4 курс / Акушерство и гинекология / Преждевременные_роды_Серов_В_Н_,_Сидельникова_В_М_,_Жаров_Е_В_

Иглорефлексотерапия. Изучение вопроса о возможности использования иглорефлек& сотерапии для торможения преждевременно возникшей сократительной активности матки важно потому, что иглоукалывание, как один из методов рефлексотерапии, оказывает нор& мализующее влияние на многие звенья патогенеза при патологических состояниях организ& ма. Видными советскими и зарубежными учеными, применявшими иглорефлексотерапию, установлено, что этот вид терапии практически не вызывает неблагоприятных побочных яв& лений. Последнее очень важно при лечении беременных.

Показаниями к иглорефлексотерапии служат:

1)признаки угрозы невынашивания беременности, проявляющиеся преждевремен& ным развитием сократительной деятельности матки;

2)безуспешность медикаментозной терапии невынашивания;

3)непереносимость лекарственных средств и другие виды аллергии;

4)необходимость уменьшения дозы и ограничения длительности приема лекарствен& ных средств;

5)повышенный тонус матки при истмико&цервикальной недостаточности до и после оперативного вмешательства на шейке матки;

6)некоторые осложняющие беременность заболевания: вегето&сосудистая дистония, астенизация с признаками угрозы прерывания;

7)частая задержка стула, сопровождающая признаки угрозы прерывания беременно&

сти.

Относительными противопоказаниями являются тяжелые сопутствующие заболевания

иосложнения беременности, при которых противопоказано продолжение беременности, признаки инфицирования плодных оболочек, аномалии развития плода.

Иглотерапия при угрозе прерывания беременности представляет собой многозвенье& вой процесс, который сопровождается нормализацией нарушенных функций центральной нервной системы и стабилизацией вегето&сосудистых реакций. Токолитическое действие иг& лотерапии вызывает положительные изменения концентрации веществ, участвующих в ре& гуляции сократительной деятельности матки: повышение содержания прогестерона и корти& костероидов, снижение в крови уровня серотонина, креатинфосфокиназы, лактатдегидроге& назы. Состояние плода улучшается, реакция плода в виде появления более активного шеве& ления. Это связано с релаксацией матки и является одним из показателей явного снижения во время процедуры высокого тонуса матки.

Наряду с традиционной ИРТ может быть использована электростимуляция точек аку& пунктуры, лазерная рефлексотерапия, микроиглотераия.

Учитывая простоту методов ИРТ, отсутствие отрицательного влияния на состояние жен& щины и плода, иглорефлексотерапию во всех ее вариантах можно применять в условиях женской консультации и в стационарах при наличии специалиста акушера&гинеколога про& шедшего специальную подготовку по ИРТ.

Профилактика респираторного дистресс синдрома плода

Все беременные женщины в сроке между 26 и 34 неделями гестации при наличии уг& рожающих и начинающихся преждевременных родов должны рассматриваться как пациен& ты, которым показана антенатальная профилактика респираторного дистресс синдрома плода глюкокортикоидами (категория А), способствующая созреванию сурфактанта легких

20

плода.

Эффект антенатальной профилактики дистресс&синдрома плода доказан, его польза для новорожденного превосходит потенциальный риск и выражается в снижении:

–перинатальной заболеваемости и смертности

–частоты развития респираторного дистресс&синдрома (РДС)

–частоты внутрижелудочковых и перивентрикулярных (околожелудочковых) кровоиз&

лияний

–частоты некротического энтероколита.

При сроке беременности более 34 недель профилактика РДС не показана (категория

А).

При преждевременном излитии околоплодных вод в сроках до 32 недель глюкокорти& коиды должны использоваться при отсутствии признаков хориоамнионита (категория В).

Признаками хориоамнионита является температура тела матери 37,8 и выше в сочета& нии с 2 или более следующими симптомами:

–тахикардия матери (более 100 ударов в минуту)

–тахикардия плода (более 160 ударов в минуту)

–болезненность матки при пальпации

–околоплодные воды с неприятным (гнилостным) запахом

–лейкоцитоз по данным анализа крови (более 15х109/ л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Помимо хориоамнионита противопоказаниями к глюкокортикоидной терапии являют& ся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелые формы диабета, неф& ропатии, активная форма туберкулеза, эндокардит, нефрит, остеопороз, недостаточность кровообращения III степени.

Рекомендуемые схемы приема Две дозы по 12 мг бетаметазона внутримышечно через 24 часа

Четыре дозы по 6 мг дексаметазона внутримышечно через 12 часов Как вариант возможно 3 внутримышечных введения дексаметазона в сутки по 4 мг в

течение 2 дней.

Оптимальная длительность профилактики – 48 часов. Профилактическое действие глюкокортикоидов отмечается через 24 часа после начала терапии и продолжается 7 дней (категория А).

Польза повторного курса профилактики не доказана.

Допустимо однократное повторное (через 7 дней) введение глюкокортикоидов при сроке беременности менее 34 недель и отсутствии признаков зрелости лёгких плода (кате& гория В).

Возможно также пероральное назначение глюкокортикоидов – дексаметазон по 2 мг (4 таблетки) 4 раза в сутки в первый день, по 2 мг 3 раза в сутки – второй день, по 2 мг 2 ра& за в сутки – третий день.

21

II. Тактика ведения преждевременных родов

Основная задача ведения преждевременных родов – обеспечить более благоприятное их течение, чтобы улучшить исход родов для плода. Надо отметить, что это очень трудная зада& ча, так как плод может страдать задолго до родов, а акушеры не всегда имеют возможность оценить степень тяжести его состояния. Факторы риска преждевременных родов идентичны

вгруппах женщин с преждевременными родами, вне зависимости от того, выжил ребенок или нет. Но факторы риска, возникшие в процессе родов, различны в группе, где дети выжи& ли и где погибли, при исключении всех наблюдений, где плоды погибли антенатально.

Факторами риска гибели плода при преждевременных родах являются:

–тазовое предлежание плода в 5 раз чаще ведет к гибели новорожденного, чем роды

вголовном предлежании.

–быстрые или стремительные преждевременные роды наблюдаются у каждой третьей женщины и каждый третий ребенок, умерший в перинатальном периоде родился при быст& рых или стремительных родах. Неонатальная смертность в 1,5 раза выше при быстрых ро& дах, чем при преждевременных родах нормальной продолжительности.

–преждевременная отслойка плаценты наблюдается у каждой четвертой женщины с преждевременными родами (23,9%) и у 50% из них отслойка плаценты предшествует разви& тию родовой деятельности.

–при преждевременных родах в 2,5 раза чаще возникают осложнения в последовом и раннем послеродовом периодах, чем при своевременных родах.

