4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_экстрагенитальной_патологии_у_беременных_Шехтман

ГЛАВА 9

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

В последние годы в нашей стране все активнее внедряются в практику гормональные контрацептивные средства. При этом акцент делается на их несомненных достоинствах. Это справедливо и объек­ тивно, поскольку неоднократно проверено. Меньшее внимание уделя­ ется недостаткам этих препаратов. Не потому, что гормональные контрацептивы безукоризненны, а потому, что эта нежелательная сто­ рона их влияния на организм постепенно приобретает меньшее значе­ ние по мере совершенствования качества лекарственных средств. Тем не менее, необходимо акцентировать внимание на отрицательных последствиях контрацепции, в первую очередь пероральной, посколь­ ку речь идет о предотвращении беременности у больных женщин.

Важнейший принцип лекарственной терапии "не навреди". А на­ вредить можно, поскольку синтетические гормоны активнее есте­ ственных, а диапазон их воздействия столь же широк, как у природ­ ных. Влияние половых гормонов не ограничивается регуляцией со­ стояния репродуктивных органов, оно распространяется на обмен ве­ ществ, на функцию сердечно-сосудистой системы, печени, почек и т.д.

Прогресс фармацевтической промышленности позволяет созда­ вать новые препараты с направленным действием и ограничением по­ бочных влияний. За этими препаратами будущее. Сегодняшние сред­ ства лучше вчерашних, хотя и хуже завтрашних.

Спектр побочных эффектов оральных контрацептивов весьма широк. Влияние на обмен веществ. Метаболические изменения при при­ еме оральных контрацептивов (ОК) могут проявляться в нарушении углеводного и жирового обмена, увеличении в плазме крови факто­ ров свертывания крови, инсулина, ангиотензина, гормона роста, аль­

достерона, меди, железа и т.д.

Остановимся на этих изменениях несколько подробнее. А также на тех последствиях (по существу, на тех заболеваниях), к которым мо­ гут привести эти изменения.

780

Гормональные контрацептивы содержат эстрогены и гестагены. Эстрогенный компонент ОК вызывает нарушение толерантности к глюко­ зе, приводит к изменениям в углеводном обмене характерным для са­ харного диабета у 13-15% женщин. Гестагенный компонент усиливает или уменьшает эти изменения в углеводном обмене в зависимости от типа гестагена. ОК оказывают антагонистическое действие на продук­ цию инсулина как у здоровых женщин, так и у больных диабетом. Ме­ ханизм нарушения толерантности к глюкозе сложен. Снижение скорос­ ти утилизации глюкозы под влиянием ирогестинов приводит к повыше­ нию секреции инсулина поджелудочной железой, которое, однако, не способно компенсировать нарушение утилизации глюкозы. В результа­ те развивается относительная инсулиновая недостаточность. Дальней­ шее применение синтетических прогестинов и продолжающаяся стиму­ ляция р-клеток ведет к их истощению и развитию абсолютной инсулиновой недостаточности. Дополнительное значение имеют усиление сек­ реции гормона роста передней долей гипофиза, увеличение продукции пролактина аденогипофизом, повышение уровня свободных жирных кислот в крови. Все эти вещества являются антагонистами инсулина. Диабетогенное действие ОК чаще всего отмечается у женщин с отяго­ щенной в отношении сахарного диабета наследственностью, у женщин старшей возрастной группы, а также у тучных женщин.

Важно, что изменения углеводного обмена носят транзиторный характер и исчезают после прекращения приема контрацептива.

Влияние на жировой обмен характеризуется увеличением в плазме крови у 10-20% женщин холестерина и липоиротеидов низкой плотнос­ ти, триглицеридов и фосфолипидов, т.е. атерогенных факторов, способ­ ствующих атеросклерозу сосудов. Выраженность указанных изменений жирового обмена зависит от особенностей и дозы гормональных ком­ понентов в контрацептиве. Гестагены и эстрогены оказывают противо­ положное действие на липиды крови. Гестагены увеличивают в крови концентрацию липоиротеидов низкой плотности и снижают содержание липопротеидов высокой плотности. Этот атерогенный эффект контро­ лируется эстрогенами (Зернова З.Х. и соавт., 1981). Если гормоны хо­ рошо сбалансированы в препарате, как например в фемодене, не воз­ никает значительных отклонений в структуре липопротеидов. А трех­ фазный контрацептив триквилар, обладающий защитным влиянием на обмен линидов, Л.В.Дубницкая (1988) рекомендует использовать у женщин группы риска по развитию атеросклероза.

