4 курс / Акушерство и гинекология / Планирование_семьи_и_контрацепция_Соколова_Т_М_,_Макаров_К_Ю_

2. Если пропущено 2 и более таблеток

Принимать по 2 табл. в день, пока прием не войдет в обычный график, плюс использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, прием таблеток из текущей упаковки лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток).

К. Правила назначения КОК

1.Первичное назначение – с первого дня менструального цикла. Если прием начат позже (но не позднее 5-го дня ЦИКла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.

2.Назначение после аборта – сразу после аборта. Аборт в первом, втором триместрах, а также септический аборт относятся к состояниям категории 1 (ограничений к использованию метода нет) для назначения КОК.

3.Назначение после родов – при отсутствии лактации – не ранее 21 дня после родов

(категория 1). При наличии лактации КОК не назначать, использовать мини-пили не ранее чем через 6 недель после родов (категория 1).

4.Переход с высокодозированных КОК (50 мкг ЭЭ) на низкодозированные (30 мкг

ЭЭи менее) – без 7-дневного перерыва (чтобы не произошла активация гипоталамо-гипо- физарной системы из-за снижения дозы).

5.Переход с одного низкодозированного КОК на другой – после обычного 7-дневного перерыва.

6.Переход с мини-пили на КОК – в первый день очередного кровотечения.

7.Переход с инъекционного препарата на КОК – в день очередной инъекции.

Л. Рекомендации пациенткам, принимающим КОК

1.Желательно уменьшить количество выкуриваемых сигарет или вообще отказаться от

курения.

2.Соблюдать режим приема препарата – не пропускать прием таблеток, строго придерживаться 7-дневного перерыва.

3.Препарат принимать в одно и то же время (вечером перед сном), запивая небольшим количеством воды.

4.Иметь под рукой «Правила забытых таблеток».

5.В первые месяцы приема препарата возможны межменструальные кровянистые выделения различной интенсивности, как правило, исчезающие после 3-го цикла. При продолжающихся межменструальных кровотечениях в более поздние сроки следует обратиться

кврачу для установления причины их возникновения.

6.При отсутствии менструальноподобной реакции следует продолжить прием таблеток по обычной схеме и срочно обратиться к врачу для исключения беременности; при подтверждении беременности следует немедленно прекратить прием КОК.

7.После прекращения приема препарата беременность может наступить уже в первом

цикле.

8.Одновременное применение антибиотиков (гризеофульвина и рифампицина), а также противосудорожных препаратов приводит к снижению контрацептивного эффекта КОК.

9.При появлении рвоты (в течение 3 ч после приема препарата) необходимо дополнительно принять еще одну таблетку.

10.Диарея, продолжающаяся в течение нескольких дней, требует использования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.

11.Любые жалобы, возникающие при приеме КОК, следует обязательно обсудить с

врачом.

12.При внезапной, локализованной, сильной головной оли, приступе мигрени, боли за грудиной, остром нарушении зрения, затрудненном дыхании, желтухе, повышении

21

артериального давления свыше 160/100 мм рт. ст. – незамедлительно прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

Оральные контрацептивы, содержащие только прогестаген (мини–пили)

Оральные контрацептивы – мини–пили содержат только микродозы прогестагенов (300– 500 мкг), что составляет 15–30% дозы прогестагена в комбинированных эстроген-гестагенных препаратах.

Контрацептивная эффективность мини-пили – 0,3–9,6 беременностей на 100

женщин/лет. Мини-пили являются надежным методом контрацепции только у кормящих женщин.

К основным препаратам класса мини–пили относятся:

1.Микролют (Microlut) – SCHERING (Германия). Самый низкодозированный препарат из данной группы контрацептивов – в каждом драже содержится 30 мкг левоноргестрела. В упаковке 35 драже (5 недель приема).

2.Экслютон (Exluton) – ORGANON (Нидерланды). Один из первых препаратов этой группы. В каждом драже содержится относительно высокая доза гормона (500 мкг ли-

нестренола), которая обусловлена тем, что линестренол требует метаболической активации в печени, при которой происходит потеря дозы. В упаковке 28 драже (4 недели

приема).

3.Чарозетта (Cerazette) – ORGANON (Нидерланды). Низкодозированный препарат – в одном драже содержится 75 мкг дезогестрела. В связи с этим требует тщательного со-

блюдения режима приема, поскольку дезогестрел метаболизируется при первичном прохождении через печень. Это может привести к снижению контрацептивной надежности препарата у некоторых женщин. В упаковке 28 драже (4 недели приема).

Режим приема мини-пили. Препарат принимают в непрерывном режиме в одно и то же время суток, начиная с 1 дня менструального цикла. Поскольку при этом в большинстве случаев овуляция у женщин сохраняется, надежная контрацепция может быть достигнута только при тщательном соблюдении режима приема мини-пили (отклонение во времени приема – не более 2-х ч). После родов, если женщинакормит грудью, прием препарата начинают через 6–8 недпосле рождения ребенка. Если она не кормит грудью, –сразу после родов.

