4 курс / Акушерство и гинекология / Планирование_семьи_и_контрацепция_Соколова_Т_М_,_Макаров_К_Ю_

1.Для обработки влагалища и шейки матки используется 0,1% водный раствор бетадина, т.е. 1 : 1000 (по рекомендациям AVSC International, JHPIEGO рекомендуется концентрация 1 : 2500, что облегчает высвобождение свободного йода).

2.Использование раствора в количестве, достаточном для 2–3-кратного обильного нанесения на шейку матки и влагалище. Расход составляет порядка 100 мл раствора. Этим достигается эффект вымывания влагалищного отделяемого, так как раствор способен покрыть всю поверхность влагалища (более 200 мл).

3.Экспозиция до начала вмешательства, необходимая для высвобождения йода.

Во всех случаях используется «бесконтактная» техника, основным моментом которой является однократность введения каждого из инструментов в полость матки, предупреждение их контаминации до этого момента.

4. При введении ВМС отдельным самостоятельным моментом технологии является проведение полноценного консультирования. Это позволяет не только врачу, но и клиенту оценить риск воспалительных осложнений, связанных с типом сексуального поведения.

Наблюдение пациенток, использующих ВМС. Первый врачебный осмотр производится через 7–10 дней после введения ВМС, после чего разрешают половую жизнь без использования какого-либо другого контрацептива. Последующий осмотр необходимо проводить через 3 мес, в дальнейшем 2 раза в год, с бактериоскопическим исследованием отделяемого из цервикального канала, влагалища, уретры на флору и степень чистоты. Ультразвуковое исследование производится в соответствии с показаниями.

ВМС подлежат удалению в стационаре в следующих клинических ситуациях:

•невозможность удаления ВМС в амбулаторных условиях;

•беременность на фоне ВМС;

•отсутствие нитей ВМС;

•длительное использование ВМС;

•нарушения менструального цикла на фоне ВМС.

В стационаре ВМС удаляют под контролем гистероскопии с обязательным получением материала для гистологического исследования.

2.2.2.2. Добровольная хирургическая стерилизация

По мнению большинства исследователей, ДХС представляет собой наиболее эффективный и экономичный метод контрацепции. Вместе с тем не вызывает сомнений, что для женщин ДХС далеко не самый безопасный способ предохранения.

Женская стерилизация основана на создании искусственной непроходимости маточных труб (трубная окклюзия) путем лапароскопии, мини-лапаротомии или традиционного

чревосечения (например, во время кесарева сечения). В современных условиях наиболее предпочтительным является лапароскопический метод – как наименее травматичный.

Наиболее распространенные способы создания искусственной окклюзии маточных труб можно объединить в следующие 4 группы:

1.Методы перевязки и разделения (по Померою, Паркланду) – маточные трубы лигируют (перевязывают) с помощью шовного материала с последующим пересечением (разделение) или иссечением (резекция) фрагмента трубы.

2.Механические методы – основаны на блокировании маточной трубы с помощью специальных силиконовых колец или зажимов (например, зажима Фильши, изготовленного из титана и покрытого силиконом, или пружинного зажима Халка–Вульфа). Зажимы или кольца накладывают на истмическую часть маточной трубы на расстоянии 1–2 см от матки. Преимуществом зажимов является меньшая травматизация тканей трубы, что облегчает проведение реконструктивных операций с целью восстановления фертильности.

31

3.Методы с использованием теплоэнергетического воздействия (моно- и биполярная электрохирургия, фульгурация, диатермия, лазерная и плазменная вапоризация) – заключаются

вкоагуляции и блокировании маточных труб на расстоянии 3 см от матки.

4.Прочие методы. Например, введение в маточные трубы удаляемой пробки или жидких химических веществ. Последние способствуют образованию рубцовой структуры трубы.

Механизм действия заключается в невозможности слияния яйцеклетки со сперматозоидами по причине искусственно созданной на их пути преграды. Стерильность достигается непосредственно после хирургического вмешательства.

Показания:

• медицинские – нежелательность беременности по состоянию здоровья (тяжелые пороки развития и расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной систем, злокачественные новообразования, заболевания крови и др.);

• желание женщины (в соответствии со ст. 37 Основ законодательства об охране здоровья граждан законодательством Российской Федерации женщина имеет право на хирургическую стерилизацию с целью контрацепции).