Прием ОК у некоторых женщин приводит к активации свертыва­ ющей системы крови и как следствие этого — развитию тромбозов и

781

эмболии. Увеличиваются вязкость крови, концентрация в ней фибри­ ногена, протромбина, проконвертина, факторов VII, VIII, IX, X, агре­ гация тромбоцитов. Наряду с этим увеличивается содержание фибринолизина, антифибринолизина, плазминогена. Снижается уровень ан­ титромбина 111, толерантность к гепарину. Увеличивается содержа­ ние в плазме продуктов деградации фибрина и фибриногена. Умень­ шается время свертывания. Явления коагулопатии обусловлены эстрогенным компонентом ОК (Идрисова Л.Э., 1995).

ОК изменяют уровень гормонов в крови. Повышается содержание СТГ, гормонов надпочечников, тиреоидных гормонов, инсулина; по­ нижается уровень лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола, прогестерона.

Под воздействием ОК увеличивается объём циркулирующей кро­ ви, и вследствие гидремии развивается относительная анемия. Благо­ даря гиперпродукции альдостерона возрастают гипернатриемия и ос­ мотическое давление плазмы крови. При наличии здорового сердца эти волемические сдвиги ведут к увеличению ударного объёма крови и сердечного выброса.

Активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон наряду с уве­ личением минутного объема крови способствуют развитию артериаль­ ной гипертензии у 3-6% женщин. Чем дольше принимает женщина ОК, тем чаще развивается гипертензия, через 5 лет ее частота увели­ чивается в 1,5-3 раза. Систолическое давление может повышаться на 20-40 мм рт. ст., диастолическое — на 10-20 мм рт. ст. Эти изменения связаны с эстрогенным компонентом ОК. В плазме крови женщин с гипертонической болезнью и женщин, принимавших ОК, обнаружено однонаправленное изменение в соотношении эстрогенов, а именно значительное преобладание эстриола по отношению к эстрадиолу.

Повышенная атерогенность плазмы крови, увеличение компонен­ тов свертывания крови, артериальная гипертензия являются факторами риска инфаркта миокарда, который по данным ряда авторов развива­ ется чаще у женщин, пользующихся ОК, так же как и церебро-васку- лярных нарушений, проявляющихся в виде ишемического инсульта.

ОК не вызывают поражения печеночных клеток при их исходном здоровом состоянии. Влияние ОК на печень может сказаться в развитии невоспалительного холестаза, доброкачественной гипербилирубинемии вследствие изменения проницаемости клеточных мембран; в снижении белковосинтетической функции, умеренном увеличении трансаминаз и других печеночных ферментов, формировании желчнокаменной болезни. "Мини-пили" оказывают на эти процессы незначительное влияние.

782

Половые гормоны оральных контрацептивов существенно изменя­ ют функцию органов мочевыделения. У каждой пятой женщины ОК приводят к изменениям сократительной активности верхних мочевых путей с последующим их расширением. При длительном применении ОК, как комбинированных, так и "мини-пили", у женщин могут воз­ никнуть нарушения уродинамики верхних мочевых путей - дискинезия и гиперкинезия, а в дальнейшем - гипотония и гипокинезия чашечно-ло­ ханочной системы и мочеточников. Происходящее при гормональной контрацепции расширение чашечно-лоханочной системы верхних моче­ вых путей обусловливает упорную бактериурию вследствие того, что стаз мочи способствует задержке микроорганизмов в почках. Эти нару­ шения предрасполагают к развитию или активации латентно протека­ ющего пиелонефрита у 11% женщин. У каждой четвертой женщины с изменениями уродинамики на фоне приема ОК эти сдвиги носят вре­ менный характер и постепенно исчезают, несмотря на продолжение применения контрацептивов (Датуашвили Т.Д., 1980).