Показания:

• период лактации (спустя 6 недель после родов) – мини-пили не влияют на продолжительность лактации, количество и качество молока;

• наличие противопоказаний к назначению эстрогенов (ряд экстрагенитальных заболеваний) или эстрогензависимые осложнения в анамнезе;

• репродуктивный возраст, включая поздний, пременопауза;

• ожирение.

Побочные эффекты:

• нарушения менструального цикла;

• тошнота, рвота;

• депрессия;

• увеличение массы тела;

• снижение либидо;

• головная боль, головокружение;

• нагрубание молочных желез.

Ограничения метода:

• меньшая контрацептивная эффективность по сравнению с КОК;

• необходимость строгого соблюдения режима приема препарата (строго в одно и то же время);

• увеличение риска развития функциональных кист яичников;

22

•увеличение риска внематочной беременности (ее частота составляет 2 на 100 женщин/лет; вместе с тем, в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, внематочная беременность в анамнезе отнесена ко 2 классу приемлемости, т. е. польза от применения метода превышает теоретический и доказанный риск);

•нарушения менструального цикла:

–появление ациклических маточных кровотечений;

–укорочение менструального цикла до 25 дней и менее;

–появление маточных кровотечений «прорыва».

Преимущества метода:

• низкое содержание прогестагена и отсутствие эстрогенного компонента;

• в сравнении с КОК, более низкий риск развития заболеваний сердечно-сосудистой

системы и цереброваскулярных нарушений;

•не влияют на углеводный обмен и систему свертывания крови;

•оказывают терапевтическое действие при дисменорее, предменструальном синдроме, овуляторных болях, воспалительных заболеваниях внутренних половых органов;

•быстрое восстановление фертильности (в течение 3 мес после отмены препарата);

•допускается применение в период лактации;

•возможно применение курящими женщинами старше 35 лет;

•простота и доступность применения.

Наблюдение за пациентками, принимающими мини-пили:

•при появлении болей в животе и/или длительных кровянистых выделений из половых путей необходимо исключить функциональные кисты яичников (разрыв, перекрут «ножки» кисты), внематочную беременность, гиперпластические процессы в эндометрии, миому матки, эндометриоз;

•при задержке менструации на 45 дней и более – исключить беременность (при желании пациентки сохранить беременность необходимо просто прекратить прием мини-пили – низкая доза прогестагена в препаратах данной группы не приводит к увеличению риска врожденных пороков развития плода);

•пациенткам с высоким риском наступления беременности (сохраняется двухфазный характер кривой базальной температуры) рекомендуется использование дополнительного метода контрацепции с 10 по 16 день цикла (при регулярном менструальном цикле) или КОК (при отсутствии противопоказаний);

•при появлении межменструальных кровянистых выделений в первые месяцы применения мини-пили следует продолжить обычный прием препарата (как правило, через 6–12 мес менструальный цикл нормализуется), либо перейти к другому методу контрацепции.

Рекомендации пациенткам, принимающим мини-пили

1. В течение первых 7 дней приема препарата следует использовать дополнительный метод контрацепции.

2. Необходимо строго соблюдать режим приема препарата. При опоздании приема таблетки более чем на 3 ч необходимо в течение 7 дней использовать дополнительный ме-

тод контрацепции.

3. Если была пропущена 1 табл., ее необходимо принять как можно быстрее, а следующую – в обычное время.

4. В случае пропуска 2-х таблеток следует прибегнуть к методу экстренной контрацепции.

5. При задержке менструации на фоне приема мини-пили свыше 45 дней следует обратиться к врачу на предмет определения беременности.

23

6.В первые месяцы приема мини-пили возможны межменструальные мажущие кровянистые выделения из половых путей. В случае их усиления необходимо обратиться к врачу.

7.При диарее рекомендуется пользоваться дополнительными методами контрацепции.

8.При планировании беременности прием мини-пили прекращается непосредственно перед возможным зачатием.

9.При появлении любых настораживающих явлений, возникающих на фоне приема мини-пили, необходимо сразу обращаться к врачу.

Инъекционные препараты - депо–препараты

Преимуществами инъекционных контрацептивов являются:

•длительное действие;

•удобство использования;

•высокая надежность (отсутствие ошибок пользователя). Недостатками инъекционных контрацептивов являются:

•отсрочка восстановления фертильности;

•невозможность прекратить контрацептивную защиту в любое желаемое пациенткой

время;

•необходимость регулярных обращений в клинику для повторных инъекций.

К инъекционным контрацептивам относятся:

•эстроген-гестагенные препараты:

1.Циклофем (25 мг депо медроксипрогестерона ацетатаи 5 мг эстрадиола ципионата);

2.Месигина (50 мг норэтиндрона энантата и 5 мг эстрадиола валерата).

В России эти препараты не зарегистрированы.