Большинство осложнений в родах, как со стороны матери, так и со стороны плода, обус& ловлены нарушением сократительной деятельности матки. Для выявления особенностей со& кратительной деятельности матки при преждевременных родах, необходимо ведение партог& рамы и запись сократительной деятельности матки. Оценка сократительной деятельности матки производится по следующим показателям: частота схваток за 10 минут, длительность схваток, длительность пауз между схватками, интенсивность «чистой» схватки, которая изме& ряется в килопаскалях или мм рт.ст., маточная активность в единицах Монтевидео (ЕМ&произ& ведение интенсивности схватки на частоту сокращений матки за 10 мин.) или в Александрий& ских единицах (величина единицы Монтевидео, умноженная на длительность схватки).

Первый период родов условно делится на латентную и активную фазы родов. Латент& ной фазой родов считается промежуток времени от начала регулярных схваток до откры& тия маточного зева на 4 см, активной – открытие маточного зева от 5 до 10 см. При нор& мальной продолжительности преждевременных родов имеется тенденция к увеличению скорости раскрытия шейки матки, которая в латентной фазе составляет 0.8 см/час, в ак& тивной – 3,5 см/час. В результате ускорения периода раскрытия шейки матки в динами& ке нормальных преждевременных родов происходит укорочение длительности как латент& ной (6,25 ± 0,312 час.), так и активной фазы (2,16 ± 0,15 час) по сравнению со своевре&

22

менными родами (6,32 ± 0,27 час. и 3,29 ± 0,27 час, соответственно), таким образом, 1& ый период родов у женщины с нормальным течением преждевременных родов составля& ет 8,1 ± 0,4 час, а своевременных родов 9,4 ± 0,4 час, II период 0,36 ± 0,02 час и 0,57 ± 0,04 час, соответственно.

Таким образом, несмотря на то, что показатели сократительной деятельности матки при нормальной продолжительности преждевременных родов близки к параметрам СДМ при неосложненном течении своевременных родов, отличительной чертой их является монотонность ритма схваток, заключающаяся в отсутствии увеличения количества схва& ток и удлинения их в активной фазе родов. Продолжительность нормальных преждевре& менных родов короче, чем своевременных (8,54 ± 0,4 час. и 10,21 ± 0,47 час, соответст& венно), за счет увеличения скорости раскрытия шейки матки. Возможно, это связано с тем, что у этих женщин чаще встречается истмико&цервикальная недостаточность, и при меньшей массе плода, не требуется высокой маточной активности и интенсивности схва& ток для его рождения.

Если параметры СДМ роженицы с преждевременными родами соответствуют выше приведенным, роды ведут выжидательно, в родах проводят регулярно профилактику гипо& ксии плода введением актовегина, глюкозы с корглюконом каждые 2–3 часа в течение ро& дов; адекватное обезболивание родов, методом выбора является эпидуральная анестезии, при отсутствии противопоказаний, можно вводить спазмолитики, баралгин. Промедол из&за его неблагоприятного влияния на дыхательный центр плода при преждевременных родах применять нецелесообразно.

С целью уменьшения родового травматизма в период изгнания, пособие оказывается без защиты промежности. Акушерка или врач, принимающие ребенка, вводит пальцы во влагалище и растягивая вульварное кольцо способствуют рождению головки плода. У роже& ниц с высокой регидной или рубцово&измененной промежностью обязательно рассечение промежности для облегчения прорезывания головки плода.

Принимается ребенок на специальную подставку, на уровне промежности матери. Не следует поднимать ребенка или опускать ниже уровня матки, чтобы не создавать гипер& или гиповолемию у новорожденного, что может вызвать затруднения его сердечной деятельно& сти. Отделение его от матери целесообразно проводить в течение первой минуты после рож& дения и, если необходимо, то приступить к реанимационным мероприятиям (бережно, осто& рожно, лучше в кювезе или под лучистым теплом).

Большая часть недоношенных детей нуждается в реанимационно&интенсивной помо& щи уже в родильном зале. От ее своевременности и правильности во многом зависит не только выживание, но и в значительной степени состояние здоровья в последующие годы. Промедление или неэффективность реанимационных мероприятий увеличивают возмож& ность повреждения мозга и делают реанимацию более трудной. Длительная гипоксия ведет к повреждению мозга и других жизненно важных органов (сердце, легкие, почки, кишечник).

Первичная и реанимационная помощь является комплексом единых и скоординиро& ванных действий, каждое из которых логически следует за предшествующим, базируясь на его результатах.

Еще до рождения ребенка необходимо обеспечить температурный комфорт. Для этого температура воздуха в родильном зале и операционной должна превышать 240С, заранее необходимо включить установку лучистого тепла и согреть комплект белья для ребенка.

23

Новорожденного помещают под источник лучистого тепла, обтирают теплой пеленкой

ипридают ему положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами или на правом боку. Затем проводят отсасывание сначала содержимого ротовой полости, затем носовых ходов.

Не ранее, чем через 5 минут после рождения с целью уменьшения вероятности апноэ

ибрадикардии следует провести отсасывание содержимого из желудка.

Недоношенному ребенку противопоказано назначение препаратов – стимуляторов дыхания (лобелина гидрохлорида, кофеина), т.к. они могут вызвать судороги.

При необходимости проводится масочная искусственная вентиляция легких.

Если после первичной масочной вентиляции число сердцебиений ниже 100, но выше 80 в минуту, следует продолжить ее в течение 30 секунд, после чего вновь провести оценку числа сердечных сокращении.

При брадикардии ниже 80 ударов в минуту наряду с масочной искусственной вентиля& цией легких необходимо проводить непрямой массаж сердца в течение тех же 30 секунд. Ре& бенок должен находится на твердой поверхности и надавливания на грудину следует осуще& ствлять на границе средней и нижней трети с амплитудой 1,0–1,5 см и частотой 120 в мину& ту (два сжатия в секунду).

Искусственная вентиляция легких во время массажа сердца проводится с частотой 40 циклов в минуту. При этом сжатия грудины необходимо осуществлять только в фазу выдоха при соотношении «вдох: сжатия грудины» – 1:3.

Если после очередного контроля за частотой сердцебиений сохраняется брадикардия менее 80 ударов в минуту, показана интубация трахеи, продолжение искусственной венти& ляции легких, непрямого массажа сердца. Дальнейшая терапия проводится в условиях реа& нимационного отделения для новорожденных. Транспортировка новорожденного произво& дится в транспортном кювезе.

Профилактика кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах про& водится по обычной методике (внутривенное введение метилэргометрина или окситоцина).

Быстрые преждевременные роды

Клиническими проявлениями быстрых преждевременных родов являются частые, бо& лезненные, продолжительные схватки.

Имеется тесная взаимосвязь интенсивности кровообращения матки с ее функцио& нальным состоянием. Сократительная деятельность матки изменяет давление крови в сис& теме маточно&плацентарного кровообращения и оказывает механическое воздействие на плод, что является одним из наиболее важных факторов, определяющих состояние плода в процессе родов. Координированный характер родовой деятельности поддерживает компен& саторно&приспособительные механизмы, позволяющие сохранить на соответствующем уровне маточно&плацентарный кровоток и обеспечить потребности плода в его критический интранатальный период, каким являются роды. Родовые схватки чрезмерной силы способ& ны резко уменьшить кровоток через интравиллезное пространство. Частые (свыше пяти за 10 минут) схватки на фоне повышенного тонуса приводят к нарушению маточно&плацентар& ного кровообращения и нарушению состояния плода. При чрезмерно высокой активности матки, при аномалиях родовой деятельности нарушения сердечной деятельности плода на& блюдается значительно чаще у недоношенных плодов, чем у доношенных.

