4 курс / Акушерство и гинекология / Современные_аспекты_гестозов_Ишпахтин_Ю_И_,_Быстрицкая_Т_С_,_Пестрикова

38

функционального состояния плода, снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

Плазмаферез. Показанием к проведению плазмафереза является отсутствие эффекта от предшествующей медикаментозной терапии у беременных с легким и среднетяжелым течением гестоза в течение 7 дней и более, наличие гестоза в анамнезе. При лечении беременных с гестозом необходимо проведение курса плазмафереза из трех процедур с интервалом 2-5 дней. Оптимальное количество плазмы, удаляемой за одну процедуру, составляет 600-100 мл. Плазмовозмещение обязательно должно включать белковые растворы и реологически активные коллоиды, соотношение удаленной плазмы и плазмозаменителей - 1:1,4. Проведение плазмофереза у беременных с гестозом следует выполнять в изоили гиперволемическом режиме, для этого эксфузии крови должно предшествовать введение

плазмозаменителей. Перед забором крови целесообразно введение гепарина в дозе 2500-7500 ЕД в зависимости от показателей гемостазиограммы. Курс плазмафереза продолжается в среднем 10 дней и состоит из трех сеансов с интервалом 2-4 дня. Противопоказаниями к проведению плазмафереза у беременных с гестозом являются гипокоагуляция по данным гемостазиограммы, аллергические реакции на белковые и коллоидные растворы.

Особенности лечения эклампсии

Основные задачи

При проведении интенсивной терапии эклампсии приходится решать следующие задачи:

•прекращение и предупреждение судорог;

•ликвидация расстройств внешнего дыхания и поддержание нормального газообмена в легких;

•устранение нарушения водного, электролитного и белкового обменов;

улучшение микроциркуляции, ликвидация гемокоагуляционных нарушений;

• снижение артериальной гипертензии; •предупреждение гиперметаболизма мозга, центральной

гипертермии и психомоторного возбуждения.

Кто проводит лечение ?

Лечение больной с эклампсией должно проводиться акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, лучше в условиях отделения интенсивной терапии.

39

Этапы лечения

Больная вводится в наркоз фторотаном, что призвано предупредить рецидив судорог во время акушерского обследования и катетеризации магистральной вены.

Препарат выбора

Препаратом выбора для противосудорожной терапии является сульфат магния, который оказывает противосудорожное и седативное действие, не вызывает заметного угнетения сознания, что снимает проблему дифференциации между глубиной коматозного состояния и глубиной медикаментозной плегии.

Примечание. У больных с тяжелым гестозом, особенно осложненным эклампсией, имеются изменения соотношения вентиляция / кровоток и в той или иной степени выраженный

респираторный дистресс-синдром, а также расстройства центральной регуляции и биомеханики дыхания, что в результате обуславливает выраженную гипоксемию.

Какое место в лечении эклампсии занимает ИВЛ?

1.В комплексе терапии эклампсии и экламптической комы необходимо проведение ИВЛ. Ее проведение показано в режиме выраженной гипервентиляции, с периодическим или постоянным применением положительного давления в конце выдоха, которое не должно превышать 6 см. вод. ст.

2.ИВЛ продолжается как минимум 24 ч после родоразрешения больной. В случае сопровождения экламптического приступа нарушением дыхания, выраженной гиперрефлексией противосудорожная терапия должна продолжаться в течение 48 ч после родоразрешения. Преждевременное прекращение ИВЛ приводит к ухудшению состояния больных, вплоть до его превращения в необратимое.

Таким образом, уменьшение внутричерепной гипертензии как

"причины судорог достигается комбинацией:

•искусственной вентиляции легких (устранение гипоксии и гипоксемии),

•коррекцией коллоидно-осмотического состояния крови,

•назначением глюкокортикоидных препаратов (преднизолон 90150мг в сутки),

•разгрузочной люмбальной пункцией.

Дальнейший этап в лечении эклампсии

Далее проводят лечение по общим принципам терапии гестоза тяжелой степени. Следует подчеркнуть, что при тяжелых формах гестоза необходимо предупреждение острой сердечно­ сосудистой недостаточности кардиотоническими препаратами

40

(корглюкон 0,5-1 мл 0,06% раствора, АТФ 1-2 мл, кокарбоксилаза 100 мг внутривенно) в сочетании с препаратами калия.

Грозное осложнение эклампсии

Одним из наиболее серьезных осложнений эклампсии является экламптическая кома, летальность при которой колеблется от 50 до 75%.

