4 курс / Акушерство и гинекология / Совершенствование_организации_гинекологической_помощи_с_использованием
.pdfНа первом этапе исследования был проведен анализ гинекологической заболеваемости в России и за рубежом, а также современных подходов к организации гинекологической помощи в условиях стационарзамещающих технологий, в том числе дневных стационаров, по данным литературных источников.
Обзор литературы послужил основой для изучения сложившейся системы оказания гинекологической помощи в условиях стационарзамещающих технологий и поиска путей ее оптимизации. Всего было проанализировано 133 источника литературы, из них 113 источников отечественной литературы и 20 – зарубежной, в том числе 30 нормативных правовых и методических документов.
С учетом выявленных на первом этапе актуальных аспектов в организации предоставления гинекологической помощи пациенткам в условиях дневного стационара, были сформулированы основные задачи исследования и разработана программа для их решения.
Базой для выполнения настоящее исследования послужило крупная многопрофильная медицинская организация (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 15 им. О.М.Филатова Департамента здравоохранения города Москвы» («ГБУЗ «ГКБ № 15 ДЗМ»).
Городская клиническая больница № 15 имени О.М. Филатова является одним из крупнейших многопрофильных учреждений в системе московского здравоохранения. В своём составе она имеет 1503 койки. Ежегодно здесь проходят лечение около 80 тыс. чел. В 2019 г. здесь было выполнено 36 365 оперативных вмешательств, большинство из которых относится к категории высокотехнологичных. В больнице организованы университетские клиники совместно с медицинскими ВУЗами и ведущими медицинскими научно-исследовательскими институтами, в которых работают ведущие специалисты страны.
31
Гинекологическая служба представлена гинекологическим
стационаром кратковременного пребывания (ранее – дневным стационаром); двумя гинекологическими отделениями №1 и №2 на 40 коек в каждом.
Сферой особого интереса гинекологического отделения №1 являются малоинвазивные лапароскопические хирургические вмешательства, гистерорезектоскопические операции при различной внутриматочной патологии в любом возрасте пациенток. Ежегодно в отделении №1 выполняется около 2,8 тыс. хирургических вмешательств по поводу самых различных гинекологических заболеваний, проводится консервативное лечение более чем у 2,1 тыс. пациенток, как с воспалительными заболеваниями органов малого таза, так и в связи с патологией беременности различных сроков гестации, вплоть до 22 недель беременности. Доля малоинвазивных эндохирургических операций достигает 94 % от всех выполняемых.
Сферой деятельности гинекологического отделения №2 являются малоинвазивные лапароскопические хирургические вмешательства, гистерорезектоскопические операции при различной внутриматочной патологии в любом возрасте пациенток.
На базе ГБУЗ «ГКБ № 15 ДЗМ» так же функционирует стационар кратковременного пребывания по профилю «гинекология» (ранее – дневной стационар). Приоритетным направлением деятельности отделения является выполнение малоинвазивных хирургических вмешательств в гинекологии с минимизацией сроков пребывания пациентов в стационаре.
Отделение специализируется на выполнение малоинвазивных хирургических вмешательств, гистерорезектоско-
пических операций при различной внутриматочной патологии, не требующих длительного наблюдения в стационаре.
Объектами исследования явились:
32
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
- данные базы Федеральной службы государственной статистики
(Росстата) и данные базы Минздрава России;
-данные медицинской документации госпитализированных в дневной стационар пациенток с гинекологическими заболеваниями;
-пациентки с гинекологическими заболеваниями, госпитализирован-
ные в дневной стационар, и проходившие там лечение (данные
социологического опроса).
Предметами исследования стали:
-уровень и структура гинекологической заболеваемости;
-медико-социальная характеристика пациенток дневного стационара гинекологического профиля;
-медико-организационные мероприятия по совершенствованию гинекологической помощи в условиях развития стационарзамещающих технологий (на примере дневного стационара).
Второй этап исследования включал получение структуры и распространенности гинекологической заболеваемости на основе данных,
полученных из медицинской документации.
Выкопировка сведений проводилась с применением специально разработанной «Карты выкопировки данных из истории болезни (лечения в дневном стационаре)».
Ежегодно в дневном стационаре проходили лечение от 920 до 1000
пациенток с гинекологическими заболеваниями. Всего за три года проанализированы данные об оказании гинекологической помощи в дневном стационаре 2908 женщинам (сплошной метод наблюдения).
Для реализации третьего этапа исследования разработана специальная «Анкета пациента дневного стационара лечебно-
профилактического учреждения» (приложение А).
Анкета включала несколько блоков вопросов, которые позволили получить медико-социальную характеристику пациенток с гинекологическими заболеваниями, которые проходили лечение в
33
условиях дневного стационара, а также определить комплекс факторов, влияющих на потребность в получении гинекологической помощи в дневном стационаре.
Блок вопросов для получения социально-гигиенической характеристики пациенток включал такие характеристики, как возраст, социальная принадлежность, образование, семейное положение, условиях проживания семьи и материальное положение, наличие специфических психологических или физических нагрузок.