24

Сократительная деятельность матки при быстрых преждевременных родах или ослож& ненных чрезмерно сильной родовой деятельностью характеризуется целым рядом особен& ностей: увеличение скорости раскрытия шейки матки, превышающие 0,8±1 см/час в латент& ную фазу и 2,5±3 см/час в активную фазу родов, частота схваток 5 и более за 10 мин, ин& тенсивность схваток более 5 кПа, маточная активность в Александрийских единицах – 2100 АЕ в латентную фазу и 2430 АЕ в активную фазу родов, т.е. маточная активность при быст& рых родах почти в 2 раза больше, чем при родах нормальной продолжительности. Именно эти особенности быстрых преждевременных родов ведут к развитию гипоксии плода и мас& сивным внутричерепным кровоизлияниям уже с самого начала родов, а не только в момент прохождения головки тазового дна.

Для прогнозирования быстрых преждевременных родов необходимо при поступлении пациенток проводить запись токограмм 10–20 мин. Для оценки частоты схваток, их интен& сивности, а также производить повторное влагалищное исследование через 1 час для оцен& ки скорости раскрытия шейки матки. Если параметры оценки сократительной деятельности матки и динамика открытия шейки матки укладываются в выше приведенные критерии, то можно ожидать быстрых или стремительных родов.

Коррекция нарушений сократительной деятельности при быстрых преждевременных родах проводится внутривенным капельным введением β&миметиков. Для этого непосредст& венно перед употреблением одну ампулу, содержащую 0,5 мг партусистена или гинипрала растворить в 250–300 мл 0,9% физиологического раствора хлорида натрия. Для предвари& тельной оценки реакции матки на введение препарата в течение первых 10 минут β&миметик вводить в дозе 0,8 мкг/мин. (10 капель в 1 минуту). При дискоординированной родовой дея& тельности эта доза является достаточной для ее нормализации. При чрезмерно активной ро& довой деятельности, быстрых родах дозу β&миметика следует увеличить до 1,2–3,0 мкг/мин, т.е. до 40 капель в минуту для подавления чрезмерно высокой активности матки, при этом снижение сократительной деятельности матки наступает в среднем через 10 мин. Затем по& степенно скорость введения препарата снижается до появления на мониторе регулярных схваток с частотой 3–4 схватки за 10 минут. Токолиз продолжается не менее 2–3 часов под постоянным кардиомониторным контролем, так как, нередко после быстрой отмены препара& та вновь возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность матки. Токолиз следует прекратить при открытии шейки матки 8–9 см, т.е. за 30–40 минут до конца родов.

Впоследовом и раннем послеродовом периодах проводить профилактику кровотече& ния путем введения окситацина 5 ЕД или метилэргометрина 1,0 в 200 мл физиологическо&

го раствора.

β&миметики являются наиболее эффективными средствами для нормализации сокра&

тительной деятельности матки в родах. Другие токолитики обладают меньшей эффективнос& тью и для реализации их действия требуется более длительное время, чем для β&миметиков.

Впроцессе родов состояние плода оценивается на основании динамического изуче& ния кардиограммы. При введении токолитиков со скоростью 40 кап. в 1 минуту (1,2–3 мкг/мин.) у плода определяется повышение базального ритма ЧСС – до 160–170 уд. в 1 ми& нуту с единичными акцелерациями, что можно объяснить реакцией плода на введение боль&

ших доз токолитика, снижение дозы вводимого препарата приводит к нормализации ЧСС плода. В применяемых дозировках β&миметики не оказывают отрицательного влияния на

состояние внутриутробного плода и новорожденного.

25

Ведение быстрых преждевременных родов с токолитиками способствует снижению темпа раскрытия шейки матки и более плавному течению родов, нормализации сократи& тельной деятельности матки, чтс выражается в снижении частоты схваток, увеличении пауз между схватками, уменьшении их интенсивности наряду с отсутствием достоверного сниже& ния длительности схваток.

Внутривенное применение β&миметиков под контролем наружной токографии являет& ся эффективным средством для профилактики и коррекции нарушений родовой деятельно& сти при преждевременных родах, что создает основу для профилактики травматизации не& доношенного плода и тем самым к снижении перинатальных потерь.

Слабость родовой деятельности диагностируется по уменьшению частоты, длительно& сти, интенсивности схваток и замедлении скорости раскрытия шейки матки. Введение сти& мулирующих маточные сокращения средств при преждевременных родах следует проводить осторожно, при контроле за характером родовой деятельности и состоянием плода после предоставления женщине отдыха. Наиболее эффективным методом родостимуляции являет& ся сочетанное применение окситацина 2,5 Ед и простагландина F2 в дозе 2,5 мг в 500,0 мл раствора натрия хлорида изотонического 0,9%. Введение должно проводиться, начиная с 5–8 капель в минуту. В дальнейшем дозу увеличивают каждые 10–20 минут на 4–5 капель до появления регулярных схваток с частотой 3–4 за 10 минут. В отличие от лечения слабос& ти родовой деятельности при своевременных родах, где родостимуляцию проводят, как пра& вило, до завершения родов, при преждевременных родах целесообразно проводить лече& ние более щадящим способом. Для этого, введение утеротонических средств продолжается до нормализации сократительной деятельности матки под контролем монитора 1–2 часа, затем система подключается к флакону раствора хлорида натрия без утеротонических средств. Если регулярная родовая деятельность в дальнейшем продолжается, то утеротони& ческие средства используются для профилактики кровотечения в последовом и раннем по& слеродовом периодах. Если вновь СДМ ослабевает, то вновь продолжается их введение в

дозе, чтобы параметры СДМ были в пределах характерных для неосложненных преждевре& менных родов.

Применение метода Крестеллера, вакуум&экстрактора при недоношенном плоде про& тивопоказано. Использование выходных акушерских щипцов возможно при сроках геста& ции 34–37 недель.

При тазовом предлежании плода ручное пособие следует оказывать очень осторожно, используя приемы классического пособия. Метод Цовьянова при чисто ягодичном предле& жании у глубоко недоношенных детей использовать нецелесообразно, ввиду легкой ранимо& сти недоношенного ребенка (опасность кровоизлияния в шейный отдел спинного мозга).

Вопрос о родоразрешении путем операции кесарево сечение при недоношенной бере& менности решается индивидуально. В интересах плода при недоношенной беременности мо& жет быть поставлен вопрос об операции при осложненном течении родов в тазовом предле& жании, при поперечном, косом положении плода, при многоплодии, при хронической и/или острой гипоксии плода, выраженной гипотрофии плода, при наличии реанимационно&интен& сивной неонатальной службы. В случае необходимости оперативного родоразрешения при не развернутом нижнем сегменте матки лучше использовать истмико&корпоральный или продольный разрез на матке, т.к. извлечение плода при поперечном разрезе может быть за& труднено.

