4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_экстрагенитальной_патологии_у_беременных_Шехтман

При сохранной выделительной функции почек полезно увеличить количество употребляемой жидкости до 2 л за счет компотов, соков, минеральных вод

Медикаментозное лечение должно проводиться под обязательным контролем электролитов крови. Для ощелачивания плазмы и возмещения потерь натрия следует вводить 5% раствор натрия гидрокарбоната (300500 мл), 5-20% раствор глюкозы (300-500 мл); при упорной рвоте - 3% ра­ створ натрия хлорида (200-300 мл) или изотонический раствор натрия хлорида. При гипокальциемии применяют 10% раствор кальция глюконата (50 мл/сут внутримышечно) Назначение глюкозы и инсулина показа­ но при I иперкалиемии и выраженном нарушении функций печени.

Могут применяться леспенефрил по 10 мл 2 раза в день внутри­ венно или по 10 мл 3 раза в день внутрь, неокомпенсан (100 мл внут­ ривенно), гемодез (400 мл внутривенно). Анаболические гормоны бе­ ременным противопоказаны. Для стимуляций диуреза вводят 10-20% раствор глюкозы с инсулином и маннитол по 500 мл внутривенно ка­ пельно или фуросемид.

Промывание желудка и кишечника 2% раствором натрия гидро­ карбоната производится при тошноте, рвоте с целью удаления азоти­ стых шлаков из пищеварительного тракта. Эта процедура произво­ дится натощак, можно ее делать повторно 2-4 раза перед едой. Не­ плохо помогают микроклизмы со слабым раствором натрия гидро­ карбоната, гипертоническим раствором натрия хлорида.

Помимо указанной медикаментозной терапии, продолжают лечение артериальной гипертензии. Стремиться к снижению давления до нормаль­ ных цифр не нужно, так как в этом случае падает почечный кровоток и ухудшается деятельность почек. Достаточно поддерживать давление на уровне 150/100 мм рт.ст. Такое давление незначительно ухудшает функ­ цию почек, но может сказаться на маточно-плацентарном крово­ обращении и развитии плода. Стремление улучшить маточно-плацентар- ный кровоток путем нормализации артериального давления может приве­ сти к прогрессированию уремии. Для лечения артериальной гипертензии у больных ХПН наиболее подходящими средствами являются допегит и клофелин, хорошо сочетающиеся с салуретиками. Доза допегита в связи с замедленным его выведением должна быть уменьшена в 1,5-2 раза. Бо­ лее сильным гипотензивным действием и благоприятным влиянием на по­ чечный кровоток характеризуются периферические артериолодилататоры (миноксидил, гидралазин), комбинируемые с салуретиками и малыми до­ зами (3-блокаторов. Антагонисты кальция, не вызывающие задержки натрия и воды, снижения почечного кровотока, не активируют ре-

630

нин-ангиотензин-альдостероновую систему и поэтому могут исполь­ зоваться при ХПН (Николаев А.Ю. и соавт., 1997). Введение магния сульфата противопоказано во избежание увеличения гипермагниемии, свойственной ХПН. Подробнее о гипотензивных средствах см. раздел "Гипертоническая болезнь".

Сердечные гликозиды назначают с осторожностью, уменьшают до 50-70% от терапевтической дозы, так как время их выведения из орга­ низма замедлено, и они могут вызвать гликозидную интоксикацию. При выраженной гипокалиемии сердечные гликозиды противопоказаны.

Для борьбы с анемией применяют препараты железа и кобальта (лучше парентерально). При резком снижении содержания гемогло­ бина показаны переливания эритроцитарной массы или свежецитратной крови. Не следует стремиться к повышению содержания гемог­ лобина, превышающему 90 г/л. Частые переливания крови способ­ ствуют угнетению кроветворения, поэтому их следует делать 1 раз в неделю на фоне применения препаратов кальция и десенсибилизиру­ ющих средств (дипразин, супрастин и др.).

Из гемостатических средств при больших кровотечениях, кроме препаратов кальция и витамина К, используется ингибитор фибринолиза - е-аминокапроновая кислота (внутривенно капельно 300 мл 10% раствора или перорально по 2 г 4-6 раз в день).