Наибольшее значение в появлении этих нарушений имеет высо­ кое содержание гестагенов в ОК. Прогестерон усиливает Р-адренер- гическую реакцию верхних мочевых путей, что приводит к снижению их тонуса, а эстрадиол инактивирует а-адренергическую реакцию, что также ведет к снижению мышечного тонуса.

Помимо расстройства уродинамики верхних мочевых путей и воз­ можности возникновения пиелонефрита имеются сообщения о разви­ тии нефролитиаза при приеме ОК: они оказывают отрицательное вли­ яние на фосфорно-кальциевый обмен и на фоне расстройства уроди­ намики ведут к камнеобразованию.

Таким образом, даже при беглом рассмотрении возможных небла­ гоприятных последствий употребления ОК оказывается, что они в неко­ торых, к счастью, не частых случаях, могут стать причиной развития се­ рьезных хронических заболеваний или острых опасных осложнений: са­ харного диабета, атеросклероза, холестатического гепатоза, желчнока­ менной болезни, гипертонической болезни, инфаркта миокарда, инсуль­ та, тромбозов и тромбоэмболии различной локализации. Автор, будучи терапевтом, намеренно не упоминает гинекологические осложнения.

Большое внимание изучению побочных реакций уделила И.А.Ма­ нуйлова (1993). Среди таких рекций, связанных с приемом ОК, нема­ ло носящих экстрагенитальный характер, причем они зависят от каж­ дого из компонентов комплексного контрацептива.

С влиянием эстрогенов связаны головная боль, гипертензия, тош­ нота, рвота, головокружение, раздражительность, тромбофлебит, хло-

783

азма, судороги ног, вздутие живота. К биохимическим и гормональ­ ным нарушениям относятся повышение уровня кортизола, альдосте­ рона, ренина, ангиотензина, белковосвязанного иода, транскортина, гиперкоагуляция крови, задержка соли и воды.

К гестагензависимым реакциям относятся увеличение массы тела на 2-3 кг в течение 2 лет, повышенная утомляемость, депрессия, акнэ, холестатическая желтуха, гиперхолестеринемия, анаболический эф­ фект.

При приеме ОК с преимущественным андрогенным влиянием мо­ гут повышаться аппетит, увеличиваться масса тела, появляться гирсутизм, угри, холестатическая желтуха, зуд кожи.

Важно то, что один и тот же препарат у разных женщин может вызвать различные побочные реакции, и наоборот, один и тот же по­ бочный эффект порою бывает обусловлен различными ОК и исчезает при назначении другого типа ОК, являющегося для данной женщины наиболее оптимальным.

Побочные реакции могут быть ранними, поздними и появляться после отмены контрацептива.

Ранние реакции наблюдаются в течение первых 3 мес. применения ОК и выражаются в тошноте, головокружении, нарушениях углеводного и липидного обмена. В эти же сроки повышается риск развития тромбофле­ бита и эмболии легочной артерии. В дальнейшем приему ОК могут сопут­ ствовать головная боль, утомляемость, раздражительность, депрессия.

К поздним осложнениям относятся гипертензия, инфаркт миокар­ да, желчнокаменная болезнь, кровоизлияния в мозг, нарушения зре­ ния на фоне развития синдрома ДВС. Ряд побочных реакций может прогрессировать во время приема ОК: головная боль, увеличение массы тела, хлоазма, гирсутизм, алопеция, гипертензия.

После отмены препарата появляются, в основном, гинекологичес­ кие осложнения.

Побочный эффект ОК приходится учитывать при анализе состоя­ ния каждой конкретной больной. Анамнестические данные о примене­ нии женщиной именно этого метода предупреждения беременности мо­ гут помочь в уточнении этиологии заболевания и способствовать раци­ ональному лечению, начальным элементом которого будет отмена ОК.