26

III. Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности

Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности на& блюдается по данным различных авторов от 18% до 51% преждевременных родов и связа& но с высокой частотой осложнений как со стороны матери ( в основном инфекция) так и со стороны плода (сепсис, гипоплазия легких, нарушения в виде котрактур рук и ног, недоно& шенность).

В большинстве клинических наблюдений диагноз «преждевременное излитие около& плодных вод» (ПИОВ) не представляет сложностей: жалобы беременных на излитие вод, ос& мотр в зеркалах позволяют увидеть подтекание околоплодных вод. Однако, нередко требу& ется подтверждение. Иногда воды подтекают в небольшом количестве, а при наличии ваги& нальной инфекции трудно определить это обильные бели или подтекание околоплодных вод. При маловодии целесообразно определить, не излились ли воды, так как маловодие может быть не вследствие потери вод, а от наличия плацентарной недостаточности.

Диагноз может быть подтвержден несколькими тестами.

Тест с нитрозином, основан на изменении рН влагалищного содержимого, которое имеет кислую среду, а при подтекании вод – щелочную. Все тесты, основанные на этом прин& ципе, дают много ложно&положительных результатов из&за возможного инфекционного про& цесса в шейке и во влагалище, которые изменяют рН влагалищного содержимого.

Есть тесты, основанные на определении в мазках элементов плода: пушковых волоси& ков, частиц жировидной смазки, плодовых эпителиальных клеток.

Наиболее часто в клиниках, используется так называемый «тест папоротника». В маз& ках содержимого влагалища при высыхании на воздухе образуется рисунок папоротника за счет кристаллизации протеинов околоплодных вод. Однако при чувствительности этого тес& та до 90%, имеется 6–7% ложно&положительных тестов из&за попадания в мазок слизи цер& викального канала, которая дает сходную картину папоротника.

Совсем недавно были предложены новые тесты, основанные на использовании моно& клональных антител высокой степени точности и специфичности.

Тест «actimТМ prom» – одноэтапный метод определения преждевременного разрыва плодных оболочек у постели беременной, метод основан на обнаружении инсулино&подоб& ного фактора роста связывающего протеина&1 во влагалищном секрете.

Стерильным дакрановым тампоном берется секрет из заднего свода. Тампон помеща& ют в пробирку с раствором для экстрагирования пробы. Тампон энергично вращается в рас& творе 10–15 сек, заем в эту пробирку опускается тестовая полоска и выдерживается в этом растворе до появления жидкости в зоне теста (2–3 минуты).Затем тестовую полоску кладут на горизонтальную плоскость и через 5 минут оценивают тест. Если на полоске имеется две

27

линии – тест положительный, т.е. имеет место разрыв плодного пузыря. При наличии одной линии – тест отрицательный.

Аналогичный тест – Амнитест основанный на определении плацентарного альфа&1&ми& кроглобулина (ПАМГ&1) во влагалищном секрете. ПАМГ&1 присутствует в амниотической жидкости и попадает во влагалищную среду только при повреждении плодного пузыря.

В результате взаимодействия антигена ПАМГ&1 из «секрета влагалища + околоплод& ные воды» с антителами на индикаторной полоске появляется окрашенная полоса. В клини& ческих условиях тест дает 97% точности. Ложно&положительные результаты наблюдаются только при обильном подтекание крови.

По результатам УЗИ можно также оценить объем амниотической жидкости, особенно при исследовании в динамике. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с тяже& лой плацентарной недостаточностью, которая нередко осложняется маловодием. Необхо& димо также дифференцировать с аномалиями развития плода с дисплазией или агенезией почек.

О состоянии шейки матки, степени открытия при подозрении на разрыв плодного пузы& ря целесообразно судить на основании осмотра шейки матки в зеркалах. При этом осмотре могут быть взяты воды для исследования на степень зрелости легких плода, для бактериоло& гического исследования. Если есть подозрение на подтекание вод, необходимо избегать ма& нуального исследования шейки матки. Во&первых, чтобы инфекция из влагалища не была перенесена в шейку матки, и во&вторых пальпация шейки матки сопровождается активаци& ей продукции простагландинов и может спровоцировать начало сократительной деятельно& сти матки.

После того как диагноз преждевременного излития вод установлен, необходимо ре& шить вопрос есть ли показания для срочного родоразрешения, а затем уже рассматривать дальнейшую тактику ведения. Наиболее ургентные причины немедленного родоразрешения

– выпадение петель пуповины, что чаще наблюдается при тазовом предлежании; компрес& сия пуповины при маловодии. В этих ситуациях чаще всего родоразрешают путем экстренно& го кесарева сечения.

Если преждевременное излитие вод произошло у беременной с наличием швов на шейке матки в связи с истмико&цервикальной недостаточностью, их надо снять. Если в этом случае преждевременное излитие вод произошло при наличии хориоамнионита, то швы, препятствуют опорожнению матки, могут быть причиной развития тяжелых септических ос& ложнений у матери и плода.

Основное показание для родоразрешения со стороны матери это наличие хориоамни& онита: высокая температура, тахикардия, высокий лейкоцитоз, повышенный тонус матки, вне зависимости от срока беременности. В этой ситуации чаще прибегают к родоразреше& нию через естественные родовые пути, чем к оперативному родоразрешению.

Следует помнить о том, что выжидательная тактика при преждевременном излитие вод, требует, прежде всего, контроля за развитием инфекционного процесса у матери и плода.

Возможность инфицирования при ПИОП оказывает решающее влияние на ведение бе& ременности. Потенциальный риск инфицирования плода при этом выше, чем у матери, в связи с незрелыми механизмами защиты. В настоящее время при недоношенной беремен& ности и ПИОП придерживаются выжидательной тактики с контролем за возможным разви&

28

тием инфекции. Выжидательная тактика является тем более предпочтительной, чем меньше срок гестации: при удлинении времени безводного промежутка ускоряется созревание сур& фактанта легких плода и снижается частота болезни гиалиновых мембран.

Необходим следующий контроль за состоянием здоровья матери и плода:

–оценка общего состояния матери – высота дна матки, окружность живота, количест& во и качество подтекающих вод;

–измерение температуры каждые 3 часа;

–АД, частота пульса;

–уровень лейкоцитов в периферической крови ежедневно;

–общий анализ крови 1 раз в 2–3 дня (лейкоциты, формула крови);

–определение уровней :

●il&1β, TNFα, il&6, il&10 в крови

●il&6 в амниотической жидкости

●уровня фибронектина, il&6 в слизи цервикального канала

–гемостазиограмма;

–допплерометрия плодового, плодово&плацентарного, маточно&плацентарного крово&

тока;

–кардиомониторинг плода;

–УЗИ с определением не только параметров плода, но прежде всего оценка количест& ва околоплодных вод.