Для оценки условий организации медицинской помощи в дневном стационаре вопросы включали условия направления в дневной стационар на лечение, сроки ожидания плановой госпитализации, субъективную оценку пациентками качества лечения и другие.
Одномоментное поперечное исследование проведено на случайной выборке пациентов дневного стационара ГБУЗ «ГКБ № 15 ДЗМ», проведенного в период 2017-2018 гг.
Репрезентативность выборки рассчитана в соответствии с расчетами К.А. Отдельновой, согласно которым «в социологическом исследовании для достижения средней степени точности при t=2,0 достаточно 100 наблюдений, при t=2,5 – 156 наблюдений, при t=3,0 – 225 наблюдений. Повышение точности требуется в специальных исследованиях, связанных
сэкономическими расчетами» [65].
Кстатистической обработке было отобрано 263 анкеты.
Опрос пациенток проводился после их предварительного согласия на участие в анкетировании в устной форме.
На основе карт выкопировок и анкет была создана база данных, статистический анализ полученных данных проведен в программе SPSS v.15. Данные представлены в виде количественных и категориальных вариабельных.
Для анализа использованы: описательная статистика (средние арифметические и среднеквадратические отклонения (σ), частоты и
34
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
таблицы сопряженности), сравнение средних по критерию Т, вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спирмена, построение графиков. Для проверки статистических гипотез применялся критерий χ2-Пирсона. При выявлении статистически достоверных различий по группам приводятся значения значимости отличий (p), а выбор критериев определяется видом вариабельных и характером их распределения. Уровень статистической надежности принят 95% (р<0,05) [34].
Для построения графиков использовалась программа MS Excel.
Результаты предыдущих этап исследования были положены в основу разработки и реализации научно-обоснованных рекомендаций по оптимизации гинекологической помощи в условиях дневного стационара медицинской организации, которые осуществлялись на четвертом этапе исследования.
Таким образом, использование комплекса современных медико-
социальных и статистических методов позволило провести исследование по изучению организации гинекологической помощи в условиях стационарзамещающих технологий, реализуемых в многопрофильной медицинской организации, и послужило научным обоснованием совершенствования организации гинекологической помощи в данных условиях.
35
ГЛАВА 3. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ГИНЕКОЛОГИ-
ЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
3.1. Анализ развития гинекологической помощи и уровней гинекологической заболеваемости
Поиск путей развития стационарзамещающих технологий в гинекологии и планирование объемов гинекологической помощи в современных условиях может основываться на ретроспективном анализе,
включающем оценку динамики гинекологической заболеваемости и ресурсов медицинских организаций.
«По данным, представленным Росстатом (https://gks.ru/folder/13721), в
Российской Федерации в целом отмечается тенденция уменьшения общего количества больничных коек в стационарах – за десятилетний период с 2012
по 2021 гг. общее число больничных коек в стационарах сократилось на
14,6% - с 1373,4 тыс. до 1172,8 тыс. (рисунок 3.1).
1400 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1350 |
1332,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1301,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
1300 |
|
|
1266,8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1250 |
|
|
|
1222 |
|
|
|
|
|
|
1200 |
|
|
|
|
1197,2 |
1182,7 |
|
|
1188,8 |
|
|
|
|
|
|
1172,8 |
1173,6 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
1162,1 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1150 |
|
|
|
|
|
|
|
|
R² = 0,9444 |
|
1100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1050 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
|
|
|
|
Число больничных коек, всего тыс. коек |
|
|
|
|||
Рисунок 3.1. – Изменение числа больничных коек в Российской Федерации за |
||||||||||
|
период 2012-2021 гг., всего тыс. коек (данные Росстата, |
|
||||||||
|
|
|
|
https://gks.ru/folder/13721) |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
36 |
|
|
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/ |
||||||||
В общую тенденцию несколько не укладывается 2020 г., что связано с временным открытием новых коек, прежде всего инфекционного профиля, в
период пандемии COVID-19.
По отдельным профилям сокращение количества коек также идет аналогичными темпами: за указанный период 2012-2021 гг. число коек терапевтического профиля уменьшилось на 29,4% – с 302,8 тыс. до 213,9
тыс., число коек хирургического профиля уменьшилось на 24,9% – с 256,4
тыс. до 192,5 тыс. (таблица 3.1). При этом число гинекологических коек также продолжает сокращаться, причем более интенсивными темпами, за изучаемый за 10-летний период число гинекологических коек уменьшилось более чем на 1/3 (39,8%) с 64,6 тыс. до 38,9 тыс. (рисунок 3.2).