Лечение экламптической комы

Терапия комы должна включать следующие компоненты:

•ликвидацию судорожной активности (магнезиальная терапия, сочетание ее с диазепамом, барбитуратами, промедолом);

•нормализацию кровообращения, дыхания, метаболизма;

уменьшение внутричерепного давления (положение Фовлера);

•глюкокортикоидные гормоны (стабилизация проницаемости мембран нейронов);

•антигипоксанты, умеренную гипервентиляцию (РаС02 около 30

ммрт.ст.);

•средства, регулирующие мозговой кровоток и метаболизм (пирацетам, актовегин в суточной дозе 4-6 г) в отсутствие судорожной активности;

•ингибиторы серотонина (сермион);

•нормализацию температуры тела при гипертермии (физическое охлаждение на фоне нейроплегии),

• обычно включение в комплексную терапию мочегонных средств для ликвидации отека мозга не требуется. Исключением являются случаи возникновения симптомов сдавления стволовых отделов мозга.

•по показаниям проводят разгрузочную люмбальную пункцию, применяют экстракорпоральные методы детоксикации - ультрагемофильтрацию, плазмаферез.

• для родоразрешения больных показано кесарево сечение.

Заключение по поводу гемодилюции Старый взгляд

Раньше считали, что для устранения гемоконцентрации и коррекции сниженного объема циркулирующей плазмы следует использовать кристаллоиды. Но это оказывается небезобидное мероприятие.

Почему?

Так как у беременных с гестозами коллоидно-осмотическое давление (КОД) очень низкое:

• до родов в норме 19, при гестозе 16 мм рт. ст.,

41

•во время родов в норме 17, при гестозе -14 мм рт. ст.,

•после родов в норме 16, при гестозе -13 мм рт. ст. такие уровни КОД у небеременных женщин вызывают отек легких.

Чем опасна старая терапия?

1.Перераспределением интерстициальной жидкости.

2.Нарушением выделительной функции почек.

3.Нарушением насосной способности сердца.

4.Резким снижением КОД в плазме крове. Все это неизбежно приводит к отеку легких.

Какая современная точка зрения?

При гестозе могут быть беременные:

1) с нормоосмотическим давлением - 283 мосм/кг осмолярности;

2) с гиперосмотичесим давлением - 295 мосм/кг;

3) с гипоосмотическим давлением - 273 мосм/кг/Н20.

При каких осложнениях чаще эти типы?

Наиболее тяжелое течение при третьем типе (гипоосмотическом), и чаще у таких больных есть патология почек.

Второй тип - у беременных с гипертонической болезнью и ожирением.

Поскольку высокая осмолярность и низкое КОД, то необходимы прежде всего гиперонкотические растворы (коллоиды) и затем - кристаллоиды, чтобы избежать снижения КОД еще больше. Тем самым быстро нормализуется исходная гиповолемия.

42

Чем обеспечивается такая безопасная гемодилюция? Обеспечивается сочетанием гипотензивной терапии (в частности, в/в введением магнезии). Принципы магнезиальной терапии те же.

А что делать, если не можем определить коллоидноосмотическое состояние? Во-первых, выбрать среднюю скорость проведения инфузии-150 мл/час. и,во-вторых, объем инфузии 400800 мл инфукола.

Таким образом, возможны ошибки;

1. Не очень четкое представление, в чем разница между методами гемодилюции (введение гипертонических растворов).

2.До сих пор ведут инфузию кристаллоидами со скоростью 120 мл/час при наличии олигурии.

3.В растворах кристаллоидов вводят гипотензивные препараты, например, магнезию, гидралазин.

Это все приводит к дополнительной водной нагрузке!

Особенности управляемой гемодилюции при эклампсии

Чем в основном определяется тяжесть эклампсии?

Тяжесть эклампсии во многом определяется степенью гиповолемии, на фоне которой развивается синдром полиорганной недостаточности.

Какие предрасполагающие факторы для развития гиповолемии ?

Это первичные предрасполагающие факторы:

1)преморбидный фон,

2)кровопотеря во время родов,

2)длительный постельный режим,

4)прием гипотензивных и диуретических средств.

Старые взгляды и ошибки

1.Долгие годы доминировало назначение массивной инфузионной терапии.

2. Назначение метода форсированного диуреза.

Однако, как показали исследования последних лет, массивная инфузионная терапия приносит ятрогенные осложнения (это интерстициальный отек легких, перегрузка правых отделов сердца и развитие выраженной гипергидратации).

Это плохо из-за того, что у 70% женщин с эклампсией

43

нарушена функция почек. Поэтому нельзя понимать так, что чэм тяжелее, тем больше переливать растворов (инфузия не более 1,5

литра).

Какие выбирают дилютанты;

В основном растворы коллоидов (альбумин, плазма, инфуксл), так как у больных с эклампсией резко падает КОД плазмы.