Могут быть использованы и другие чувствительные тесты выявления начинающейся инфекции: оценка Т&клеточного звена иммунитета, появление С&реактивного белка, спон& танный тест с нитросиним тетразолием, прокальцитонин, дефенсины.

При наличии инфекции у плода повышение провоспалительных цитокинов в перифери& ческой крови или il&6 в слизи цервикального канала наблюдается за 2–5 недель до прежде& временных родов. Прогностическую значимость имеет определение фибронектина. Если при преждевременном излитии вод в отделяемом цервикального канала уровень фибро& нектина выше 27%, это свидетельствует о внутриутробном инфицировании.

Во многих клиниках мира для определения внутриматочной инфекции получают около& плодные воды путем амниоцентеза. Амниоцентез не всегда удается из&за маловодия, и эта инвазивная процедура может спровоцировать роды.

Амниотическая жидкость, подтекающая из цервикального канала, может быть иссле& дована на зрелость легких плода и на инфекцию, так как инфекция у матери и у плода иден& тична и при восходящем и при гематогенном пути инфицирования.

Проведено несколько мультицентровых исследований подтверждающих ведущую роль инфекции в преждевременном излитие вод, поэтому необходимо проведение антибактери& альной и нередко иммуномодулирующей терапии. Режим применения антибиотиков тот же, что и при преждевременных родах. При хориоамнионите могут быть использованы цефало& спорины III и IV поколения, аугментин, ампициллин/сульбактам, макролиды, метронидазол. Лечение антибиотиками при хориоамнионите проводятся в родах и в послеродовом перио& де. Одновременно с антибиотиками целесообразно применение иммуноглобулина (октага& ма, пентоглобина, интраглобина) так как нередко находят ассоциации микроорганизмы/ви& русы. Может быть назначен иммуномодулятор и индуктор интерферона – имунофан по 1,0 мл внутримышечно ежедневно 5–10 дней.

29

Антибиотики у пациенток с ПИОВ показаны беременным из группы риска инфекцион& ных осложнений: принимающим длительное время глюкокортикоиды, страдающим истмико& цервикальной недостаточностью, анемией, пиелонефритом и другими хроническими инфек& циями, а также у подвергшихся несколько раз влагалищному исследованию.

Токолитическую терапию проводят в течение 2&х суток только в том случае если есть ак& тивация сократительной деятельности матки, для проведения профилактики РДС. Следует помнить о том, что β&миметики вызывают тахикардию, что может маскировать развитие ин& фекции. Целесообразнее использовать для токолиза индометацин, при сроке беременнос& ти менее 32 недель, так как он ингибирует синтез простагландинов и уменьшает каскад про& воспалительных цитокинов.

Если выраженной инфекции нет, беременность может быть пролонгирована и антиби& отики назначают на 7–9 дней. На фоне антибиотикотерапии целесообразно проведение профилактики респираторного дистресс&синдрома дексаметазоном или бетаметазоном в обычном режиме, при сроках беременности до 34 недель.

Использование глюкокортикоидов для профилактики РДС является одним из наибо& лее сложных вопросов при ПИОВ и недоношенной беременности. Опыт показывает, что применение их для профилактики РДС необходимо до срока беременности 34 недели, что благоприятно сказывается на показателях перинатальной смертности недоношенных но& ворожденных. Однако глюкокортикоиды увеличивают риск инфекционных осложнений у матери.

Если появляются признаки инфекции или ухудшается состояние плода, то выбор спосо& ба родоразрешения – родовозбуждение или кесарево сечение – определяется конкретной индивидуальной ситуацией.

Большое значение имеет также предлежание плода. При тазовом предлежании дли& тельная выжидательная тактика практически не возможна, так как воды изливаются полно& стью. Из&за маловодия у плода могут быть тяжелейшие контрактуры рук и ног. Эти тяжелые изменения могут наступить через 2 недели после излития вод. Чаще всего в таких ситуаци& ях после профилактики РДС производят кесарево сечение.

Таким образом, тактика ведения пациенток, с преждевременным излитием вод при не& доношенной беременности, представляет собой очень трудную задачу, требующую индиви& дуального подхода с учетом срока беременности, наличия или отсутствия инфекции, наличия или отсутствия ургентных состояний для немедленного родоразрешения вне зависимости от срока беременности.

Протокол ведения женщин с преждевременным излитием вод при недоношенной бе& ременности может быть представлен следующим образом.

Ургентное родоразрешение

Ургентное родоразрешение по показаниям со стороны плода:

30

Выжидательная тактика

31

IV. Профилактика преждевременных родов

Профилактика преждевременных родов, как самопроизвольных, так и индуцирован& ных, является чрезвычайно сложной и трудно решаемой проблемой.

Преждевременные роды это мультифакторный и многоступенчатый процесс с одинако& вым исходом – рождением недоношенного больного ребенка, так как те причины, которые обусловили досрочное прерывание, не могут не отразиться на развитии плода и на его здо& ровье.

Процесс активации сократительной деятельности матки, изменений шейки матки и разрыва оболочек – это длительный процесс и он начинается задолго до появления клинически значимых проявлений, симптомов. А это значит, что диагностика прежде& временных родов по клиническим признакам является запоздалой. Вот почему 30&лет& нее использование токолитиков для остановки сократительной деятельности матки не дает снижения частоты преждевременных родов. Токолиз может в конкретном наблюде& нии затормозить роды, дать возможность провести профилактику РДС плода, но частоту преждевременных родов не уменьшает. Такие же результаты в мире от применение швов на шейку матки. Они успешны в случае истмико&цервикальной недостаточности, при клинически значимой угрозе преждевременных родов, швы не только не показаны, но и опасны. При истмико&цервикальной недостаточности очень часто имеет место ин& фекция, и сочетание этих двух факторов нередко заканчивается преждевременными родами. Применение антибиотиков помогает в ряде случаев предотвратить воспали& тельный процесс, но также они не изменили частоты преждевременных родов. Это обус& ловлено тем, что мы начинаем лечение, когда уже начался процесс сократительной де& ятельности матки или произошел разрыв оболочек и имеет место внутриматочная ин& фекция.

Нередко инфекция, которая ведет к преждевременным родам, не имеет ярких клини& ческих проявлений, развивается постепенно, субклинически и не выявляется без специаль& ных методов исследования.

Стратегия выделения групп риска преждевременных родов также не изменила общую частоту преждевременных родов, но позволила уменьшить перинатальную патологию и смертность из&за более внимательного наблюдения у женщин высокого риска преждевре& менных родов.

Чувствительность различных систем оценки риска преждевременных родов составля& ет 40–60% и их предсказательная ценность 15–30%. Практически 50% преждевременных родов происходит у женщин, не имеющих факторов риска. По&видимому, необходим другой подход к решению проблемы профилактики преждевременных родов.