Противопоказания:

• абсолютные (могут быть временными) – острые воспалительные заболевания органов малого таза;

Ограничения метода:

• необратимость метода (известны случаи восстановления фертильности вследствие дорогостоящих консервативнопластических микрохирургических операций, но частота отрицательных результатов значительно выше успешных);

• риск осложнений, связанных с оперативным вмешательством;

• сравнительно высокая стоимость лапароскопии;

• необходимость кратковременной госпитализации.

При выборе данного метода контрацепции супружеская пара должна быть проинформирована об особенностях хирургического вмешательства, необратимости процесса, а также возможных побочных реакциях и осложнениях. Юридическая сторона вопроса требует обязательного документального оформления согласия гражданина на ДХС.

Мужская стерилизация (вазэктомия) заключается в пересечении семявыводящих протоков (vasa deferentia) и является сравнительно распространенным методом необратиой мужской контрацепции в силу своей надежности и простоте выполнения.

Вазэктомия – недорогая операция. Она выполняется без использования сложного инструментария, специальной аппаратуры и общей анестезии.

Противопоказания:

• заболевания, передаваемые половым путем;

• паховая грыжа;

• тяжелый сахарный диабет.

Осложнения:

• гематома (1,6%);

• воспалительные процессы (1,5%);

• эпидидимит (1,4%);

• гранулема (0,3%).

На сегодняшний день отдаленные эпидемиологические исследования не выявили какихлибо отрицательных последствий для мужчин вследствие ДХС.

Барьерные методы контрацепции

К барьерным методам контрацепции (БМ) относятся:

•презервативы;

•диафрагмы;

32

•шеечные колпачки;

•губки.

Механизм контрацептивного действия БМ основан на создании механического препятствия (барьера) в области шейки матки на пути сперматозоидов к верхнему отделу женской репродуктивной системы. БМ могут использоваться как самостоятельно, так и совместно со спермицидами. Последний способ более эффективен в силу усиления контрацептивного действия.

Презерватив (кондом)

Современные презервативы производятся из тонкой резины (толщиной менее 1 мм), латекса, винила, или из натуральных материалов (например, слепой кишки ягнят). Презервативы различаются по размеру, форме, толщине, рельефу наружной поверхности, цвету. Они могут быть обработаны специальными спермицидами и любрикантами.

Преимущества метода:

•участие мужчины в планировании семьи;

•простота использования;

•удобство применения при нерегулярных контактах;

•доступность;

•отсутствие системного влияния на организм партнеров;

•предупреждение преждевременной эякуляции;

•предохранение от ИППП, в том числе от СПИДа (за исключением презервативов из естественных материалов);

•профилактика рака шейки матки;

•возможность использования при аллергии на сперму.

Показания:

•предупреждение большинства ИППП при отсутствии постоянного полового партнера или наличии нескольких партнеров. В данном случае целесообразно использование «двойного голландского метода» (КОК + латексный или виниловый презерватив), обеспечивающего высокую контрацептивную эффективность и защиту от ИППП;

•пониженный риск наступления беременности (редкие половые сношения и/или поздний репродуктивный возраст);

•временный метод контрацепции во время перерыва при использовании КОК или ВМС;

•использование в комбинации с другими методами контрацепции (например, с ритмическим методом).

Ограничения метода:

•сравнительно низкий контрацептивный эффект по причине возможности повреждения целостности кондома;

•уменьшение чувствительности при половом акте;

•нежелание партнера принимать участие в планировании семьи;

•невозможность полного исчезновения страха перед нежелательной беременностью (изза сравнительно низкой эффективности).

Противопоказания:

•аллергия на резину, латекс, любрикант и/или спермицид;

•уменьшение чувствительности и/или нарушение эрекции.

Осложнения в настоящее время неизвестны.

Диафрагмы, колпачки

Ограничения метода:

•возможность затруднений при введении и/или извлечении диафрагмы;

•необходимость тщательного ухода за диафрагмой затрудняет сохранение в тайне ее применение;

33

•сравнительно низкая контрацептивная эффективность;

•необходимость одновременного использования спермицидов;

•необходимость совершать перед половым актом и после него специальные манипуляции во влагалище;

•возможность инфицирования мочевыводящих путей;

Следует отметить, что наиболее низкая его эффективность отмечается в периоды высокой фертильности (25–35 лет) и/или половой активности (более 4 половых сношений в неделю).

