4 курс / Акушерство и гинекология / Преждевременные_роды_Серов_В_Н_,_Сидельникова_В_М_,_Жаров_Е_В_

произвольное начало преждевременных родов при многоплодии связано с перерастяжени& ем миометрия, что ведет к активации экспрессии рецепторов окситоцина, появлению ре& цепторов интегрина, которые в свою очередь увеличивают количество «щелевых контактов» и способствуют началу сократительной деятельности матки.

Кроме самопроизвольного преждевременного развития сократительной деятельности матки при многоплодии нередки тяжелые осложнения беременности: отслойка плаценты, преэклампсия, плацентарная недостаточность – в связи с которыми вынуждены проводить досрочное родоразрешение.

Ведущими причинами перинатальной смертности явились – глубокая недоношенность, врожденные пороки развития, внутриутробная гипоксия и гипотрофия за счет развития пла& центарной недостаточности.

Для профилактики ранних преждевременных родов рекомендуется:

1.Исключить физическую нагрузку дома и на работе. Отдых по возможности в дневное

время.

2.Помимо общепринятого протокола ведения беременных женщин необходимо более частое УЗИ (5–6 раз), для выявления характера плацентации: монохориальная, дихориаль& ная и т.д., биометрии плодов для оценки их роста, отсутствия аномалий, фето&фетальной трансфузии.

Контроль гемостазиограммы более тщательный при редукции эмбрионов или смерти одного из плодов, так как возможны тромбофилические и коагулопатические нарушения. Оценка кровотока плодов методом допплерометрии, КТГ плодов более часто, чем при одно& плодной беременности, особенно при возникновении осложнений.

3.Оценка шейки матки с 15–16 недель трансвагинальным УЗИ и мануальным иссле& дованием для выявления проявлений несостоятельности шейки матки. Швы на шейке матки накладывать при явлениях истмико&цервикальной недостаточности. Снимают швы в 33–35 недель при возникновении болей или схваток.

4.Профилактика плацентарной недостаточности с I триместра беременности: актове& гин, курантил, троксевазин, кокарбоксилаза, карнитин. Во II и III триместрах можно приме& нять инстенон, пирацетам, антиоксиданты.

5.Госпитализация при возникновении осложнений, плановая госпитализация при двойне в 35–36 недель, при тройне с 28 недель, при четверне и более с 24 недель беремен& ности.

6.Применение токолитических средств индивидуально с учетом особенностей прояв& лений угрозы прерывания. Если токолиз внутривенный целесообразно ограничить объем вводимых растворов, используя перфузор.

7.Профилактика РДС плода с 27 недель беременности. Вопрос о дозах дексаметазона при многоплодии не решен, рекомендуют те же дозы, что и при одноплодной беременности. Насколько это эффективно не известно. Рандомизированных исследований по этому аспек& ту нет.

8.При наличии тройни и более плодов – оперативное родоразрешение. При двойне во& прос о родоразрешении решается индивидуально, с учетом возраста, паритета, анамнеза и предлежания плодов. При тазовом предлежании – кесарево сечение целесообразнее, опе& рировать с началом родовой деятельности или при преждевременном излитие вод, с учетом зрелости легких плода.

40

Перед операцией необходим гемостазиологический контроль, должна быть заготовле& на плазма, при возможности реинфузия крови, так как возможны гипотонические и коагу& лопатические кровотечения.

9. Необходимо наличие хорошо организованной службы реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Профилактика преждевременных родов путем повышения качества ведения беременных женщин

Реальные возможности для снижения частоты преждевременных родов и улучшение показателей перинатальной заболеваемости и смертности заключены в более качествен& ном наблюдении в процессе беременности. План ведения беременных женщин, применяе& мый в настоящее время согласно приказам МЗ РФ, необходимо, усилить новыми методами оценки состояния плода и маркерами преждевременных родов, предлагаемых на основа& нии анализа причин преждевременного родоразрешения будь то самопроизвольные или индуцированные преждевременные роды.