32

Анализ проблем преждевременных родов на уровне работы женской консультации по& казал, что реальные возможности для снижения частоты преждевременных родов и улучше& ния показателей перинатальной заболеваемости и смертности, заключены в более качест& венном наблюдении (диспансеризации) беременных женщин в условиях женских консульта& ций и не только в группах риска преждевременных родов, но на уровне всей популяции бе& ременных женщин. Активное врачебное наблюдение, тщательно собранный анамнез, пони& мание особенностей течения беременности, оценка состояния плода, могут способствовать ранней диагностике отклонений в течение беременности и вовремя провести лечение, а в группах риска профилактику тех или иных нарушений.

По многочисленным литературным данным до 40% преждевременных родов, обуслов& лены инфекционным процессом. Наиболее частый путь инфицирования – восходящий.

В настоящее время в протоколе ведения беременных предлагается дважды за бере& менность взять мазок из влагалища. При такой тактике невозможно избежать преждевре& менных родов инфекционного генеза.

Для выявления женщин группы риска прерывания беременности инфекционного гене& за, необходимо более детальное обследование на инфекции женщин имеющих в анамнезе:

–воспалительные заболевания гениталий;

–прерывание беременности любого генеза (частота хронического эндометрита у жен& щин с невынашиванием беременности инфекционного генеза составляет 70%);

–женщины, имеющие в анамнезе преждевременные роды, мертворождения, пороки развития детей;

–женщины, часто болеющие инфекционными заболеваниями: тонзиллитом, бронхи& том, гайморитом, заболеванием мочевой системы.

При подготовке к беременности женщин с риском инфекционных осложнений, обсле& дование женщин должно включать следующие параметры:

–микроскопия мазков по Грамму (исключение вагиноза);

–бактериологический посев из «С», при необходимости исследование эндометрия

(ЦУГ);

–определение в слизи цервикального канала (ПЦР&диагностика) ВПГ, ЦМВ, хламидии, уреаплазма, микоплазма.

При выявлении уреаплазмы и микоплазмы необходимо дополнительно провести опре& деление их количества, а для уреаплазмы и штамма, так как это условно&патогенные микро& организмы и в небольших количествах они встречаются в норме и не имеют большого зна& чения в развитии воспалительного процесса. Но если их количество 103–105 КОЕ/мл, то это количество ведет к заболеванию.

При выявлении методом ПЦР в «С» вирусов простого герпеса, цитомегалии – необхо& димо провести определение антител к этим вирусам иммуноглобулинов IgG и IgM.

Наличие антител IgG означает, что женщина имеет эти вирусы, но обострения инфек& ции нет; наличие IgG и IgM означает, что на фоне иммунитета имеется обострение вирусной инфекции; наличие IgM при отсутствии IgG означает наличие первичной инфекции.

У женщин, не имеющих отягощенного инфекцией анамнеза, достаточно оценка биоце& ноза влагалища – при нормоцинозе дальнейшие исследования не проводятся.

После обследования и выявления инфекционных отклонений, необходимо провести лечение для подготовки к беременности. Лечение должно быть комплексным.

33

На первом этапе проводится антибактериальная терапия с учетом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Лечение целесообразно проводить в сочетании с сис& темной энзимотерапией – вобэнзим 5 драже 3 раза в день за 40–45 минут до еды. Энзимы, разрушая иммунные комплексы, делают микроорганизмы более достижимыми для антиби& отиков.

После проведения антибактериальной терапии и нормализации биоценоза влагали& ща проводится иммуномодулирующая терапия, так как все пациентки с длительно текущи& ми воспалительными процессами являются иммунокомпромисными и у большинства из них определяется дисбаланс Т&клеточного звена иммунитета и значительное снижение продукции интерферонов иммунными клетками в ответ на стимуляцию вирусами и мито& генами. Вне беременности среди иммуномодуляторов и индукторов интерферона эффект& ными средствами является имунофан, галавит, иммуномакс, циклоферон. При беременно& сти возможно использование только имунофана. Можно использовать виферон&2 – пре& парат, обладающий иммуномодулирующим действием, он также ингибирует репликацию вирусов и микроорганизмов. Может применяться вне беременности и при беременности после 28 недель. При хронических рецидивирующих вирусных инфекциях на этапе подго& товки к беременности может быть использован панавир по 5,0 мл внутривенно всего 5 инъекций.

Проведенные неоднократно мета&анализы показали роль вагиноза в преждевремен& ных родах и в преждевременном излитие околоплодных вод – это один из основных факто& ров риска.

Оценку биоциноза влагалища необходимо проводить не только в группах риска преры& вания беременности, но и у всех женщин на этапе подготовки к беременности или в самом ее начале.

Диагностика бактериального вагиноза не представляет больших трудностей. Жалобы могут быть на бели с неприятным запахом, ощущение дискомфорта, зуд, но у многих женщин может не быть жалоб. При исследовании мазков с окраской по Грамму – лактобактерии практически отсутствуют, обнаруживаются «ключевые клетки», лейкоцитов мало или практи& чески нет, рН влагалищного содержимого >4,5. При бактериологическом исследовании вы& является огромное количество микроорганизмов, преобладают грамотрицательные бакте& рии, гарднереллы, бактероиды, мобилункус и др.

Внастоящее время в Европе широкое распространение получил метод самоконтроля

спомощью перчатки, на указательном пальце (care plan VpH) которой имеется тест&система, меняющая цвет от изменения рН среды влагалища, что обеспечивает более раннюю диагно& стику вагиноза еще до клинических признаков. Внедрение этого метода позволило в Герма& нии снизить частоту ранних преждевременных родов в 2 раза.

Для лечения вагиноза необходим комплекс мероприятий включающий общее и мест& ное лечение. Можно назначить метронидазол 500 мг в день или клиндомицин 300 мг три раза в день 7 дней. Местно – далацин (клиндомицин) в виде аппликаций во влагалище на ночь в течение 6–7 дней. В качестве альтернативной терапии можно использовать препа& рат вагинальные свечи – гиналгин (метронидазол и хлорхинальдол) в течение 10 дней. По& сле лечения вагиноза необходимо повторно сделать мазки для исключения кандидоза, ко& торый может активироваться после применения антибиотиков. Если грибы не обнаружены, назначаются свечи с ацилактом или лактобактерином для восстановления нормоциноза

34

влагалища. Если выявляются грибы, то проводится лечение антимикотиками, а только за& тем используют лактобактерии. Для личной гигиены седует рекомендовать эпиген&интим, мирамистин.

Во II–III триместре при выявлении инфекции при бактериологическом, вирусологичес& ком исследовании, при выявлении маркеров преждевременных родов (укорочение и расши& рение канала шейки матки по данным трансвагинального УЗИ, появление в слизи церви& кального канала фибронектина, il&6) необходимо провести антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Профилактика преждевременных родов при истмико цервикальной недостаточности

В последние годы в качестве мониторинга за состоянием шейки матки применяется трансвагинальное эхографическое исследование. При этом для оценки состояния истмиче& ского отдела шейки матки и в прогностических целях, согласно сводным литературным дан& ным следует учитывать следующие моменты:

●Длина шейки матки, равная 3 см, является критической для угрозы прерывания бе& ременности у первобеременных и у повторнобеременных при сроке менее 20 нед и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска.