Противопоказания:

•высокий риск в случае наступления нежелательной беременности;

•аллергия на резину, латекс;

•заболевания шейки матки;

•кольпит;

•рецидивирующие инфекции мочевого тракта;

•синдром токсического шока в анамнезе;

•аномалии развития или сужение влагалища;

•пороки развития наружных половых органов;

2.2.2.4. Химические методы контрацепции

Спермициды относятся к классу химических контрацептивов.

Механизм действия спермицидов основан на способности активного ингредиента, входящего в их состав, разрушать сперматозоиды в течение нескольких секунд. Столь жесткое требование к временному интервалу объясняется способностью сперматозоидов проникать в канал шейки матки буквально через несколько секунд после эякуляции, а через 90 сек самые быстрые из них доходят до маточных труб.

В качестве активного ингредиента современных спермицидов используются:

•сурфактанты – ноноксинол-9, октоксинол, менфегол, хлорид бензалкония.

•ингибиторы активных ферментов – А-ген 53 (А-gеn 53) и

Помимо активного вещества в состав спермицидов входит его носитель – средство, обеспечивающее дисперсию и обволакивающий эффект активного вещества во влагалище. Благодаря этим свойствам спермицидов, вокруг шейки матки создается своеобразный барьер, препятствующий проникновению сперматозоидов в верхние отделы женской репродуктивной системы.

Контрацептивный эффект спермицидов невысокий – 25–30 беременностей на 100

женщин/лет.

Основные виды современных спермицидов:

1.Кремы, желе – вводятся глубоко во влагалище с помощью специального аппликатора

вположении лежа на спине. К ним относятся: Делфин, Концептрол (спермицидный агент – ноноксинол–9); Коромекс, Орто, Орто–Гинол, Рамзес, Ренделл (спермицидный агент – октоксинол); Алпагель, Фарматекс (спермицидный агент – хлористый бензалконий). Все вышеперечисленные средства (кроме Алпагеля и Фарматекса) обеспечивают немедленную защиту, сохраняющуюся в течение 1 часа. Защита Алпагеля и Фарматекса длится 10 ч.

2.Свечи и таблетки – вводятся во влагалище в положении лежа на спине за 10–20 мин до полового акта.

3.Пленки – имеют вид тонких маленьких листочков длиною 5 см, которые вводятся глубоко во влагалище до соприкосновения с шейкой матки за 15 мин до полового акта. Их действие начинается через 15 мин после введения и сохраняется в течение 1–2 ч.

4.Пены – вводятся глубоко во влагалище с помощью специального аппликатора. Их действие начинается немедленно и сохраняется в течение 1 ч.

Показания:

34

•местная контрацепция при сниженном риске наступления беременности (редкие половые сношения и/или поздний репродуктивный возраст) в комбинации в БМ;

•применение в комбинации с ритмическим методом при невозможности использования КОК или ВМС;

•временный метод контрацепции во время перерыва при использовании КОК или ВМС.

Ограничения метода:

•относительно низкий контрацептивный эффект;

•возможность тератогенного воздействия на плод при уже наступившей беременности;

•вероятность отрицательного влияния на биоценоз влагалища;

•невозможность полного устранения чувства страха перед нежелательной беременностью (вследствие низкой эффективности).

Противопоказания:

•аллергия на спермицид;

•высокий риск в случае наступления нежелательной беременности.

Побочные эффекты:

•аллергическая реакция;

•зуд, жжение в области наружных половых органов.

Ритмический метод контрацепции

Ритмический (биологический) метод контрацепции основан на воздержании от половых сношений в периовуляторном (фертильном) периоде или использовании в это время других средств контрацепции.

Идеология метода основывается на следующих данных:

•овуляция происходит за 14–15 дней до начала очередной менструации (при отсутствии нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники);

•период жизнедеятельности яйцеклетки составляет 24–48 ч после овуляции

(жизнеспособность сперматозоидов в организме женщины достигает 7–8 суток).