Антикоагулянты противопоказаны даже в начальных стадиях ХПН. Антибактериальные препараты можно применять в обычных или сниженных дозах. Пенициллин, оксациллин, эритромицин использу­ ют в полной дозе; ампициллин - в половинной; канамицин, мономицин, колимицин, полимиксин противопоказаны из-за их нефротоксичности. К гентамицину и цефалоспоринам прибегают лишь в крайних случаях, снижая дозу на 50-70% от обычной. При угрозе гиперкалие­ мии, в частности при олигоанурии, не следует вводить кристалличес­

кий пенициллин из-за высокого содержания в нем калия. Консервативная терапия эффективна при умеренно выраженной

почечной недостаточности. В более тяжелых случаях приходится применять лечение гемодиализом. Гемодиализ при хронической по­ чечной недостаточности показан в терминальной стадии, когда раз­ виваются угрожающая гиперкалиемия (больше 7 ммоль/л), ацидоз (рН меньше 7,28), азотистые шлаки в крови очень высоки (мочевина - 50 ммоль/л, креатинин - 1400 мкмоль/л). У беременных хроническая почечная недостаточность столь значительно выражена не бывает, поэтому гемодиализ используется только при острой почечной недостаточности. Не используется у беременных с хронической по­ чечной недостаточностью и метод энтеросорбции.

631

Женщинам с начальными стадиями хронической почечной недоста­ точности следует предохраняться от беременности, используя внутриматочные контрацептивы. Как показано нами (Шехтман М.М., Трутко Н.С., Курбанова М.Х., 1985), внутриматочные противозачаточные средства у женщин, больных хроническим гломерулонефритом и хро­ ническим пиелонефритом, не вызывают обострения заболевания, ин­ фекционных процессов в гениталиях и геморрагических осложнений.

БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН

СПЕРЕСАЖЕННОЙ ПОЧКОЙ

Впоследние десятилетия стали появляться сообщения о родах у женщин с трансплантированной почкой. Почку имплантируют внебрюшинно в правую или левую подвздошную ямку, соединяют меж­ ду собой мочевые пути и сосуды пересаженной почки и реципиента. Выживаемость при пересадке трупной почки - 87%, а при пересадке почки от родственника - 98% (Вудли М., Уэлан А., 1995).

Тяжелая хроническая почечная недостаточность сопровождается нарушением менструального цикла или аменореей. Вторичное беспло­ дие связано с уремией; при уровне креатинина крови выше 265 мкмоль/л беременность не наступает. После удачной пересадки почки в течение 6 месяцев восстанавливаются овуляторная и менструальная функции. При хорошем состоянии трансплантата спустя 1-2 года неко­ торые клиницисты разрешают женщинам беременеть, если к моменту зачатия отсутствуют признаки почечной недостаточности и оттор­ жения трансплантата. Шансы на благоприятное течение беременности после трансплантации почки от живого донора лучше, чем после пере­ садки трупной почки. Стабилизация состояния наступает после транс­ плантации почки от живого донора через 1 год, а после пересадки трупной почки - через 2 года. Этим определяются минимальные сроки разрешения беременности (Кремлинг X. и соавт., 1985).

При возникновении беременности риск для матери и плода при ус­ ловии подавления реакции отторжения меньше, чем предполагалось раньше. Беременность может вызвать отторжение трансплантата и усу­ губить гипертензию (в том числе вазоренальную, которая, по данным О.С.Белорусова и соавт. (1984) возникает у 5,4-11,9% больных). Клини­ ческими симптомами реакции отторжения являются повышение темпера­ туры тела, уменьшение диуреза, снижение клубочковой фильтрации и почечного кровотока, уменьшение концентрации натрия в моче, увели­ чение содержания креатинина и мочевины в крови, протеинурия, ухуд­ шение показателей радиоизотоиной ренограммы и сцинтиграммы почки.

632

Применение иммунодепрессантов с целью подавления реакции отторжения связано с риском возникновения у матери и плода бакте­ риальной, вирусной, грибковой инфекции, проявления тератогенного эффекта этих препаратов.

Частым осложнением гестационного процесса являются обостре­ ние инфекции мочевых путей (пиелонефрит), присоединение гестоза, ухудшение функции маточно-плацентарной системы.

Кроме того, беременность характеризуется повышением частоты самопроизвольных абортов, мертворождений, случаев инфи­ цирования плода цитомегаловирусом и вирусом гепатита (Дядык А.И. и соавт., 1989; Gabert Н.А., Miller J.M., 1985). Наиболее час­ тое осложнение - преждевременные роды. У женщин с транспланти­ рованной почкой при преждевременном разрыве плодных оболочек необходимо произвести срочное родоразрешение в связи с опаснос­ тью бурного развития инфекции.