Все сказанное подводит к мысли о том, что не всем женщинам следует рекомендовать гормональную контрацепцию.

И.А.Мануйлова (1993) считает, что группу "повышенного риска" при назначении гормональной контрацепции составляют женщины с ожирением, мигренью, депрессией, сахарным диабетом, тромбофлеби-

784

том или нефропатией в анамнезе, гипертензией, заболеваниями почек и печени, хлоазмой, эпилепсией и бионхиальной астмой, подозрением на злокачественные новообразования или с отягощенным анамнезом в отношении рака молочной железы. Сочетание перечисленных факто­ ров, возраст женщины старше 35 лет и курение значительно повыша­ ют возможность появления осложнений при гормональной контрацеп­ ции и иногда могут стать противопоказанием для использования ОК.

К абсолютным экстра] енитальным противопоказаниям к назначе­ нию ОК относятся следующие заболевания, которые имеются у жен­ щины в настоящее время или были в прошлом"

1.Любой артериальный или венозный тромбоз, тромбоэмболия.

2.Поражение сосудистой системы головного мозга (посттравма­ тическое, ишемическое, кровоизлияния и проч.).

3.Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда).

4.Гипертоническая болезнь.

5.Пороки сердца, особенно с легочной гипертензией.

6.Болезни печени: острые вирусные гепатиты, хронический ак­ тивный гепатит, цирроз печени, гепато-церебральная дистрофия, опу­ холи печени.

7.Желчнокаменная болезнь.

8.Доброкачественная гипербилирубинемия; холестатический гепатоз беременных в анамнезе.

9.Болезни почек.

10.Атерогеиные липидные нарушения.

11.Индивидуальные нарушения коагуляции или фибринолиза (врожденная тромбофилия с патологическими уровнями факторов

свертывания, волчаночный антикоагулянт, состояние после спленэктомии, если количество тромбоцитов превышает 500x109).

12.Мигрень.

13.Узелковый периартериит.

14.Иммобилизация нижних конечностей или операция на них. Относительными экстрагенитальными противопоказаниями являются:

1.Тяжелый гестоз в анамнезе.

2.Депрессивные состояния.

3.Бронхиальная астма

4.Эпилепсия.

5.Серповидноклеточная анемия.

6.Сахарный диабет, предиабет.

7.Психозы.

8.Отосклероз.

785

9. Системные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, системная склеродермия.

10.Мононуклеоз в анамнезе.

11.Полицитемия в анамнезе.

12.Варикозное расширение вен.

13.Курение и возраст старше 35 лет.

14.Беременность.

15.Гиперпролактинемия.

16.Пограничная гипертензия (диастолическое АД выше 90 и ниже 105 мм рт. ст.).

17.Лактация длительностью менее 6 мес.

18.Ношение глазных линз.

Представления о мегодах и средствах контрацепции необходимы не только для планирования семьи, предотвращения нежелательной бере­ менности, но и для сохранения здоровья женщины. Есть виды контра­ цепции, которые противопоказаны женщинам со здоровой репродук­ тивной системой, но страдающим экстрагенитальными заболеваниями.

Женщинам с ревматическими пороками сердца оральные эстроген-ге- стагенные препараты противопоказаны из-за риска развития тромбозов и легочной гипертензии. Доказана гиперактивность тромбоцитов, умеренное повышение свертываемости крови при одновременном снижении антитромбинового и фибринолитического потенциала у этих больных под вли­ янием ОК. Рекомендация профилактически назначать аспирин в течение всего времени использования ОК, т.е. годами, вряд ли заслуживает вни­ мания: это вовсе не безобидный препарат. Для женщин с ревматическими пороками сердца более приемлем другой тип контрацепции. Это могут быть депо-провера или еще лучше "механические способы".

Оральные контрацептивы, так же как внутриматочные спирали (ВМС), не влияют на сократительную способность миокарда, не ухуд­ шают её (Григорян М.Р., 1987).

