно после 3-4 недель беременности. Если биение сердца не регистрируется после 3-4 недель, то диагностируется гибель эмбриона.

При использовании «В/М» метода не удается зарегистрировать двигательную активность плода (при нормально развивающейся беременности двигательная активность эмбриона регистрируется с 6-

недельного возраста). В значительном числе наблюдений отмечается отсутствие плода в матке (анэмбриония). Если анэмбриония выявляется после 5 недель беременности, то это указывает на нецелесообразность дальнейшего сохранения беременности. Отсутствие увеличения размеров плодного яйца при повторном исследовании, проведенном через 5-7 дней,

подтверждает диагноз замершей беременности.

25

Ультразвуковой метод позволяет во II и III триместрах точно установить смерть плода сразу после его гибели. Наиболее часто выявляемые на ультрасонограммах признаки внутриутробной гибели плода:

1. Изменение головки плода.

Черепицеобразное захождение краев черепных костей, расхождение краев черепных костей, уплощение сводов черепа, асимметрия контуров черепа, исчезновение контуров головки, отвисание нижней челюсти. На 4-5-й

день после гибели плода может отмечаться исчезновение срединных структур мозга. Важным признаком длительности пребывания мертвого плода в матке являются характерные для данной патологии цифры черепного индекса (Y): отношение бипариетального размера (БПР) головки плода к лобно-затылочному (ЛЗР) Х 100. В норме он превышает 83. При задержке мертвого плода в матке до 3 недель черепной индекс равен 74-64, а при задержке более 3 недель он составляет менее 64.

2. Изменение позвоночника.

Отклонение головки плода под углом, ненормальная ротация и сгибание головки, чрезмерное искривление позвоночника в виде кифоза,

патологическое искривление отдельных участков позвоночника в форме дуги или угла, стреловидное выпрямление позвоночника и исчезновение физиологического искривления.

26

беременности. Нарушается питание плаценты, что ведет к ее постепенному отмиранию. По мере увеличения продолжительности пребывания мертвого плодного яйца в матке эхокартина ткани плаценты изменяется в сторону постепенного увеличения количества эхонегативных и эхопозитивных структур, которые и представляют собой участки инсультов, некрозов,

гиалинового и соединительнотканного перерождения.

Предложена классификация ультразвуковых изменений плаценты

(Grannum P.A. et al., 1979), основанная на оценке степени выраженности их в

3 зонах: в хориальной пластинке, паренхиме плаценты и базальном слое. В

соответствии с этим различают 4 степени изменений в структуре плаценты

(0, I, II, III). В связи с большой вариабельностью изменений ультразвуковой картины структуры плаценты мы предлагаем расчет индекса зрелости плаценты (М) по формуле: М = 1/n (nI + 2nII + 2nIII),

где n – общее количество исследований; nI - число случаев определения I

стадии, nII – стадии II, nIII – стадии III.

У женщин с задержкой мертвого плода в матке менее 3 недель М = 1,8- 2,4; более 3 недель – М > 2,5.

По мере увеличения продолжительности пребывания погибшего плодного яйца в матке изменялось соотношение между диаметром и толщиной плаценты. В первые 4-5 суток оно равнялось 9:1, через 2 недели –

6:1, через 4 недели – 4:1. У пациенток с физиологическим течением беременности соотношение между диаметром и толщиной плаценты составило 10:1.

28

Учитывая то обстоятельство, что плацента за счет содержания в ней тромбопластических субстанций (1 г неизмененной плаценты содержит 2000

усл. ед. тромбопластина, по В.П.Скипетрову) принимает непосредственное участие в местном гемостазе матки, становится ясной причина снижения ее гемокоагуляционной активности по мере усиления в ней дегенеративных процессов. В подтверждение этого нами выявлена высокая обратная корреляционная связь между степенью выраженности эхогенных структур в плаценте и тромбопластической активностью экстрактов плаценты при неразвивающейся беременности.

Допплерометрическое исследование

Снижение интенсивности маточно-плацентарного кровотока при несостоявшемся выкидыше регистрируется методом допплерометрии,

основанным на эффекте Допплера. Маточный кровоток определяется абдоминальным путем. Исследование кривых скоростей кровотока в маточных артериях осуществляется при продольном сканировании в области боковых стенок матки, по общепринятым методикам, на ультразвуковых аппаратах с допплеровскими преобразователями. Изучение формы волнообразной кривой скорости кровотока (КСК) в маточных сосудах позволяет идентифицировать специфическое нарушение маточно-

плацентарной циркуляции, характеризуемое степенью выраженности интервиллезной перфузии и состоянием периферической сосудистой

29