А кристаллоиды?

Использование кристаллоидов опасно, и в общем объеме инфузионной терапии соотношение коллоидов к кристаллоидам <ак 2:1. Скорость инфузии 100 мл/час.

Помимо кристаллоидов, что еще опасно?

Опасно использовать осмотические диуретики, могуцие вызвать гиперосмолярную кому, т. к, эклампсия характеризуегся гиперосмолярным синдромом. Лучше применять фуросемид по 0,01-0,02 г после каждого литра перелитой жидкости.

Таким образом, какие основные принципы терапии при эклампсии можно использовать?

1. Нормализация гемодинамики:

3.Лечение и профилактика судорожного синдрома - ИВЛ, миорелаксанты, противосудороЖная терапия.

4.Коррекция нарушенного метаболизма:

• водно-электролитного обмена,

• белкового обмена, •КОС.

Акушерская тактика

Ведение беременных

1.Сроки родоразрешения зависят от степени тяжести гестэза, выраженности задержки внутриутробного развития ПЛОДЕ И эффективности проводимой терапии.

2.При полном эффекте проводимой терапии гестоза лежой степени в отсутствие рецидива или других серьезных осложнений

44

беременность пролонгируется до своевременных родов.

3. При доношенной беременности длительность лечения должна быть минимальной и заключаться в подготовке организма беременной к родам.

4. При частичном эффекте лечения гестоза средней и тяжелой степени и удовлетворительном состоянии плода допустимо продолжение беременности до срока, при котором плод будет жизнеспособен.

Примечание. Необходимо помнить, что у 20-25% беременных с гестозом заболевание прогрессирует, несмотря на проводимую комплексную терапию, а единственным этиологически обоснованным лечением наиболее тяжелых форм гестоза является прерывание беременности.

Что в таких случаях показано?

В подобных случаях в интересах сохранения здоровья женщины и снижения перинатальной смертности показано досрочное родоразрешение. Способ родоразрешения зависит от жизнеспособности и зрелости плода, которые устанавливаются на основании определения уровней гормонов в крови матери, кардиотокографии, УЗИ, допплерометрии маточно-плацентарно- плодового кровотока, акушерской ситуации. Родоразрешению должен предшествовать комплекс мероприятий по профилактике РДС у новорожденных глюкокортикоидами.

Таким образом, показаниями к досрочному родоразрешению служат:

•гестоз легкой и средней степени в отсутствие эффекта от лечения в течение 1-2 недели,

•гестоз тяжелой степени в отсутствие эффекта от лечения в течение 1-2 сут.;

•преэкламсия в отсутствие эффекта от лечения в течение нескольких часов,

•HELLP-синдром, острая жировая дистрофия печени,

•эклампсия;

•гестоз, сопровождающийся плацентарной недостаточностью

встадии суб- и декомпенсации.

Тактика ведения родов

В чем проблема?

Следует помнить, что роды через естественные родовые пути у больных с тяжелыми формами гестоза оказываются серьезной физической и психической нагрузкой, они могут способствовать прогрессированию нарушения мозгового кровообращения, функциональной недостаточности легких, миокарда, печени, почек.

45

В связи с этим нередки случаи, когда окончание беременности через естественные родовые пути на фоне истощения резервных возможностей организма оказывается запредельной травмой и не только не облегчает, но, напротив, утяжеляет имеющиеся клинические симптомы.

В чем решение проблемы ?

При гестозе, осложненном нарушением функции жизненно важных органов и систем, методом выбора является кесарево сечение, которое иногда бывает единственным шансом для спасения матери и ребенка, обеспечивая максимально срочное окончание беременности.

Показаниями к кесареву сечению во время беременности являются:

•эклампсия;

•преэклампсия в отсутствие эффекта от лечения;

•осложнения гестоза (кома, анурия, амавроз; кровоизлияние в сетчатку, отслойка сетчатки, подозрение на кровоизлияние в мозг);

•сочетание гестоза с другой акушерской патологиэй (тазовое предлежание плода, длительное бесплодие и др.);

•выраженная плацентарная недостаточнссть при возможности выхаживания недоношенного новорожденного;

•отсутствие эффекта от родовозбуждения или ухудшение состояния беременной во время его проведения.

Показаниями к кесареву сечению во время родов являются:

•те же показания, что и во время беременности;

•ухудшение состояния роженицы и плода во время родов;

•слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции.

Обезболивания при кесаревом сечении

1.Оптимальным методом обезболивания при кееаревомсечении является длительная эпидуральная анестезия.