Таблица 3.1. – Изменение числа больничных коек по специализации (терапевтические, хирургические, гинекологические) за период 2012-2021 гг.,
всего тыс. коек, (данные Росстата, https://gks.ru/folder/13721)
Профиль |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
|
больничных коек |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
терапевтический |
302,8 |
294,3 |
280,3 |
266,2 |
258,9 |
257,8 |
255,5 |
254,3 |
199,0 |
213,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
хирургический |
256,4 |
251,3 |
241,8 |
231,7 |
227,0 |
224,8 |
223,6 |
222,1 |
181,3 |
192,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гинекологический |
64,6 |
61,1 |
57,5 |
53,2 |
51,0 |
49,1 |
48,2 |
46,8 |
35,9 |
38,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70,0 |
64,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
61,1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
57,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
60,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
53,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
51,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
49,1 |
48,2 |
|
|
|
|
50,0 |
|
|
|
|
|
46,8 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
40,0 |
|
|
|
|
|
|
R² = 0,9409 |
35,9 |
38,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
30,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
Рисунок 3.2. – Изменение числа гинекологических коек в Российской |
||||||||||
Федерации за период 2012-2021 гг., всего тыс. коек (данные Росстата, |
||||||||||
|
|
|
https://gks.ru/folder/13721) |
|
|
|
||||
37
Наряду с абсолютными показателями уменьшается и показатель соотношения числа больничных коек в пересчете на 10 000 населения: с 21,1
тыс. в 2012 году до 14,7 тыс. в 2021 году для коек терапевтического профиля
(на 30,3%), с 17,9 тыс. до 13,2 тыс. – для коек хирургического профиля (на
26,3%). При этом обеспеченность гинекологическими койками сокращается более интенсивными темпами: на 40,5% - с 8,4 тыс. до 5,0 тыс. (на 10 000
женщин) (рисунок 3.3).
Рисунок 3.3. – Изменение обеспеченность койками по отдельным профилям в Российской Федерации, 2012-2021 гг., на 10 000 тыс. населения (койки гинекологического профиля на 10 000 тыс. женщин) (данные Росстата, https://gks.ru/folder/13721)
Таким образом, в целом наблюдаются тенденции сокращения стационарных коек, как терапевтического и хирургического профилей в целом, так и гинекологического профиля, причем снижение обеспеченности женского населения гинекологическими койками идет более интенсивными темпами.
Для установления потребности женского населения в гинекологической помощи нами проанализированы уровни заболеваемости
38
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
отдельными гинекологическими патологиями, в том числе требующими лечения в условиях стационара. Так, анализ первичной и общей заболеваемости воспалительными болезнями женских тазовых органов (N70–
N77 по МКБ-10) показал, что за период 2014-2019 гг. уровень первичной заболеваемости данной патологией в РФ колебался в пределах от 3336,3 (в 2014 г.) до 2951,2 (в 2019 г.) на 100 000 женщин, отмечается тенденция некоторого снижения данного показателя за исследуемый период (на 11,5%) (таблица 3.2).
Таблица 3.2. – Первичная и общая заболеваемости взрослого женского населения воспалительными болезнями женских тазовых органов (на 100 000
женского населения), 2014-2019 гг. [24-28,53-57]
Субъекты |
2014 |
2015 |
2016 |
|
2017 |
2018 |
2019 |
РФ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Первичная заболеваемость |
|
|
|||
РФ |
3336,3 |
3114,6 |
3094,3 |
|
3054,5 |
3077,7 |
2951,2 |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ЦФО |
2592,3 |
2349,5 |
2288,1 |
|
2287,2 |
2412,8 |
2361,3 |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
г. Москва |
2335,6 |
1954,8 |
2093,8 |
|
1789,1 |
2012,8 |
1941,3 |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общая заболеваемость |
|
|
|
||
РФ |
5527,8 |
5565,0 |
5568,3 |
|
5571,3 |
5609,6 |
5491,4 |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ЦФО |
4096,6 |
4046,1 |
3946,0 |
|
3980,1 |
4144,5 |
4233,7 |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
г. Москва |
3185,0 |
3019,7 |
3317,2 |
|
3191,2 |
3533,1 |
3964,1 |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Сравнительный анализ первичной заболеваемости воспалительными болезнями женских тазовых органов по Центральному федеральному округу
(ЦФО) и г. Москве выявил аналогичные тенденции, хотя для Москвы характерны более значительные колебания данного показателя за исследуемый период (рисунок 3.4).
39
4000 |
|
|
|
|
|
3500 |
|
|
|
|
|
3000 |
|
|
|
|
|
2500 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РФ |
2000 |
|
|
|
|
ЦФО |
|
|
|
|
|
|
1500 |
|
|
|
|
Москва |
|
|
|
|
|
|
1000 |
|
|
|
|
|
500 |
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
Рисунок 3.4. – Тенденции первичной заболеваемости воспалительными болезнями женских тазовых органов в РФ, ЦФО и г. Москве (2014-2019 гг.)
Анализ показателей общей заболеваемости воспалительными болезнями женских тазовых органов позволяет говорить о том, что на уровне Российской Федерации в целом данный показатель не изменяется, в ЦФО отмечается увеличение данного показателя, в Москве также можно видеть некоторый рост показателя – на 24,5% в 2019 г. по сравнению с 2014 г.
(рисунок 3.5).
6000 |
|
|
|
|
|
5000 |
|
|
|
|
|
4000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РФ |
3000 |
|
|
|
|
ЦФО |
|
|
|
|
|
|
2000 |
|
|
|
|
Москва |
|
|
|
|
|
|
1000 |
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
Рисунок 3.5. – Тенденции общей заболеваемости воспалительными
болезнями женских тазовых органов в РФ, ЦФО и г. Москве (2014-2019 гг.)
40
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/