4 курс / Акушерство и гинекология / Протоколы_индукции_овуляции_и_алгоритм_подбора_дозы
.pdf
Инсулинрезистентность у женщин с СПЯ
Кроме:
1.Олигоили ановуляции
2.Клинических или биохимических признаков гиперандрогении
3.УЗИ признаков поликистозных яичников
Для СПЯ характерно:
1.Повышение ИМТ
2.Инсулинорезистентность
Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 Consensus on diagnostic criteria and long-termhealth risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004;81:19–25.
Метформин и КЦ
Метформин – используется для восстановления фертильности
у пациенток с диабетом 2-го типа и СПЯ
Стартовая доза 850 мг/день
Повышение стартовой дозы до 1700 мг/ в день
Применение метформина не более 6-ти месяцев до достижения овуляции и не более 6-ти овуляторных циклов при достижении овуляции
Метформин эффективен при применении у инсулинрезистентных пациенток с СПЯ
КЦ более эффективен у пациенток с СПКЯ с менее выраженной гиперандрогенией и пониженной инсулинрезистентностью
Высокий ИМТ – негативный прогностический фактор для эффективного применения как Метформина, так и КЦ
Palomba S et al., Fertility and Sterility, 2008 (в печати)
рФСГ предпочтительней, чем кломифена цитрат
• При предполагаемой кломифен-резистентности Индекс массы тела более 30 кг/м2 Возраст более 35 лет Уровень ФСГ на 2-4 д.м.ц. более 10 МЕ/л Объем яичников менее 8 мл
Гипоталамо-гипофизарная недостаточность
•При отсутствии овуляции после 3-х циклов КЦ
•При длительности лечения бесплодия более 1 года
•При подтвержденной кломифен-резистентности
(КЦ 100-150 мг - отсутствие овуляции )
Протокол индукции овуляции гонадотропинами |
|
|
|||
Пурегон 50-100 МЕ ежедневно п/к |
Прегнил |
|
|
||
|
|
|
10 000 МЕ |
|
|
|
|
|
|
|
Коитус |
|
|
|
|
инсеминация |
|
mensus |
|
|
|
|
|
2-3 д.м.ц. |
|
|
36-42 ч |
||
|
|
|
|||
|
|
|
Диаметр |
|
|
|
|
|
фолликула |
|
Овуляция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18 мм |
|
|
|
|
|
Толщина |
|
|
|
|
|
эндометрия |
|
|
|
|
|
>8 мм |
|
|
УЗИ |
УЗИ |
УЗИ каждые 1-2 дня |
|
|
|
1 день |
5-6 день |
Контроль зрелости |
Регистрация зрелого |
Дни |
|
стимуляции |
стимуляции |
лидирующего |
фолликула и |
|
|
Контроль исходного |
Регистрация 1-3 |
фолликула |
эндометрия |
|
стимуляции |
|
Введение чХГ |
|
|
||
состояния яичников |
фолликулов более |
|
|
|
|
|
10 мм в диаметре |
|
|
|
|
Пособие для врачей акушеров-гинекологов “Современные методы индукции овуляции в лечении бесплодия” 2005 г. ММА им.
И.М. Сеченова. Calaf Alsina J et al, BJOG. 2003;110(12):1072-7. Kettel LM et al, Reprod Biomed Online. 2004;9(4):373-80.
Возможный алгоритм подбора дозы Пурегона при отсутствии ответа на стартовую дозу
50-100 МЕ |
|
|
+ 25 МЕ |
|
+ 25 МЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
ежедневно |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
5-7 дней |
|
5-7 дней |
|
|
|
5-7 дней |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
5 |
|
10 |
15 |
||||
|
|
Дни лечения |
|
|
||||
УЗ-мониторинг ответа яичников на вводимую дозу ФСГ:
-фолликулы < 10 мм, повышение дозы на 25 МЕ
-растущие фолликулы ≥ 10 мм, прежняя доза
Периодичность УЗ-мониторинга:
1 раз в 2 дня - фолликулы ≥ 10 мм ежедневно - фолликулы ≥ 14 мм
Отмена введения Прегнила:
> 3-х фолликулов ≥ 18 мм
Пособие для врачей акушеров-гинекологов “Современные методы индукции овуляции в лечении бесплодия” 2005 г. ММА им И.М. Сеченова. Calaf Alsina J et al, BJOG. 2003;110(12):1072-7.
Kettel LM et al, Reprod Biomed Online. 2004;9(4):373-80.
Критерии адекватной реакции яичников на введение ФСГ:
▪Диаметр лидирующего фолликула на 6-7 день введения препарата не менее 10-11 мм;
▪Прирост эндометрия (по данным М-эхо) после 6 дня введения не менее 1 мм в сутки;
▪Прирост диаметра лидирующего фолликула не менее 2 мм в сутки.
Если стартовая доза оказалась выше необходимой (рост > 3 фолликулов)
До 4 фолликулов
50-150 МЕ
Снижение дозы ФСГ в 2 раза
Рост более 3 |
Фолликулов |
|
диаметром |
||
|
||
фолликулов |
15-16 мм |
- введение чХГ
Более 4-5 фолликулов
-введение чХГ
-направление на ЭКО
Более 10 фолликулов
-отмена введения чХГ
-направление на ЭКО
Пособие для врачей акушеров-гинекологов “Современные методы индукции овуляции в лечении бесплодия” 2005 г. ММА им. И.М. Сеченова.
Альтернативные триггеры овуляции
При высоком риске синдрома гиперстимуляции яичников или при отсутствии овуляции при введении чХГ– можно использовать агонисты ГнРГ
(например, диферелин 0,1 или 0,2 мг)
Критерии произошедшей овуляции (УЗИ)
•Уменьшение размеров фолликула
•Нечеткость его контуров
•Жидкость в позадиматочном пространстве
•Исчезновение фолликулов
•Взвесь, сгусток крови в фолликуле
Преждевременная овуляция
до введения триггера овуляции (чХГ)
возможна по достижении фолликулами размера 14 мм вызывается подъемом (пиком) ЛГ
приводит к неэффективности (если проходит >12 часов от овуляции до оплодотворения)
срочно половой контакт (инсеминация)