2.В настоящее время установлено, что по/; влиянием эпидуральной анестезии снижается периферическое сосудистое сопротивление в плодовой части плаценты и маточньх артериях. Поэтому при длительном внутриутробном страдгнии плода (хроническая плацентарная недостаточность, фоническая внутриутробная гипоксия, внутриутробная задержка роста плода),

которое всегда наблюдается при гестозе, методом выбора обезболивания при кесаревом сечении является длительная эпидуральная анестезия.

3. В качестве анальгетиков используют трииекаин или лидокаин, которые вводят в эпидуральное пространство. Анестезия

46

наступает через 15-20 минут.

5. Преимуществами данного метода обезболивания также являются сохранение сознания и спонтанного дыхания у женщин, отсутствие отрицательного влияния на сократительную деятельность матки и на внутриутробное состояние плода.

Практические рекомендации

С целью повышения адаптационных возможностей плода, устойчивости ЦНС к повреждающим воздействиям наркотических веществ, хирургических манипуляций во время кесарева сечения рекомендуется за 2 ч до операции ввести в течение 30 мин внутривенно капельно 20-25 мл 20% раствора пирацетама, растворенного в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Послеоперационное ведение

1.Объем инфузионной терапии в послеоперационном периоде

сучетом особенностей центральной гемодинамики в среднем составляет в первые сутки -10 мл/кг, во вторые -15 мл/кг, в третьи12 мл/кг. Объем и качество терапии через сутки пересматриваются. Если артериальное давление стабильно удерживается на нормальных показателях и нет других осложнений, объем терапии может быть уменьшен. Если артериальная гипертензия сохраняется, комплексная терапия продолжается. Клинический опыт свидетельствует, что в среднем интенсивная терапия после родов показана в течение 2 суток, а затем проводится симптоматическое лечение.

2.Выписка родильниц, перенесших гестоз, рекомендуется не ранее 8-10-го дня послеродового периода с последующим наблюдением и обследованием в женской консультации акушеромгинекологом и терапевтом. А при неустраненной полиорганной недостаточности рекомендуется перевод родильниц для дальнейшего лечения в специализированные стационары.

3.Большое значение в сохранении здоровья пациенток, перенесших гестоз во время беременности или в родах, имеет рациональная контрацепция. Выбор контрацептивного средства должен проводиться индивидуально, с учетом данных анамнеза и объективных методов исследования.

А как ведутся роды через естественные родовые пути ? Первый период родов

Роды, осложненные гестозом, должен вести акушер-гинеколог совместно с анестезиологом. При родоразрешении через естественные родовые пути первый период родов следует вести в изолированной от шума палате. Роженица должна находиться на боку для профилактики синдрома нижней полой вены. Показана

47

оанняя амниотомия при раскрытии шейки матки на 3-4 см с целью снижения внутриматочного давления, стимуляции родовой деятельности.

Ведение родов через естественные родовые пути при гестозе должно включать постоянный мониторный контроль за состоянием роженицы и плода, проведение интенсивной терапии, включающей поэтапное обезболивание родов, спазмолитики, антигипоксанты, средства, поддерживающие достаточный уровень маточно- плацентарно-плодового кровотока и метаболических процессов в

анестезия. У пациенток с тяжелым гестозом все манипуляции, инъекции, влагалищное исследование должны проводиться на фоне адекватной анестезии.

Инфузионная и гипотензивная терапия в родах

Второй период родов

Инфузионная терапия в родах ограничивается введением 500-

артериального давления.

При повышении артериального давления выше 160/100 мм рт. ст. в конце первого и во втором периоде родов показано проведение

наложением акушерских щипцов и извлечением плода за тазовый конец при его тазовом предлежании.

Третий и ранний послеродовой период

В третьем периоде родов из-за опасности кровотечения необходимо проводить его профилактику путем внутривенного . капельного введения окситоцина, простагландинов или метилэргометрина. В течение последового и раннего послеродового периодов вследствие перераспределения крови и повышения периферического сопротивления возможен подъем артериальногс давления. Поэтому необходимы тщательный контроль за состоянием родильницы и измерение артериального давления через каждые 10-15 минут.

Тактика ведения беременных и родов, предлагаема* акушерскими клиниками США

1.До родов

А.Преэклампсия средней тяжести обычно наблюдается f

48

конце беременности. В связи с тем, что тяжесть преэклампсии может нарастать, при доношенной беременности и зрелом плоде проводят родоразрешение. При появлении преэклампсии средней тяжести на более ранних сроках беременности назначают консервативное лечение (госпитализация необязательна). Показан постельный режим. При стабильном состоянии больной осмотры проводят дважды в неделю: измеряют АД, определяют вес и берут мочу для общего анализа. Регулярно проводят лабораторные исследования, включающие определение активности аминотрансфераз, количества тромбоцитов, содержания мочевой кислоты в сыворотке и белка в моче. Это позволяет судить о прогрессировании процесса; 1-2 раза в неделю проводят регистрацию сердечной деятельности плода. Развитие плода оценивают с помощью УЗИ. Если плод зрелый, при наличии внутриутробной гипоксии и нарастании тяжести преэклампсии показано родоразрешение.