Женщинам, перенесшим коронарный тромбоз, противопоказаны все варианты гормональной контрацепции. Они должны использовать внутриматочные средства, презерватив, диафрагму со спермацидными веществами, но надежнее всего хирургический метод.

Женщинам, страдающим нарушениями свертывания крови (тромбоцитопенической пурпурой, тромбоцитопатиями), наоборот, показа­ на контрацепция ОК. Содержащийся в них прогестерон уменьшает кровоточивость.

При артериальной гипертензии любой природы ОК противопока­ заны и предпочтение должно быть отдано ВМС, не исключается на­ значение мини-пили вместе со спермацидами.

786

Хронические неспецифические заболевания легких (бронхиальная астма, пневмосклероз, хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь) также служат показаниями для ВМС, поскольку антибиоти­ ки, применяемые для лечения этих заболеваний, являются антагонис­ тами метаболических эффектов ОК: ампициллин снижает контрацеп­ тивную эффективность, рифампицин может вызвать самопроизволь­ ные межменструальные выделения.

При системной красной волчанке, системной склеродермии про­ тивопоказана гормональная и внутриматочная контрацепция, если больная принимает кортикостероиды. С осторожностью можно ис­ пользовать мини-пили, а оптимальна хирургическая контрацепция.

При другом коллагенозе — ревматоидном артрите, при кото­ ром не поражаются сосуды, можно рекомендовать ОК, мини-пили. А ВМС противопоказаны, если больная принимает кортикостероиды.

Применение ОК у больных сахарным диабетом нельзя считать пока­ занным, поскольку существует риск сосудистых осложнений, быстрого прогрессирования ретинопатии и диабетической нефропатии, активизации и распространения генитальной инфекции. Вместе с тем, хорошо компен­ сированные больные сахарным диабетом могут использовать короткое время ОК с дозой этинилэстрадиола не более 30 мг. Можно назначить мини-пили. Применяют, например, у больных явным диабетом или предиабетом ОК фемоден. Хотя ведение таких больных эндокринологом бывает затруднительным, ухудшается контроль диабета, приходится корректиро­ вать дозу инсулина. При тяжелом течении сахарного диабета более пока­ заны внутриматочные, барьерные методы или хирургические.

Слепота, если она обусловлена диабетическими или сосудистыми заболеваниями (следствие тромбоза сосудов сетчатки), является про­ тивопоказанием для ОК.

Заболевания желудочно-кишечного тракта также являются про­ тивопоказанием для ОК, если речь идет о неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, стеаторее или частичной гастрэктомии. Боль­ ные женщины могут пользоваться барьерными методами или хирурги­ ческой контрацепцией. В то же время ОК улучшают течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Поскольку ОК способны вызвать холестаз, они противопоказаны при доброкачественных гип ер билирубин ем иях (синдромах Жильбера, Дабина-Джонсона или Ротора), а т.к. холестаз является одной из причин активации воспалительного процесса в печени, ОК противопоказаны женщинам во время острых вирусных гепатитов и в течение 6 мес. после выздоровления от них, а также противопоказаны при хронических за-

787

болеваниях печени: активном гепатите и циррозе во избежание их обострения. В этих случаях возможны введение ВМС, барьерные и хирургические методы.

В связи с тем, что ОК стимулируют синтез холестерина и образо­ вание камней в желчном пузыре, они противопоказаны при желчно­ каменной болезни даже во время ремиссии её, но после холецистэктомии противопоказание анулируется. Больным холелитиазом наиболее адекватна внутриматочная или хирургическая контрацепция.

Наиболее приемлемы с точки зрения функции органов мочевыделе­ ния ОК, в которых соотношение эстрогенов и гестагенов не превыша­ ет 1:25. При таком соотношении не наблюдается пагубного действия гормонов на почки и верхние мочевые пути. Вообще же заболевания почек и верхних мочевых путей являются противопоказанием для гор­ мональной, оральной контрацепции, кроме мини-пили. Как показали наши исследования (Шехтман М.М., Трутко Н.С., Курбанова М.Х., 1985), оптимальным средством контрацепции для женщин, страдающих гломерулонефритом или пиелонефритом, явлется внутриматочная спи­ раль. Возможно также применение презерватива, депо-провера.