С наступлением беременности для подавления иммунных меха­ низмов и предотвращения отторжения трансплантата больным требу­ ется постоянное лечение иммунодепрессантами. У беременных приме­ няют для этой цели азатиаприн (150 мг/сут.) и преднизолон (12,5-15 мг/ сут.). При этом не отрицают возможность тератогенного действия им­ мунодепрессантов. Но сообщений о рождении детей с пороками раз­ вития не имеется (Waltzer W., 1980; Ариас Ф., 1989). У женщин, по­ лучающих лечение, возможны преждевременные роды, одышка, на­ растание гипергликемии, вызванной стероидами, учащение самопро­ извольных абортов и внематочной беременности.

Родоразрешать женщин рекомендуется через естественные родо­ вые пути с помощью эпизиотомии. Применение акушерских ЩИПЦОВ опасно, лучше при необходимости произвести абдоминальное кесаре­ во сечение.

Описано немало случаев благополучного для женщины и плода за­ вершения беременности. Прогноз хуже при нарушении функции транс­ плантата, затруднении иммунологического контроля за тенденцией к от­ торжению и при особых психических состояниях, связанных с трансплан­ тацией. С последним обстоятельством мы столкнулись у женщины, поздно узнавшей о возникшей у нее беременности, во всех отношениях благопо­ лучно доносившей ее до 24 нед., но настоявшей на прерывании ее.

Другая женщина с 18 лет страдала гломерулонефритом, в 28 лет первая беременность сопровождалась резким повышением уровня креа­ тинина и была прервана. В 29 лет в связи с терминальной стадией не­ фрита ей была трансплантирована донорская почка. В 31 год вторая

633

беременность протекала на фоне приема преднизолона 30 мг/сут. без осложнений и ухудшения функции трансплантата. При доношенной беременности произведено кесарево сечение. Родился здоровый маль­ чик массой 3460 г, ростом 52 см.

Третья больная с детства страдала хроническим гломерулонефри­ том, сморщенными почками, хронической почечной недостаточностью. В 24 года ей имплантирована трупная почка. В 33 года беременность на фоне постоянной терапии предназолоном и сандиммуном. Ослож­ нений беременности не было. Функция почек не ухудшилась. В 38-39 нед. произведено кесарево сечение. Родился мальчик массой 3030 г, ростом 50 см, без видимых признаков патологии. Лактация подавле­ на парладелом, поскольку сандиммун через молоко матери может не­ благоприятно влиять на плод.

Яошеплеіег Н. еі а1. (1993) сообщают о 13 беременностях у 12 женщин после трансплантации почки. От пересадки почки до бере­ менности прошло в среднем 45 месяцев (от 7 до 144). Все пациентки получали для иммунодепрессии метилпреднизолон; семеро дополни­ тельно - азатиаприн или циклоспорин. При наступлении беременнос­ ти функция трансплантата оставалась хорошей у 11 женщин, у од­ ной появилась почечная недостаточность. Шестерым пациенткам пришлось увеличить дозу циклоспорина. Отмечены следующие тяже­ лые осложнения: острое отторжение почки на 16 неделе беременнос­ ти, острая почечная недостаточность при рецидиве гемолитико-уре- мического синдрома на 36 неделе и тяжелая почечная анемия (НЬ 6,7 г/л). Необратимое повышение концентрации креатинина наблюда­ лось у 5 женщин, и гипертензия усилилась у 8. Средняя продолжи­ тельность беременности составила 35,5 нед (от 32 до 38). Масса новорожденных была низкой: в среднем 1892 г (от 970 до 2560). У пяти детей была выраженная дистрофия.

Мшгпеаа* N. а а1. (1992) анализируют течение беременностей у 22 женщин. Промежуток времени между трансплантацией почки и беременностью был в среднем 34,5 месяца (от 1 до 75). 12 пациен­ ток получали только циклоспорин или сочетание его с другими иммунодепрессантами. 10 женщин лечились азатиаприном и преднизоном. Содержание креатинина в сыворотке во время беременности снижалось. Беременность продолжалась в среднем 35,5 недель (от 27 до 40). 14 беременностей закончились преждевременными рода­ ми до 37 недели. 13 женщинам произведено кесарево сечение. 10 беременностей осложнились гипертензией. Средняя масса новорож­ денных 2300 г (от 720 до 3700). Авторы считают, что после транс-

634

ГЛАВА 6

ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И БЕРМЕННОСТЬ9

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое прогрессирую­ щее полисиндромное заболевание, характеризующееся генетически обусловленным несовершенством иммунорегуляторных процессов, приводящим к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления.