Б. Тяжелая преэклампсии — показание для немедленного родоразрешения. При развитии заболевания на сроке 24-27 недель беременности эффективно наблюдение в условиях стационара. Оно позволяет снизить перинатальную заболеваемость и смертность, а также риск осложнений у матери. При тяжелом поражении печени, тромбоцитопении и внутриутробной гипоксии проводят неотложное родоразрешение.

2. В родах Профилактика эклампсии. В половине случаев эклампсия

возникает до родов, в 25% — во время родов и еще в 25% - после родов. Поскольку появление судорог трудно прогнозировать, их профилактику проводят всем беременным с преэклампсией при ухудшении состояния, в родах и в первые 12-48 ч после родов. Назначают сульфат магния. Вначале вводят 4-6 г в/в медленно струимо, затем по 1-3 г/ч. В связи с тем, -что степень экскреции препарата может быть разной, уровень магния в сыворотке контролируют каждые 6 ч. При лечении сульфатом магния возможно снижение АД Терапевтические и токсические дозы препарата приведены в табл.6.

При передозировке возможна интоксикация у матери и неблагоприятное влияние на плод. При введении в терапевтических дозах этого не отмечалось. При неэффективности сульфата магния дополнительно назначают диазепам 5-10 мг в/в или в/м либо пентобарбитал 125 мг в/м или в/в. При передозировке сульфата магния назначают глюконат кальция I г в/в струйно. В редких случаях может потребоваться ИВЛ. Для профилактики судорог вместо сульфата магния можно назначать фенитоин. Существует

мнение, что при одинаковой эффективности этих средств побочных эффектов у фенитоина меньше. С другой стороны, в одном исследовании сульфат магния при судорогах оказался эффективнее, чем фенитоин.

Таблица 6

Терапевтическое и токсическое действие сульфата магния

Таблица 7

Гипотензивные средства, используемые во время беременности

1. Гидралазин - прямой вазодилататор, препарат выбора для лечения гипертонических кризов во время беременности (табл.7].

А. Преимущества

• Этот препарат прост в применении. Его вводят в/в струйно. Инвазивный мониторинг АД во время инфузии не требуется.

•Действует преимущественно на артериолы, не усугубляя гиповолемию.

•Влияние на маточный кровоток более благоприятное по сравнению с другими вазодилататорами.

•Большой опыт использования препарата при беременности.

Б.Недостатки

•Медленное и продолжительное действие затрудняет подбор дозы.

50

• Рефлекторная тахикардия повышает потребление кислорода миокардом.

2.Нитропруссид натрия

А.Преимущества

•Быстрое и короткое действие облегчает подбор дозы.

•Мощный вазодилататор, назначают при неэффективности других гипотензивных средств.

Б. Недостатки

•Требуется инвазивный мониторинг АД.

•Быстрое выведение препарата обусловлено его быстрым распадом с освобождением цианида, который в печени превращается в тиоцианат, после чего выводится почками. Экспериментальные исследования показали, что при длительной инфузии или применении высоких доз возможно отравление цианидами. Хотя при использовании терапевтических доз ни у матери, ни у плода этого осложнения не отмечалось, назначать нитропруссид натрия во время беременности не рекомендуется.

3.Нитроглицерин

А.Преимущества

•Обладает быстрым и коротким действием, что облегчает подбор дозы в процессе инфузии.

•Действует преимущественно на венулы, поэтому

применяется при отеке легких.

Б. Недостатки

• Требуется инвазивный мониторинг АД.

•В связи с тем, что нитроглицерин действует преимущественно на венулы, при нормальном конечно-диастолическом давлении в левом желудочке препарат оказывает слабое гипотензивное действие.

• Увеличивает мозговой кровоток, приводя к повышению внутричерепного давления

Другие гипотензивные средства, которые реже используют для снижения АД при тяжелой преэклампсии.

1. Нифедипин А- Преимущества

•Простота введенияпод язык.

•Препарат действует преимущественно на артериолы.

•Нормализует АД, артериальная гипотония наблюдается

редко.

•Расширяет коронарные артерии и увеличивает кровоток в субэндокардиальных отделах миокарда.

51

6. Недостатки

•Действует медленно и продолжительно.

•Увеличивает мозговой кровоток, приводя к (повышению

внутричерепного давления.

•Снижает тонус матки.