Известно четыре варианта ритмического метода:

1)календарный – его контрацептивная эффективность составляет 14–50 беременностей на 100 женщин/лет (индекс Перля 0,3–5,5 беременностей);

2)температурный (индекс Перля 0,3–6,6 беременностей);

3)цервикальный – метод Биллинга (индекс Перля 6–39,7 беременностей);

4)симптотермальный – мультикомпонентный (индекс Перля 2–16 беременностей). Календарный метод позволяет вычислить фертильный период, основываясь на средней

продолжительности менструальных циклов за последние 8–12 мес. Начало фертильного периода определяют путем вычитания числа «18» из самого короткого цикла, а конец – вычитанием числа «11» из самого длинного цикла. Например, самый короткий менструальный цикл равен 28 дням, а самый длинный – 30 дням. В этом случае фертильный период начинается с 10-го дня цикла (28–18=10), а заканчивается на 19 день цикла (30–11=19).

Температурный метод основан на определении фертильного периода путем измерения базальной температуры. Базальную температуру измеряют на протяжении всего менструального цикла – каждое утро в течение 7–10 мин (не вставая с постели). Термометр вводят в прямую кишку на 3–4 см. Как известно, на протяжении фолликулиновой фазы менструального цикла базальная температура находится на отметке ниже 37°С. За 12–24 ч до овуляции температура резко снижается (предовуляторный спад), а после овуляцисреднее значение температуры в фолликулиновой фазе повышается в среднем на 0,2–0,5°С (в большинстве случаев до 37°С и выше) и держится на этом уровне на протяжении лютеиновой фазы менструального цикла (повышение температуры объясняется гипертермическим действием прогестерона). Накануне очередной менструации базальная температура вновь снижается.

35

Методика определения фертильного периода. День предовуляторного спада базальной температуры принимается за день наивысшей фертильности (0-й день). С учетом жизнеспособности сперматозоидов и яйцеклетки начало фертильного периода приходится на – 6-й день менструального цикла, а конец – на +3-й день. После трех дней повышенной температуры наступает безопасный период..

Цервикальный метод основан на изменении характера шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов. Во время периовуляторного периода слизь становится светлой, прозрачной, тягучей, обильной (пик секреции эстрогенов) и напоминает сырой яичный белок. Овуляция обычно происходит спустя 24 ч после исчезновения обильной и светлой слизи, а фертильный период продолжается еще в течение четырех дней.

Преимущества методов:

•простота;

•отсутствие побочных эффектов.

Ограничения методов:

•низкий контрацептивный эффект;

•необходимость длительного периода воздержания;

•индивидуальные особенности изменений характера шеечной слизи;

•невозможность применения метода при цервиците и вагините.

Показания: отсутствие необходимости в эффективной контрацепции и невозможность использования других средств предохранения от беременности. Обязательным условием для использования календарного метода является регулярный цикл.

Противопоказания:

•необходимость эффективной контрацепции;

•нерегулярный менструальный цикл.

Осложнения не известны.

Симптотермальный (мультикомпонентный) метод объединяет контроль базальной

температуры, изменения характера шеечной слизи, данные календарного метода, а также ряд субъективных признаков (овуляторные боли, кровянистые выделения из половых путей в середине менструального цикла). Метод сложен для освоения и интерпретации полученных данных, его эффективность сравнительно невысока.

Прерванное половое сношение

Метод основан на извлечении полового члена из влагалища перед началом эякуляции. Контрацептивная эффективность метода составляет 15–30 беременностей на 100 женщин/лет. Распространенность около 28%, особенно в католических странах.

Ограничения метода:

•низкий контрацептивный эффект;

•нарушение оргазма у партнеров;

•развитие невроза и импотенции у мужчин;

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КОНТРАЦЕПЦИИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ

3.1. Рекомендуемые методы контрацепции в подростко\вом периоде:

1. Монофазные или многофазные низкодозированные КОК. При этом монофазные являются более предпочтительными, так как схема их приема более проста (нет риска перепутать таблетки), и они обеспечивают более выраженные терапевтические эффекты.