●У женщин с многоплодной беременностью до 28 недель нижнюю границу нормы со& ставляет длина шейки матки, равная 3,7 см для перво& и 4,5 см – для повторнобере& менных (при трансвагинальном сканировании).

●У многорожавших женщин нормальная длина шейки матки в 13–14 нед составляет 3,6–3,7 см без статистически достоверной разницы у здоровых женщин и пациенток с ИЦН. На ИЦН указывает укорочение шейки матки в 17–20 нед до 2,9 см.

●Длина шейки матки, равная 2 см, является абсолютным признаком истмико&церви& кальной недостаточности и требует соответствующей хирургической коррекции.

●При оценке информативности длины шейки матки необходимо учитывать способ ее измерения, поскольку результаты трансабдоминального ультразвукового исследо& вания достоверно отличаются от результатов трансвагинального и превышают их в среднем на 0,5 см.

●Ширина шейки матки на уровне внутреннего зева в норме постепенно возрастает с 10&й по 36&ю неделю от 2,58 до 4,02 см.

●Прогностическим признаком угрозы прерывания беременности является снижение отношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16±0,04 при норме, равной 1,53±0,03.

На изменение рассмотренных выше параметров шейки матки значительно влияют низкое расположение плаценты и тонус матки.

Если трудно оценить клиническую ситуацию и диагноз не ясен предлагается во время УЗИ надавить на дно матки – если есть недостаточность шейки, то можно видеть при давле& нии расширение внутреннего зева.

Однако, ставить диагноз ИЦН только по данным УЗИ недостаточно, может быть корот& кая, но плотная шейка матки. Более точная информация о необходимости хирургической коррекции может быть получена только при осмотре шейки матки в зеркалах, при влагалищ& ном исследовании – выявление мягкой и короткой шейки матки.

35

Показания к хирургическому лечению ИЦН следующие:

–наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов ( во II–III триместре беременности);

–прогрессирующая по данным клинического обследования недостаточность шейки матки: изменение консистенции, появление дряблости, укорочение, постепенное увеличе& ние «зияния» наружного зева и всего канала шейки матки и раскрытие внутреннего зева.

Противопоказаниями к хирургическому лечению ИЦН служат:

–заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к сохра& нению беременности (тяжелые формы заболеваний сердечно&сосудистой системы, печени, почек, инфекционные, психические и генетические заболевания;

–повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств;

–беременность, осложненная кровотечением;

–пороки развития плода, наличие неразвивающейся беременности по данным объек& тивного исследования (УЗ сканирование, результаты генетического обследования );

–III–IV степень чистоты влагалищной флоры и наличие патогенной флоры в отделяе& мом канала шейки матки. Следует отметить, что эктопия шейки матки не является противо& показанием к хирургической коррекции ИЦН, если не выделяется патогенная микрофлора.

Хирургическая коррекция ИЦН обычно осуществляется в период от 13 до 24 нед. бере& менности. Срок производства операции следует определять индивидуально в зависимости от времени возникновения клинических проявлений ИЦН. Результаты микробиологических исследований показывают, что при хирургической коррекции ИЦН позднее 20 нед., а также при пролабировании плодного пузыря в любом сроке беременности условно патогенные микроорганизмы высеваются в большем количестве из канала шейки матки значительно чаще по сравнению с оперированными в 13–17 нед. беременности.

С целью профилактики внутриматочной инфекции целесообразно производить опера& цию в 13–17 нед., когда отсутствует значительное укорочение и раскрытие шейки матки. С увеличением срока беременности недостаточность «запирательной» функции истмуса ведет

кмеханическому опусканию и пролабированию плодного пузыря. Это создает условия для инфицирования нижнего полюса его восходящим путем – из нижних отделов половых путей на фоне нарушения барьерной антимикробной функции содержимого канала шейки матки. Помимо этого, плодный пузырь, внедряясь в цервикальный канал, способствует дальнейше& му его расширению. В связи с этим оперативное вмешательство в более поздние сроки бе& ременности при выраженных клинических проявлениях истмико&цервикальных недостаточ& ности менее эффективно.

Наибольшее распространение получили методы хирургической коррекции ИЦН:

1. Метод зашивания шейки матки круговым кисетным швом по Макдональду (модифи& кация метода Широдкара).

2. П&образные швы на шейку матки по методу А.И.Любимовой и Н.М.Мамедалиевой. При выявлении ИЦН хирургическая коррекция должна проводиться на фоне примене&

ния антибиотиков, применения имунофана, системной энзимотерии и эубиотиков. Необхо& дима оценка биоценоза влагалища и местное лечение при необходимости.

При повышенном тонусе матки и при сроках беременности менее 25 недель целесооб& разно провести лечение индометацином в таблетках или свечах, нифедипином, сульфатом

36

магния. При сроках более 25–26 недель можно провести кратковременный токолиз β&ми& метиками. Больные с этой патологией должны находиться в стационаре в течение 1–3 нед в зависимости от течения беременности и возможных осложнений. В дальнейшем осуществ& ляют амбулаторное наблюдение за течением беременности: каждые 2 нед производят ос& мотр шейки матки в зеркалах. Швы снимают в 37–38 нед беременности.

Наиболее частым осложнением после хирургической коррекции ИЦН с использо& ванием лавсановых, шелковых, капроновых швов является прорезывания тканей шей& ки матки нитью. Это может наступить, во&первых, в том случае, если возникает сокра& тительная активность матки, а швы не сняты; во&вторых, если технически операция вы& полнена неправильно и шейка матки перетянута швами; в третьих, если ткань шейки матки поражена воспалительным процессом. В последние годы описаны нехирургиче& ские методы коррекции. С этой целью применяют различные пессарии, в том числе кольцо Гольджи.

Нехирургические методы имеют ряд преимуществ: они бескровны, чрезвычайно про& сты и применимы в амбулаторных условиях. Обработку влагалища и кольца пессария следу& ет проводить фурацилином и бороглицерином каждые 2–3 нед для профилактики инфекции. Эти методы могут быть использованы при функциональной ИЦН, если наблюдается только размягчение и укорочение шейки матки, но канал шейки матки закрыт, при подозрении на ИЦН, для профилактики раскрытия шейки матки.

При выраженных проявлениях ИЦН эти методы мало эффективны. Вместе с тем коль& цевидный пессарий и кольцо Гольджи могут использоваться после зашивания шейки матки для уменьшения давления на шейку матки и профилактики более тяжелых последствий ИЦН (свищи, разрывы шейки матки).

Таким образом, своевременная диагностика ИЦН и рациональная этиотропная тера& пия с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств, направленных на снятие симптомов угрозы прерывания, способствуют пролонгированию беременности и благо& приятным перинатальным исходам. Трудно при этой патологии избежать преждевремен& ных родов, так как они определяются не только ИЦН, но и степенью инфицирования, но можно пролонгировать беременность и получить более благоприятный исход беременно& сти для плода.