•В экспериментальных исследованиях было отмечено, что

введение аналогичных антагонистов кальция сопровождалось ацидозом у плода. У людей это осложнение не наблюдалюсь.

• Нифедипин нельзя назначать одновременно с сульфатом магния, так как оба эти препаратаантагонисты кальция.

2.Диазоксид

А.Преимущества

•Простота введения - в/в струйно.

•Препарат действует преимущественно на артериолы.

Б.Недостатки

• Применение в обычных дозах часто вызывает артериальную гипотонию у матери и внутриутробную гипоксию. Рекомендуется назначать минимальные дозы.

•Большая продолжительность действия.

•Вызывает легкую гипергликемию плода.

•Снижает тонус-матки.

3.Лабеталол - щ и р-|-адреноболкато|р и Рг адреностимулятор.

А.Преимущества

•Простота введения — в/в струйно.

•Не вызывает рефлекторной тахикардии (в результате

блокады рт-адренорецепторов).

• Влияние на маточный кровоток выражено меньше, чем у других вазодилататоров.

Б. Недостатки .

•Большая продолжительность действия.

•Эффективен не во всех случаях.

4. Клонидин. Препарат редко применяют В о в р е м я беременности, его обычно назначают в раннем послеродовом

периоде.

Инфузионная терапия

При преэклампсии нередко развивается гиповсэлемия. Это

жидкости из V сосудистого русла в интерстициальное Пространство. Мнения по поводу инфузионной терапии при преэклампсии разноречивы. Одни авторы рекомендуют вводить жидкость со

52

скоростью не ниже 125 мл/ч. Другие, наоборот, считают, что из-за риска отека легких показано ограничение скорости инфузии до 75 мл/ч. Исследования показали, что ограничение инфузии жидкости повышает чувствительность сосудов к вазодилататорам. Это может привести, к снижению кровоснабжения внутренних органов, особенно почек, олигурии у матери и внутриутробной гипоксии. При гиповолемии противопоказана эпидуральная анестезия, так как блокада симпатического ствола сопровождается вазодилатацией. Хирургические вмешательства при этом проводят только под общей анестезией, что повышает риск для матери и плода. Несмотря на перечисленные недостатки, эта тактика ведения беременных с преэкпампсией, включающая ограничение скорости инфузии жидкостей, годами успешно используется в клинике при Техасском университете-одной из крупнейших акушерских клиник США.

1.Олигурией называют состояние, когда на протяжении 2-3 ч моча выделяется со скоростью ниже 30 мл/ч. Лечение начинают со струйного введения 300-500 мл солевого раствора. При неэффективности инфузию повторяют. Если диурез не увеличивается, для контроля показателей гемодинамики катетеризируют легочную артерию.

2.Отек легких бывает кардиогенным и некардиогенным. Для контроля показателей гемодинамики проводят катетеризацию легочной артерии.

3.Послеродовой период. В течение 12-48 ч после родов диурез обычно возрастает. До нормализации диуреза рекомендуется продолжать введение сульфата магния, так как сохраняется риск развития эклампсии. Если после родов АД остается повышенным, назначают клонидин 0,1-0,2 мг внутрь 2 раза

всутки.

Профилактика 1. Малые дозы аспирина. Известно, что при преэклампсии,

очевидно вследствие активации перекисного окисления липидов, равновесие между содержанием тромбоксана и простациклина в сыворотке смещается в сторону тромбоксана. Это приводит к агрегации тромбоцитов, повреждению эндотелия и спазму сосудов. Использование малых доз аспирина устраняет это нарушение, избирательно блокируя циклоксигеназу тромбоцитов. Это уменьшает высвобождение тромбоксана, не влияя на циклоксигеназу эндотелия и высвобождение простациклина. Прием малых доз аспирина для профилактики преэклампсии оказался эффективен у беременных с высоким риском этого заболевания (на который, в частности,-указывает положительный результат пробы с

53

ангиотензином II). Однако эффективность использования аспирина у первородящих в отсутствие факторов риска оказалась невысока. Таким образом, существует необходимость в экспресс-анализах, позволяющих выявлять беременных с высоким риском преэклампсии.

2. Антиоксиданты - витамин Е и рыбий жир — также используют для профилактики преэклампсии. Обширных клинических исследований, свидетельствующих об эффективности антиоксидантов, пока не проводилось.