1. При взятии на учет беременной женщины проводится тщательный анализ анамнес& тических данных.

● Социальное положение, нет ли вредностей профессиональных

–если есть – уточнить какие: химические, физические, стрессовые ситуации.

–семейное положение, желанная или нежеланная беременность, есть ли поддержка отца ребенка; взаимоотношение в семье.

–вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики не только у женщины, но и у отца ребенка, в семье.

● Медицинский анамнез.

–перенесенные заболевания соматические, есть ли хронические заболевания, часто&

та обострений; гинекологические заболевания, в том числе воспалительные, передаваемые половым путем.

– медицинский анамнез семьи, есть ли хронические, наследственные заболевания у ближайших родственников. Были ли проблемы вынашивания беременности у матери, сес& тер, генетический анамнез семьи.

● Характер менструальной функции.

Время менархе, особенности становления цикла, длина цикла, болезненность, дли& тельность кровотечения. Уточнить характеристику ближайших 2–3 менструальных циклов, предыдущие методы контрацепции, за сколько времени до беременности они были прекра& щены. Дата последней менструации.

● Акушерский анамнез.

Дата, исход всех предшествующих беременностей, в том числе абортов, выкидышей, в какие сроки беременности. Особенности течения беременностей и исход родов, осложне& ния, способ и характер родоразрешения: преждевременные роды, преждевременное изли& тие вод, предлежание плаценты, отслойка плаценты, преэклампсия, задержка внутриутроб& ного развития; тип родов: самопроизвольные, индуцированные, щипцы (не было ли разры& вов шейки, дистоции плечиков, кровотечения) кесарево сечение (уточнить показания, раз& рез на матке, послеоперационные осложнения, тип заживления). Исход родов для ребенка: масса, рост, оценка по Апгар, неонатальные осложнения.

41

Наличие в анамнезе поздних выкидышей и преждевременных родов – значительный фактор риска, в 40% можно ждать досрочного прерывания беременности.

2. Первичный скрининг.

–возраст (до 20 лет и после 35 лет, увеличивает риск ПР);

–АД, пульс;

–характер телосложения, гирсутизм;

–особенности щитовидной железы;

–состояние молочных желез;

–оценить соматическое здоровье;

–гинекологический осмотр: характер строения наружных половых органов, обратить внимание, нет ли кандилом, герпетических высыпаний;

–при осмотре в зеркалах обратить внимание на состояние шейки матки: длинная, ко& роткая, есть ли разрывы, эктопия, наличие кандилом, герпеса и других нарушений на шейке матки, наличие цервицита. Обратить внимание, нет ли аномалий развития во влагалище, шейке матки (перегородка, два зева).

Необходимо взять анализы: исключить гоноррею, хламидиоз, трихомониаз, бактери& альный вагиноз, стрептококк группы В, уреаплазмоз, кандидоз, сделать цитологический тест из шейки матки. Все инфекции, выявленные при первом пренатальном визите необходимо лечить, так как при наличии любой инфекции есть риск прерывания беременности и внутри& утробной инфекции у новорожденного. – бимануальное исследование: оценить размеры матки, соответствие размеров – дате задержки менструации, наличие опухолей матки, при& датков, состояние матки – в тонусе или нет.

3. Лабораторные исследования.

–общий анализ крови;

–биохимический анализ крови (белок, глюкоза);

–определение группы крови и Rh& принадлежность;

–если кровь женщины О(I) группы, а у мужа А(II) или В(III) – анализ крови на групповые иммунные антитела. Если кровь Rh& отрицательная, а у мужа Rh& положительная – анализ крови на Rh& антитела;

–анализ крови на RW, ВИЧ, HBsAg, HCV;

–анализ крови на антитела к краснухе, токсоплазмозу, цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса;

–гемостазиограмма (которая включает уровень фибриногена, ТЭГ, агрегацию тромбо& цитов, маркеры ДВС), маркеры развития плацентарной недостаточности и преэклампсии. Выявление тромбофилии требует уточнить причины тромбофилии и проведение адэкватной терапии;

–определение уровня трофобластического β&гликопротеина как маркера развития плацентарной недостаточности. Снижение уровня ТБГ в сроках беременности 5–8, 17–20 недель в 2–4 раза связано с риском досрочного прерывания беременности.