Важными преимуществами КОК для подростков являются:

•конфиденциальность, отсутствие связи с половым актом;

•высокая надежность и обратимость;

36

•возможность кратковременного использования – например, в течение нескольких месяцев подряд, и отказ от применения в любое время, если необходимость в контрацепции исчезла;

•хорошая регуляция менструального цикла;

•снижение риска развития ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений и формирования функциональных кист яичников;

•лечебный эффект при ВЗОМТ, дисменорее, НМЦ, ПМС. При этом следует учитывать, что КОК уменьшают активность воспаления в яичниках, но не защищают от заражения ИППП и СПИДом.

•лечебный эффект при гиперандрогении, предупреждение формирования поликистозных яичников. Устранение андрогензависимой дермопатии: акне, себореи, нормализация состояния волос.

По заключению ВОЗ, КОК можно использовать у подростков с возраста менархе – категория приемлемости 1 (если нет заболеваний, ограничивающих или исключающих прием КОК). В России, однако, не практикуется назначение КОК ранее, чем через 2 года после первой менструации. По истечении этого периода нерегулярный менструальный цикл (в том числе, неустановившийся с момента менархе) не является противопоказанием к использованию КОК, однако, желательно провести дополнительное обследование для установления причины нарушений – в первую очередь, гиперандрогении и формирующихся поликистозных яичников (в этом случае предпочтительно использовать КОК с антиандрогенными прогестагенами – Диане-35, Жанин, Ярина). В общем случае для первичного приема следует всегда рекомендовать КОК с наименьшими дозами гормонов – Логест, Мерсилон, Новинет, Мирелль. Эти препараты хорошо переносятся, дают мало побочных эффектов, практически не влияют на вес тела и поэтому позитивно воспринимаются девушками и формируют положительное отношение к контрацепции в целом.

2. Барьерные методы + спермициды. Применение латексных презервативов удобно при нерегулярных контактах, доступно и недорого. Кроме того, на сегодняшний день – это единственный метод, защищающий от заражения ИППП и СПИДом. При использовании презерватива вместе со спермицидом повышается контрацептивная эффективность, и усиливается защита от заражения. В целом же контрацептивная эффективность данного метода невысока. При регулярной половой жизни предпочтение следует отдавать более надежным методам, в первую очередь КОК.

3. При наличии нескольких партнеров возрастает риск заражения ЗППП и СПИДом. В связи с этим целесообразно пользоваться так называемым «двойным голландским методом» (постоянный прием низкодозированного КОК + латексный презерватив во время полового акта) или «тройным голландским методом» (низкодозированный КОК + презерватив + спермицид).

4. Посткоитальная гормональная контрацепция имеет большое значение для подростков, поскольку молодые люди достаточно часто имеют «спонтанный», незапланированный секс, не имея никаких средств предохранения от беременности. Поэтому

все подростки должны иметь информацию о методе экстренной контрацепции, однако следует строго предостерегать девушек от частого и регулярного использования этого метода! Экстренную контрацепцию следует применять в исключительных случаях, не чаще 1 раза в менструальный цикл из-за одномоментного приема больших доз гормональных препаратов. Для экстренной контрацепции у подростков используется метод Юзпе или прогестагенный препарат Постинор.

5. При некоторых обстоятельствах единственным доступным для подростков методом контрацепции может стать прерванный половой акт, в связи с чем они должны быть информированы о его технике.

37

Малоприемлемые и неэффективные методы контрацепции:

1.Мини-пили менее приемлемы для подросткового возраста из-за сравнительно низкой контрацептивной эффективности и частого возникновения у подростков межменструальных кровянистых выделений.

2.Инъекционные препараты и подкожные импланты не отвечают основным требованиям к методам контрацепции в данном возрасте.

3.Не рекомендуется использование девушками-подростками ВМС, поскольку анатомо-физиологические особенности их репродуктивной системы предрасполагают к развитию осложнений в результате применения данного метода (экспульсий, кровотечений, болевого синдрома).

4.Применение в подростковом возрасте ритмического метода ограничено из-за еще неустановившегося у многих девушек менструального цикла. Кроме того, применение данного метода затруднено при редких и нерегулярных сексуальных контактах.