Другие симптомокомплексы по классификации МКБ-10. Гипертоническая болезнь и симптоматическая артериальная гипертония

А. Осложнения 1. У матери:

а) преэклампсия развивается в 10-40% случаев, обычно в конце II - начале 111 триместра беременности. Наличие у больной протеинурии, связанной с другими заболеваниями (например на фоне гломерулонефрита), может представлять трудности для диагностики преэклампсии. Определяют уровень мочевой кислоты в сыворотке. При преэклампсии он повышен, а при артериальной гипертонии иной этиологии - в пределах нормы. При развитии преэклампсии на фоне предшествовавшей артериальной гипертонии риск осложнений выше, чем в случаях, когда АД до беременности не повышалось;

б) другие осложнения. Риск осложнений артериальной гипертонии у беременных не отличается от такового у небеременных.

2. У плода:

а) ЗВУР. В отсутствие преэклампсии умеренная артериальная гипертония (диастолическое АД ниже 110 мм рт. ст.) не повышает риска ЗВУР. При присоединении преэклампсии риск ЗВУР возрастает до 30-40%;

б) недоношенность. Риск недоношенности возрастает до 2030%. Как влияет присоединение преэклампсии на риск недоношенности, пока не ясно;

в) перинатальная смертность такая же, как в группе женщин с высоким риском акушерских осложнений.

Б. Обследование Лабораторные и инструментальные обследования

а) исследование функции почек включает определение суточной экскреции креатинина и белка, определение АМК, а также

54

креатинина и мочевой кислоты в сыворотке. Если показатели в пределах нормы, повторное обследование проводят только в случае присоединения преэклампсии;

б) для оценки развития плода и своевременной диагностики ЗВУР проводят регулярные УЗИ.

В. Тактика ведения 1. Гипотензивная терапия. При легкой артериальной

гипертонии (АД ниже 160/100 мм рт. ст.) гипотензивная терапия не снижает риск преэклампсии, ЗВУР и перинатальной смертности. С другой стороны, существует риск неблагоприятного влияния гипотензивных средств на плод. В связи с этим лечение легкой артериальной гипертонии откладывают до послеродового периода. При более выраженных подъемах АД (диастолическое АД выше 110 мм рт. ст.) значительно возрастает риск осложнений артериальной гипертонии, поэтому гипотензивные средства назначают сразу. Рекомендуется начинать гипотензивную терапию уже при подъеме диастолического АД выше 105 мм рт. ст. Во время беременности обычно используют следующие гипотензивные средства:

а) метилдофа - препарат выбора во время беременности. Действие этого препарата изучено лучше других. Наблюдение в течение семи лет за развитием детей, матери которых во время беременности принимали метилдофу, не обнаружило отклонений в умственном и физическом развитии. Начальная доза - 250 мг внутрь 2 раза в сутки, максимальная - 3 г/сут.;

б) клонидин. Сообщалось, что у детей, родившихся от матерей, принимавших во время беременности клонидин, отмечаются нарушения сна;

в) гидралазин применяют в качестве резервного препарата. При монотерапии эффективность препарата быстро снижается за счет привыкания;

г) пропранолол беременным лучше не назначать. Несмотря на то, что в большинстве проспективных исследований неблагоприятного влияния препарата на плод обнаружено не было, в ретроспективных исследованиях отмечались следующие осложнения: ЗВУР, гипогликемия, брадикардия и замедление синтеза сурфактанта у новорожденного;

д) лабеталол назначают при неэффективности метилдофы. При приеме внутрь начальная доза составляет 100мг 2 раза в сутки, максимальная - 2400 мг/сут.

2. Дородовое наблюдение А. Наблюдение за состоянием плода. При подозрении на

присоединение преэклампсии или ЗВУР регулярно проводят УЗИ. С

55

32-34-й недели беременности оценивают состояние плаценты.

б. Родоразрешение. При легкой артериальной гипертонии, не осложнённой преэклампсией, в отсутствие гипоксии плода допускают самостоятельное начало родов (на сроке не более 40 недель беременности). При тяжелой форме артериальной гипертонии, требующей гипотензивной терапии, показано плановое родоразрешение на сроке 37-38 недель беременности.

Профилактика гестозов Важное значение для профилактики гестоза имеет

своевременное и адекватное проведение профилактических мероприятий.

К мерам профилактики гестоза относятся:

• Проведение лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению, выявлению и лечению зкстрагенитальных заболеваний у девочек-подростков и женщин до беременности.

• Выделение группы повышенного риска развития гестоза, которую составляют беременные, страдающие заболеванием почек,

беременностью, сенсибилизацией по Rh-фактору или АВО-системе, с анемией, имеющие вредные привычки и профессиональные

вредности.

•Планирование беременности: у женщин с высоким риском возникновения гестоза развитие беременности предпочтительнее в летне-осенний период.

•Регулярное диспансерное наблюдение за беременными с риском развития гестоза, посещение ими женской консультации в первой половине гестации не реже 1 раза в 2 недели и 1 раз в неделю во второй половине.