Профилактика преждевременных родов при плацентарной недостаточности

Одним из патогенетических путей преждевременных родов, как самопроизвольных так и индуцированных, являются осложнения течения беременности обусловленные тромбофи& лическими нарушениями: отслойки плаценты, задержка внутриутробного развития, за счет формирования плацентарной недостаточности, преэклампсии. Состояние системы гемоста& за определяет течение беременности для матери и плода. Известно, что среди приобретен& ных тромбофилий ведущее место занимает антифосфолипидный синдром и он, нередко, ле& жит в основе выше указанных осложнений.

Доминирует точка зрения, согласно которой в организме беременной женщины созда& ются определенные условия для развития синдрома диссеминированного внутрисосудисто& го свертывания. Это выражается в повышении общего коагулянтного потенциала (суммар& ная активность факторов свертывания), отмечено повышение функциональной активности тромбоцитов при некотором снижении их количества, снижение фибринолитической актив&

37

ности при увеличении ПДФ, снижение активности АТ III при некотором уменьшении его со& держания. Эти особенности носят компенсаторно&приспособительный характер и необходи& мы как для нормального формирования фето&плацентарного комплекса, так и для ограниче& ния кровопотери в родах.

Особенности системы гемостаза при физиологически протекающей беременности оп& ределяются формированием маточно&плацентарного круга кровообращения. Многие ос& ложнения течения беременности: преэклампсия, задержка внутриутробного развития, хро& ническая гипоксия плода, отслойка плаценты, инфекционные осложнения при беременнос& ти всегда сопровождаются изменениями в системе гемостаза вплоть до развития острого ДВС синдрома.

Применение адекватной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии позволяет сни& зить частоту и тяжесть многих акушерских осложнений, в том числе и преждевременных ро& дов. Существенным компонентом профилактики преждевременного родоразрешения явля& ется профилактика и лечение плацентарной недостаточности.

Для более ранней диагностики плацентарной недостаточности в комплексное обследо& вание фето&плацентарного комплекса должно включать:

●Оценку роста и развития плода путем тщательного измерения высоты дна матки с учетом окружности живота и массы тела беременной.

●Ультразвуковую биометрию плода.

●Оценку состояния плода посредством изучения его двигательной активности и сер& дечной деятельности (КТГ, эхокардиография, определение биофизического профиля плода, в некоторых случаях – кордоцентез).

●Ультразвуковую оценку состояния плаценты (локализация, толщина, площадь, объем материнской поверхности, степень зрелости, наличие кист, кальциноз).

●Изучение плацентарного кровообращения, кровотока в сосудах пуповины и крупных сосудах плода, ультразвуковая допплерометрия.

Гемодинамические нарушения маточно&плацентарного комплекса методом допплеро& метрии можно выявить уже в 16–19 недель беременности. Снижение диастолического ком& понента кровотока и соответствующее повышение систоло&диастолического отношения в маточной артерии уже в 10–14 нед является наиболее ранним признаком нарушения кро& вообращения в системе «мать&плацента&плод».

Крайне неблагоприятный признак для плода – появление критических показателей плодово&плацентарного кровообращения. При выраженной внутриутробной гипоксии кро& воток в фазу диастолы прекращается и приобретает обратное направление, при этом очень велик риск внутриутробной гибели плода.

●Определение уровня специфических белков беременности в крови в динамике ТБГ (трофобластический β&1&гликопротеин), ПАМГ (плацентоспецифический α&1&микро&

глобулин).

●Низкие уровни секреции ТБГ, в 4 и более раз по сравнению с нормой, с 1 тримест&

ра беременности и не имеющие выраженной тенденции к нарастанию во П и Ш три& местрах могут быть маркером преждевременных родов.

Наибольшую прогностическую и диагностическую ценность имеют результаты оп& ределения ПАМГ во II и III триместрах, при этом резкое возрастание его уровня (до 200 г/л) позволяет прогнозировать перинатальную патологию вплоть до антенатальной ги&

38

бели плода с высокой достоверностью (до 95%) и может быть маркером преждевремен& ных родов.

● Повышение уровня β&ХГ, высокий уровень α&феторотеина в 17–20 недель беремен& ности – маркеры развития плацентарной недостаточности.

В связи с большими компенсаторными возможностями плаценты, плацентарная недо& статочность поддается терапевтической коррекции. Лечение плацентарной недостаточности начинается с устранения или уменьшения отрицательного воздействия на функцию плацен& ты осложнений беременности и экстрагенитальных заболеваний.

Важным моментом является проведение общегигиенических мероприятий: устране& ние физических и эмоциональных нагрузок, соблюдение постельного режима при угрозе прерывания, включение в рацион питания продуктов, содержащих большое количество белка.

Основу терапии плацентарной недостаточности составляют мероприятия, направлен& ные на улучшение маточно&плацентарного кровотока. Препараты, применяемые с этой це& лью, расширяют сосуды в системе маточно& и плодово&плацентарного отделов, расслабляют мускулатуру матки, улучшают реологические и коагуляционные свойства крови в системе «мать&плацента&плод».

С этой целью применяют антиагреганты: курантил, аспирин. При изменениях гемоста& зиограммы показана терапия низкомолекулярными гепаринами. Положительный эффект получен при использовании карнитина, пирацетама, троксевазина, комплекса метаболиче& ских препаратов.

Успешно применяется актовегин – препарат, влияющий на клеточный обмен путем увеличения поступления и потребления кислорода, улучшения транспорта и утилизации глю& козы. Актовегин способствует повышению обмена высокоэнергетических фосфатов (АТФ), стимулирует активность ферментов окислительного фосфорилирования, повышает актив& ность щелочной фосфатазы и лизомальную активность клетки, а также ускоряет синтез угле& водов и белков. Улучшая доставку кислорода и уменьшая выраженность ишемических по& вреждений тканей, актовегин оказывает отчетливый терапевтический эффект в условиях недостаточности кровообращения. Препарат в количестве 5 мл растворяют в 250 мл 5% раствора глюкозы или в физиологическом (0,9%) растворе хлорида натрия и вводят внутри& венно, капельно через день, на курс 5–10 введений. Побочных явлений при применении ак& товегина не отмечено.

Применяют также растворы аминокислот (инфезол, левамин по 400 мл). Длительность лечения зависит от степени выраженности страдания плода и степени гипотрофии плода.

При неэффективности медикаментозной терапии можно рекомендовать проведение курса плазмафереза. Включение дискретного ПА в сочетании с 10% раствором ГЭК (инфуко& ла) в комплексную терапию беременных с плацентарной недостаточностью дает быстрый и достаточно стойкий клинический эффект, способствует улучшению течения беременности и состояния внутриутробного плода, позволяет довести беременность до срока родов с хоро& шими исходами для матери и новорожденного, что позволяет значительно снизить перина& тальную смертность.

Профилактика преждевременных родов при многоплодной беременности

До 20% преждевременных родов обусловлены многоплодной беременностью. Само&

39

отредактированный абзац