3.2. Контрацепция в раннем репродуктивном возрасте

Ранний репродуктивный возраст характеризуется повышенной сексуальной активностью и фертильностью. Именно в возрасте 20–35 лет большинство пар реализуют свои репродуктивные планы. С другой стороны, во многих случаях требуется особенно тщательное планирование времени рождения детей, что связано с необходимостью закончить учебу, устроиться на работу, обрести финансовую устойчивость и собственное жилье и пр. В этой возрастной группе довольно много нерожавших женщин. В целом женщины этого возраста более образованы и мотивированы в вопросах контрацепции, нежели подростки. Общее состояние здоровья большинства женщин этого возраста удовлетворительное и позволяет использовать практически любой метод контрацепции.

В связи с этим к методам контрацепции в раннем репродуктивном возрасте предъявляются следующие требования:

•высокая надежность;

•быстрое восстановление фертильности после отмены контрацепции;

•возможность отмены контрацепции в любое время;

•защита от ИППП и СПИДа (при частой смене партнеров).

А. Рекомендуемые методы контрацепции для нерожавших женщин: 1. Низкодозированные монофазные и многофазные

КОК – оптимальный метод контрацепции, удовлетворяющий основным требованиям для этой группы женщин (кроме защиты от ИППП, что требуется в исключительных случаях).

Многофазные КОК не рекомендуются при кистозных изменениях в яичниках и/или наличии в анамнезе функциональных кист яичников, а также при эндометриозе. Принципы назначения КОК

2.Барьерный метод (презерватив + спермицид). Данный метод предпочтителен при повышенном риске заражения ЗППП, нерегулярной половой жизни, наличии противопоказаний

кприменению гормональных контрацептивов;

3.Двойной голландский метод (КОК + латексный презерватив) показан при наличии нескольких партнеров. Рекомендации по использованию других методов контрацепции для молодых нерожавших женщин совпадают срекомендациями для подростков.

Б. Рекомендуемые методы контрацепции для рожавших женщин:

1.КОК ;

2.ВМС с левоноргестрелом Мирена. Рекомендуется женщинам, нуждающимся в контрацепции в течение не менее 5 лет (например, планируемый интервал между рождениями детей; время, необходимое для завершения учебы и т.п.). Экономически выгодный, удобный и надежный метод с хорошей переносимостью и лечебными эффектами. При необходимости – например, при желании женщины иметь детей – Мирена может быть удалена в любое время;

38

3.ВМС (медьсодержащие – Cooper-T, Multiloud-375, T-Cu380A);

4.Инъекционные препараты (комбинированные и содержащие только прогестагены);

5.Барьерные методы в сочетании со спермицидами;

6.Подкожные импланты;

7.Оральные прогестагенные контрацептивы (мини-пили). Из-за того, что эти препараты недостаточно надежны и часто вызывают нарушения менструального цикла, они рекомендуются только в тех случаях, когда женщина не может по каким-либо причинам использовать более надежные методы (КОК, ВМС)1.

3.3. Контрацепция в позднем репродуктивном возрасте

Характеристика группы:

•снижение сексуальной активности, преимущественно один постоянный половой партнер, снижение риска заражения ИППП и СПИДом;

•реализованные репродуктивные планы. В 50% случаев незапланированные беременности искусственно прерываются;

•увеличение количества экстрагенитальной патологии, ограничивающей выбор методов контрацепции.

Основные требования к методам контрацепции в позднем репродуктивном возрасте:

•надежность;

•минимальный риск метаболических нарушений.

Рекомендуемые методы контрацепции:

1.Низкодозированные КОК, не оказывающие влияния на метаболические процессы: Логест, Жанин, Ярина, Мерсилон, Новинет, Мирелль. Возможно использование трехфазных КОК. Перед назначением КОК следует индивидуально

2.ВМС с левоноргестрелом Мирена. Идеально подходит женщинам данной возрастной группы, поскольку является экономически выгодным, длительно действующим и удобным методом контрацепции и обеспечивает лечебный эффект при гиперпластических процессах в эндометрии, меноррагиях и эндометриозе.

3.Инъекционные препараты и подкожные импланты, содержащие только прогестаген. Для женщин позднего репродуктивного возраста это перспективный метод, обеспечивающий длительную, удобную и надежную контрацепцию. Благодаря отсутствию эстрогенного компонента данные средства не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен и систему гемостаза.