•Устранение отрицательных эмоций в быту и на производстве, рациональный режим труда и отдыха, исключение психического и физического перенапряжения, прогулки на свежем воздухе перед сном, при необходимости оформление листка временной нетрудоспособности.

•Рациональное и сбалансированное питание.

•Своевременная диагностика доклинической стадии и ранних

стадий гестоза.

Клиника и патофизиологические изменения в группах риска

1. В группе риска развития гестоза биохимические и

56

биофизические нарушения появляются в доклинической стадии заболевания. При этом развиваются нарушения микроциркуляции, в частности меняются реологические и коагуляционные свойства крови.

2. За 14-21 день до появления клинических симптомов происходит снижение числа тромбоцитов ниже 180-109/л, концентрации эндогенного гепарина в 2 раза по сравнению с контрольными показателями у здоровых беременных, активности антитромбина III на 35,6%, времени толерантности крови к гепарину - в 1,2 раза, Уменьшается антиоксидантная активность крови, увеличивается агрегация эритроцитов в 1,4 раза.

сердечно-сосудистой системы. Необходимо помнить, что у пациенток группы риска развития гестоза первые клинические симптомы заболевания проявляются в 43,4% до 19-20 нед. беременности, в 46,3% - до 22 нед. и только в 10,3% —в более поздние сроки гестации.

4.Полученные данные об изменении микроциркуляции и структурно-функциональных свойствах клеточных мембран в доклинической стадии заболевания обуславливают необходимость проведения профилактических мероприятий в ранние сроки гестации.

5.С 14-недельного срока начинается интенсивный рост плода

иплаценты, требующий оптимального кровообращения и полного энергетического обеспечения. У беременных с факторами риска именно с этого срока начинает формироваться хроническая

плацентарная недостаточность и имеет место дефицит обеспечения плода энергетическими продуктами как следствие системной, органной и иммунной патологии в материнском организме.

Методы профилактики в группах высокого риска по развитию гестоза

1. В ранних стадиях необходимо отдавать предпочтение немедикаментозным методам лечения (режим, диета, поливитамины, фитотерапия, по показаниям лечение экстрагенитальных заболеваний).

2. Беременным с экстрагенитальной патологией в комплекс профилактических мер с 16 нед. следует включать фитосборы, нормализующие состояние ЦНС (валериана, пустырник) и сосудистый тонус (боярышник); функцию почек (почечный чай,

57

толокнянка, березовые почки, кукурузные рыльца, спорынья и т.д.); спазмолитики, препараты, влияющие на метаболизм (панангин, аспаркам); дезагреганты (трентал); мембраностабилизаторы (эссенциале-форте), антиоксиданты (витамин Е, аскорбиновая кислота, глютаминовая кислота, беметил 10 мг/кг.внутрь, леветон); иммунокорректоры (настой плодов шиповника, элеутерококка или элеутерококковый мед). Для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови, а следовательно, и микроциркуляции, продолжительность применения трентала, эссенциале-форте и антиоксидантов должна быть не менее месяца.

3. Беременным группы высокого риска развития гестоза в комплекс профилактических мер можно включать микродозы аспирина по 60 мг в сутки, начиная с 20 нед. гестации непрерывным курсом до срока родов или 2 курсами (первый -в течение 6 нед., второй курс в той же дозе после 30 нед-в течение 4-6 нед. с отменой препарата за 2 нед. до родов).

4. Эффективность использования трентала в комплексе профилактических мероприятий составляет около 75%, ингаляций гепарина —78%, аспирина-62%, что в конечном итоге позволяет снизить частоту перинатальной смертности в 1,8 раза.

5. Для профилактики тяжелых форм гестоза также необходимо проведение профилактических мероприятий в период ремиссии заболевания после выписки из стационара. Противорецидивные профилактические мероприятия включают соответствующую диету, витамины, фитосборы в сочетании с антиоксидантами, эссенциалефорте и тренталом соответственно до 30-35 сут. По показаниям проводится корригирующая терапия экстрагенитальных

заболеваний.

6. Реализация данных профилактических мер способствует снижению частоты развития тяжелых форм гестоза, перинатальной заболеваемости и смертности.

Реабилитация

Проводится в несколько этапов.

Первый этап начинается в родильном доме и в зависимости от течения может продолжаться до 3 нед. Предусматривается ежедневное измерение артериального давления и диуреза, еженедельный лабораторный контроль состояния и функции почек. Начинается терапия, направленная на улучшение состояния ЦНС, устранение гиповолемии, нормализацию артериального давления, водно-электролитного и белкового баланса.

Второй этап (продолжительностью до 1 года) предусмат-