–анализ мочи, посев мочи для выявления бактериурии.

При выявлении бактериурии даже асимптомной, необходимо лечение для профилакти& ки обострения пиелонефрита, при котором нередко наблюдаются преждевременные роды. Анализы мочи должны быть сделаны при каждом визите к врачу. При повышенном уровне лейкоцитов в осадке мочи необходим бактериологический посев мочи.

42

– ультразвуковое исследование: если первое исследование проводится в I тримест& ре: уточнить срок беременности и соответствие размеров плодного яйца сроку задержки менструации с учетом характера менструального цикла; одноплодная или многоплодная беременность; характер хориона, наличие ретрохориальных гематом, наличие или отсутст& вие желточного мешка; сердцебиение эмбриона. При УЗИ в 10–11 недель определение маркеров хромосомной патологии (размер воротниковой зоны, носовой кости). Длина шейки матки (оценка длины шейки матки проводится при использовании трансвагиналь& ного датчика).

Если первое УЗИ проводится в более поздние сроки беременности, необходимо исклю& чить пороки развития плода, соответствие размеров плода сроку беременности, состояние

иположение плаценты, количество околоплодных вод, длина шейки матки.

Вгруппах высокого риска и при выявлении маркеров неблагополучного течения бере& менности провести курс лечения или профилактики обострений бактериально&вирусной ин& фекции и плацентарной недостаточности.

Дальнейшее наблюдение с учетом риска преждевременных родов.

1. В 15–20 недель – уточнить состояние шейки матки, нет ли явлений истмико&церви& кальной недостаточности (мануальное исследование шейки матки – размягчение, укороче& ние, открытие и трансвагинальное УЗИ – укорочение шейки и состояние внутреннего зева). При необходимости провести хирургическое лечение ИЦН.

2. Сделать мазки на флору. При нормальном уровне лейкоцитов этим можно ограничи& ваться, при повышенном уровне лейкоцитов в мазке из «С» и «V» показано бактериологиче& ское исследование. ПЦР – диагностика, исключение хламидий, уреаплазмы, стрептококка

группы В, вагиноза и др. При необходимости провести лечение.

3. Провести тест на исключение болезни Дауна (αFp, βХГ и Е2), при необходимости (возраст, анамнез) в эти сроки проводится амниоцентез.

4. В 24 недели беременности:

– тест на толерантность к глюкозе;

– оценка шейки матки при трансвагинальном УЗИ и в группах риска при мануальном исследовании (беременные с пороками матки, с предшествующими преждевременными ро& дами и поздними выкидышами, с гиперандрогенией, с многоплодной беременностью, после конизации шейки матки) исключить угрозу прерывания по состоянию шейки матки;

– исключить наличие инфекции во влагалище и шейке матки: кандидоз, вагиноз, стрептококк группы В. В группах риска прерывания провести определение маркеров преж& девременных родов: фибронектина и/или il&6 в слизи цервикального канала;

– при отрицательных результатах тестов на наличие антител к краснухе, токсоплазмо& зу, ЦМВ и ВПГ в I триместре, провести повторный скрининг;

– сделать посев мочи;

– оценить состояние плода, соответствие размеров плода сроку беременности; мето& дом допплерометрии оценить плодово&плацентарный и маточно&плацентарный кровоток, соответствие их данных сроку беременности;

– провести анализ крови (для исключения анемии) и гемостазиограмму.

При выявлении каких&либо отклонений проводится соответствующее лечение. Необхо& димо объяснить беременной симптомы угрожающих преждевременных родов (напряжение матки, боли в спине и внизу живота, увеличенное количество вагинальных белей, появле&

43