Этиология и патогенез СКВ недостаточно изучены. Предполагает­ ся сочетанное воздействие факторов внешней среды (фотосепсибилизации, стресса, нарушений питания, курения), генетических и гормо­ нальных. Возможно, что пусковым механизмом СКВ является актива­ ция вирусов (в первую очередь ретровирусов и близких к ним).

Среди конкретных механизмов развития болезни доказано влия­ ние иммунных нарушений в Т-клеточном репертуаре и в продукции цитокннов, которые принимают участие в активации и дифференциа­ ции В-лимфоцитов в антителопродуцирующие клетки. Последнее ве­ дет к гиперпродукции различных антител (в том числе и аутоантител), образованию циркулирующих иммунных комплексов, которые, откладываясь на базальных мембранах клеток различных органов, вызывают повреждение тканей с воспалительной реакцией и высво­ бождением новых антигенов, к которым формируются антитела, обра­ зуются иммунные комплексы, создавая порочный круг.

Клиническая картина СКВ характеризуется полиморфизмом симп­ томов и их прогрессированием; при отсутствии лечения возможен ле­ тальный исход в связи с недостаточностью функции того или иного органа или присоединением вторичной инфекции.

4 Главл н.шиедпп совмесш о с И М Кошелсвой и М Ю Соколовой

636

СКВ поражает преимущественно женщин детородного возраста (20-30 лет). Возникновение заболевания в репродуктивном возрасте, вероятно, связано с гормональными особенностями женского организ­ ма в этот период. Имеют значение сенсибилизация аутоантигенами, возникающими при отторжении функционального слоя эндометрия во время менструации, повышенная склонность женщин к гиперпродук­ ции у-глобулинов по сравнению с мужчинами и участие Х-хромосомы в синтезе антител. Предрасположенность женщин к заболеваниям СКВ связывают с нарушением метаболизма эстрогенов, проявляю­ щимся повышенной экскрецией с мочой 16а-гидроксиэстрона и ком­ пенсаторным снижением уровня экскреции 2-метоксиэстрона, повы­ шенной экскрецией эстриола. У мужчин, больных СКВ, выявляется гиперэстрогенемия, что свидетельствует об иммунизирующей роли эс­ трогенов не только в женском, но и в мужском организме.

Многие годы беременность при СКВ считалась противопоказани­ ем из-за существовавшего мнения, что она может быть причиной обо­ стрения и летального исхода заболевания, а также высокой частоты неонатальных осложнений. Однако совершенствование диагностики болезни, разработка современных методов ее лечения и, как след­ ствие этого - улучшение прогноза заболевания позволили изменить представления о беременности при СКВ. Частота сочетания беремен­ ности и СКВ составляет приблизительно 1 случай на 1500 родов.

Диффузные изменения соединительной ткани с поражением крове­ носных сосудов обусловливают полисиндромность СКВ, практичес­ кую возможность поражения любой системы или органа на той или иной стадии заболевания. Чаще всего это относится к коже, суста­ вам, почкам, крови, серозным оболочкам, нервной системе и легким. При СКВ, как и при других заболеваниях, связанных с аутоагрессией, в процесс вовлекается весь организм.

Заболевание обычно начинается с полиартрита, лихорадки, потери массы тела, разнообразной сыпи па теле. Первые несколько лет (до 10) болезнь может носить моносиндромный характер. У больных диагнос­ тируют рецидивирующий полиартрит или тромбоцитопению, кожную форму красной волчанки или только поражение нервной системы. За­ тем, а у многих больных - с самого начала, появляется характерная клиническая картина СКВ - полиморфность симптоматики, связанная с вовлечением в патологический процесс многих структур организма.

Поражения кожи наблюдаются практически у всех больных СКВ. Наиболее типичны высыпания на лице в виде "бабочки": на носу, ску­ лах, щеках. Высыпания могут появиться и на лбу, шее, губах, ушах,

637

на верхней части груди, на руках и ногах в области суставов, ладоней, подошв. К кожным поражениям относят алопецию, которая усиливается при обострении заболевания. На слизистой рта могут быть афты и язвы.

Суставы вовлекаются в патологический процесс у всех больных, что проявляется артралгией или артритом. Поражаются преимуще­ ственно мелкие суставы кистей рук и стоп. Наряду с суставами боли ощущаются в мышцах, костях; встречаются мышечные атрофии.

Поражение серозных облочек - третий основной компонент СКВ. Плеврит, перикардит, реже - перитонит наблюдаются одновременно или последовательно. Волчаночным серозитам свойственно образова­ ние спаек плевры, перикарда, брюшной полости. В этих случаях выс­ лушивается шум трения плевры, перикарда; больных беспокоят боли в грудной клетке, в животе.