4.Мини-пили. Из-за возрастного снижения фертильности надежность мини-пили в этой возрастной группе выше, чем у более молодых женщин. Кроме того, мини-пили можно использовать при наличии противопоказаний к эстрогенсодержащим препаратам (КОК). Однако применение мини-пили ограничено высокой частотой нарушений менструального цикла и необходимостью строгого соблюдения времени приема.

5.ВМС. В целом ВМС в этом возрасте хорошо переносятся; боль и инфекция встречаются реже, чем у более молодых женщин. Предпочтение следует отдавать ВМС с большим содержанием меди.

6.ДХС. Поскольку данный метод отличается абсолютной контрацептивной эффективностью, это позволяет рекомендовать его пациенткам с высоким риском нежелательной беременности при различных экстрагенитальных и гинекологических заболеваниях.

7.Барьерные (в сочетании со спермицидами) и ритмический методы, несмотря на их невысокую контрацептивную эффективность, приемлемы для женщин данной возрастной группы с учетом снижения их фертильности.

39

3.4. Контрацепция в перименопаузальном периоде

В течение данного периода происходит постепенное угасание репродуктивной и менструальной функций. Вместе с тем у женщин старше 45 лет, даже после длительной аменореи, возможно восстановление менструаций и овуляторных циклов. Функционирование яичников продолжается еще какое-то время даже после наступления менопаузы – яйцеклетки, по некоторым данным, могут вырабатываться еще в течение 3–5 лет. В результате около 50% сексуально активных пациенток в перименопаузальном периоде потенциально способны к зачатию. Вместе с тем к данному возрасту подавляющее большинство женщин уже реализовало свою репродуктивную функцию, и наступление беременности для них нежелательно. Кроме того, беременность и роды после 40 лет протекают в большинстве случаев на фоне различной экстрагенитальной патологии, определяющей высокие показатели материнской смертности. Помимо этого, пропорционально возрасту матери возрастает частота врожденной (хромосомной) аномалии у плода, вдвое увеличивается перинатальная смертность. Поскольку более половины беременностей, наступивших в возрасте старше 40–45 лет, прерывается с помощью искусственных абортов, сопровождающихся нередко различными осложнениями, для женщин этого возраста актуальным остается вопрос подбора эффективного метода контрацепции. Особенно актуально этот вопрос стоит перед пациентками с регулярными менструальными циклами.

Основные требования к методам контрацепции в позднем репродуктивном возрасте:

•надежность;

•минимальный риск метаболических нарушений.

А. Рекомендуемые методы контрацепции: 1. ВМС с левоноргестрелом Мирена

2. Инъекционные депо-препараты (прогестагеновые). Обладают высокой

контрацептивной эффективностью. Благодаря отсутствию эстрогенного компонента, не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен, систему гемостаза, функцию печени.

3.Барьерные методы контрацепции. Основным их преимуществом является отсутствие системного влияния на организм партнеров. Несмотря на сравнительно невысокую контрацептивную эффективность, данные методы могут широко использоваться в перименопаузе, характеризующейся снижением сексуальной активности и фертильности. Среди БМ наиболее распространен презерватив. Однако его использование может быть затруднено изза возрастных изменений в слизистой оболочке влагалища и снижения эрекции у мужчин. Использование в паре с презервативом спермицида в ряде случаев помогает устранить сухость влагалища. Если это не помогает, можно пользоваться диафрагмами, но при выборе данных средств контрацепции следует помнить, что они требуют строгого соблюдения правил хранения

иприменения.

4.Низкодозированные КОК. Помимо контрацептивного эффекта, КОК обеспечивают регуляцию менструального цикла и профилактику гиперпластических процессов в эндометрии. Синтетические стероиды, входящие в состав КОК, замещают эстрадиол и прогестерон, продукция которых снижается в перименопаузальном периоде, купируют ранние проявления климактерического синдрома и препятствуют развитию остеопороза.

5.ДХС.

6.ВМС. В целом боль и инфекция при применении ВМС у женщин в перименопаузе встречаются реже, чем у более молодых. Однако использование ВМС ограничено дисфункциональными маточными кровотечениями, часто встречающимися в перименопаузе, и после 45 лет его использование нецелесообразно. Однако если ВМС введена в возрасте до 40 лет, хорошо переносится и обеспечивает надежную контрацепцию, ее можно оставить в полости

40