При рецидивирующем цистите рекомендуются мини-пили, пре­ зерватив, инъекционная контрацепция, а применение диафрагмы вред­ но, так как не исключает обострение цистита.

Ожирение служит показанием для применения ВМС, презервати­ ва, спермацидных средств, окклюзии труб. С осторожностью можно использовать мини-пили, ОК с дозой этинилэстрадиола не более 30 мг, диафрагму со спермацидом.

При гиперхолестеринемии любой природы противопоказаны ОК. Следует назначить ВМС, мини-пили вместе со спермацидами или хи­ рургическую контрацепцию.

Из заболеваний коры надпочечников абсолютным противопоказа­ нием к применению ОК является синдром Иценко-Кушинга. При дру­ гих формах патологии надпочечников применение ОК допускается под контролем функционального состояния кортикоидной системы.

При серповидноклеточной анемии целесообразно назначение депопровера и мини-пили. С осторожностью можно использовать ОК и ВМС.

Больным лимфогранулематозом рекомендуется назначать ОК, депо-провера или хирургическую контрацепцию. ВМС противопока­ зана, если проводится лечение кортикостероидами.

Женщинам, больным лейкемией, показан только метод хирурги­ ческой контрацепции. С осторожностью можно назначить ОК с дозой этинилэстрадиола не более 30 мг.

788

При мигрени у одних женщин использование ОК вызывает умень­ шение головных болей, у других — усиление. Если после приема ОК боли усиливаются, эти средства противопоказаны. Анальгетики, при­ меняемые женщинами при головной боли, на фоне ОК способны вы­ зывать самопроизвольные межменструальпые выделения. Поэтому лучше пользоваться ВМС, барьерными методами и мини-пили.

Больным рассеяным склерозом показаны хирургическая контра­ цепция, деио-провера или мини-пили. ОК противопоказаны, если больная неподвижна, а ВМС — если больная чувствует боль.

При тяжелой миастении следует произвести окклюзию труб или ввести депо-провера. Если больная неподвижна, ОК, содержащие 50 мг этинилэстрадиола, противопоказаны.

К применению ОК женщинами, страдающими психическими забо­ леваниями, не может быть единого подхода, поскольку ОК вызывают развитие депрессии у одних женщин и улучшение их психического со­ стояния — у других. Поэтому при склонности к депрессии лучше при­ менять ВМС, презерватив или диафрагму со спермацидом.

Больным шизофренией, маниакально-депрессивным психозом ОК про­ тивопоказаны, им рекомендуется предлагать внутриматочную контрацеп­ цию или хирургическую, а при послеродовом психозе — ввести ВМС.

Женщинам, больным церебральным параличем или другими цереброваскуляриыми поражениями, рекомендуется пользоваться депо-про­ вера или хирургическим методом контрацепции. ОК противопоказа­ ны, если больная неподвижна. Возможно также использование диаф­ рагмы, презерватива (Хаджиев Д. и соавт., 1881).

Эпилепсия служит противопоказанием для ОК, так как применяе­ мые для ее лечения иротивосудорожные препараты (фенитоин, фено­ барбитал и др.) потенцируют метаболическое действие ОК, наруша­ ется контроль эпилепсии, возможны самопроизвольные межменстру­ альные выделения. Больным эпилепсией рекомендуются депо-провера, ВМС, хирургическая контрацепция.

Женщинам с задержкой умственного развития допустимо введе­ ние ВМС, депо-провера или хирургическая контрацепция. Все ос­ тальные методы противопоказаны.

При хлоазме (гиперпигментации кожи) могут быть применены ВМС, трехфазные ОК, а прогестагеновые и инъекционные контрацеп­ тивы не показаны.

Женщинам с дефектом зрения, которые носят контактные линзы, рекомендуется использовать ОК с дозой этинилэстрадиола 30 мг, но не 50 мг или мини-пили.

789