Поражение сердца при СКВ протекает в виде перикардита, боро­ давчатого эндокардита на митральном или трехстворчатом клапане. Иногда формируется недостаточность митрального клапана.

Поражения легких обусловлены патологическими процессами в соединительной ткани при присоединении банальной инфекции. Волчаночная сосудистая пневмония (легочный васкулит) сопровождается кашлем, одышкой, кровохарканием, цианозом; выслушиваются звон­ кие мелкопузырчатые хрипы. Хронические интерстициальные процес­ сы (пневмонит) проявляются постепенно нарастающей одышкой при скудных аускультативных симптомах и характерной рентгенологи­ ческой картине (сетчатое строение легочного рисунка и дисковидные базальные ателектазы). Высокое стояние диафрагмы, также являюще­ еся симптомом пневмонита, утрачивает диагностическое значение, т.к. наблюдается у всех женщин во второй половине беременности.

Поражения желудочно-кишечного тракта разнообразны. Отсут­ ствие аппетита, диспепсические явления и поносы свойственны остро­ му периоду болезни. Могут развиться геморрагические изменения в кишечнике, селезенке, поджелудочной железе с картиной язвенного колита, инфаркта селезенки, кровоизлияний в брыжейку, панкреати­ та, илеита с преходящей непроходимостью кишечника.

Поражение почек (волчаночный гломерулонефрит) отмечается у по­ ловины больных СКВ. Он не является ранним симптомом. Заболевание иногда начинается с почечной патологии, протекающей по типу нефро­ патии беременных, не проходящей после родов, или нефротического синдрома. Поражение почек может протекать только со скудным моче­ вым синдромом (протеинурия, гематурия, цилиндрурия), но чаще при­ обретает форму отечно-гипертонического хронического гломерулонеф-

638

рита или нефротического синдрома. С вовлечением почек в патологи­ ческий процесс связаны артериальная гипертензия, а в поздней стадии болезни - уремия.

Нервно-психические расстройства вначале выражаются только в утомляемости, слабости, раздражительности, головных болях, ипо­ хондрии, бессоннице. Позже появляются признаки поражения цент­ ральной и периферической нервной системы: менингоэнцефалит, энце­ фаломиелит, эпилептические припадки и др.

Системная красная волчанка сопровождается увеличением раз­ личных групп лимфатических желез, селезенки, печени.

В клинической практике при постановке диагноза СКВ использу­ ются диагностические критерии Американской ревматологической ас­ социации, включающие 11 признаков: 1) эритема на лице ("бабочка");

2)дискоидная волчанка; 3) фотосенсибилизация; 4) язвы полости рта;

5)артрит; 6) серозит; 7) поражение почек (протеинурия 0,5 и более грамм в сугки, наличие цилиндров в моче); 8) неврологические нару­

шения (судороги или психоз); 9) изменения крови: а) гемолитическая анемия, б) содержание лейкоцитов 4-109/л и ниже при двух и более ис­ следованиях, в) лимфопения 1,5-109/л при двух и более исследованиях, г) тромбоцитопения 100-109/л; 10) иммунологические нарушения (ЬЕклетки, антитела к ДНК, антитела к Бт-антигену, ложноположительная реакция Вассермана); 11) антинуклеарные антитела.

При наличии любых 4 критериев диагноз СКВ считается дос­ товерным.

ЬЕ-клетки (клетки красной волчанки) наблюдаются у 70% боль­ ных с этим заболеванием, и единичные ЬЕ-клетки могут быть при других болезнях. Для СКВ свойственны гиперглобулинемия, прежде всего гипергаммаглобулинемия и увеличение СОЭ до 70 мм/ч. У по­ ловины больных наблюдается лейкопения со сдвигом формулы влево до промиелоцитов (такой сдвиг может быть и при физиологической беременности), а также лимфопения (5-10% лимфоцитов). Часто выра­ жены гипохромная и гемолитическая анемия, тромбоцитопения.

По характеру течения СКВ выделяют 3 варианта: острый, подострый и хронический. При остром течении болезнь начинается внезапно, быстро прогрессирует, и больные погибают через 1-2 года. Беременные с острым течением СКВ встречаются крайне редко. Подострое течение СКВ характеризуется постепенностью, волнообразностью, причем при каждом обострении в процесс вовлекается новый орган или система и заболевание приобретает полисиндромный характер с почти обязатель­ ным поражением почек и ЦНС. При хроническом течении длительное

639