• чисто гестагенные препараты:

1.Депо-Провера (150 мг ДМПА депо медроксипрогестерона ацетата)

2.Нористерат (200 мг НЭТ-ЭН норэтиндрона энантата).

Механизм действия:

• подавление овуляции;

• сгущение цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов в

полость матки;

•изменение структуры эндометрия, что затрудняет имплантацию;

•снижение сократительной активности маточных труб.

В целом эти препараты используются ограниченно в связи с перечисленными недостатками и наличием побочных эффектов.

Норплант представляет собой шесть тонких гнущихся капсул, содержащих левоноргестрел (ЛНГ), для подкожного введения в область плеча женщины. Длительность действия

до 5 лет. Препарат в России не зарегистрирован.

Контрацептивный пластырь

Контрацептивный пластырь Ortho Evra™/ (производитель Johnson & Johnson Pharmaceutical) является комбинированным эстроген-гестагенным контрацептивом. Пластырь размером 20 см2 обеспечивает трансдермальное поступление 20 мкг ЭЭ и 150 мкг норелгестромина (активный метаболит норгестимата) в сутки. Пластырь наклеивается на одну из четырех возможных зон (ягодицы, грудь (за исключением молочных желез), внутренняя поверхность плеча, нижняя часть живота) 1 раз в неделю в течение 3-х последовательных недель, после чего делается перерыв продолжительностью в 1 неделю.

Механизм действия аналогичен оральным гормональным контрацептивам.

Преимущества пластыря:

24

•отсутствие необходимости ежедневного приема. Однако необходимо еженедельное переклеивание пластыря;

•отсутствие прохождения через печень и в связи с этим отсутствие побочных эффектов со стороны ЖКТ, а также метаболических эффектов, обусловленных влиянием половых гормонов на синтез белков и обмен липопротеинов и углеводов в печени.

Недостатки пластыря:

•неудобство использования: пластырь может отклеиться, его можно смыть и т.д.;

•если потеря пластыря не замечена женщиной – возможно наступление беременности;

•ограниченное количество зон тела, на которые можно приклеивать пластырь;

•возможность местных побочных реакций.

Гормонсодержащие внутриматочные контрацептивы

Внутриматочное гормональное контрацептивное средство Мирена (Mirena) – Schering (Германия). Мирена представляет собой левоноргестрел-рилизинговую систему, изготовленную из полиэтилена и имеющую Т-образную форму. Длина Мирены – 32 мм. Вокруг вертикального стержня располагается цилиндрический контейнер, заполненный левоноргестрелом (52 мг), оказывающий на эндометрий более сильное воздействие, чем прогестерон. Контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное выделение левоноргестрела в количестве 20 мкг в сутки.

Продолжительность действия Мирены составляет 5 лет. Механизм действия Мирены основан на сочетании механизмов действия внутриматочного контрацептива и левоноргестрела, за счет которых:

• подавляется функциональная активность эндометрия:

тормозится пролиферация эндометрия; развивается атрофия эндометриальных желез, псевдодецидуальная и децидуальная трансформация стромы и сосудистые изменения, что препятствуют имплантации;

•происходит изменение физико-химических свойств цервикальной слизи (повышается вязкость), что затрудняет пенетрацию сперматозоидов;

•уменьшается подвижность сперматозоидов в полости матки и маточных трубах.

Преимущества метода:

1) надежный контрацептивный эффект, который сопоставим с показателями после ДХС; 2) высокая безопасность; 3) обратимость контрацептивного воздействия (фертильность восстанавливается через 6–

24 мес после окончания действия средства);

4)отсутствие связи с половым актом и необходимости самоконтроля («поставь и

забудь»);

5)способствует уменьшению менструальной кровопотери (у 82–96% пациенток);

6)лечебный эффект при идиопатической меноррагии;

7)возможно применение при миоме матки небольших размеров.

Показания к применению Мирены. Рекомендуется в первую очередь рожавшим женщинам различных возрастных групп, имеющим одного полового партнера и нуждающимся в длительной и надежной контрацепции. Особенно показана женщинам с обильными и болезненными менструациями. В ряде случаев Мирена может применяться у нерожавших женщин, имеющих одного партнера и нуждающихся в надежной длительной контрацепции, а также с лечебной целью. Следует подчеркнуть, что для молодых нерожавших женщин Мирена не является средством первого выбора.

Противопоказания к применению Мирены:

•острый тромбофлебит или тромбоэмболические состояния;

•рак молочной железы;

•острый гепатит;

25

•цирроз печени в тяжелой форме, опухоли печени;

•ишемическая болезнь сердца;

При этом следует отметить, что ряд состояний (гипертензия с АД 160/100 мм рт. ст. и выше, сосудистые заболевания, диабет, ишемическая болезнь или инсульт в анамнезе, гиперлипидемия, мигрень, цирроз печени в легкой форме,факторы риска сердечно-осудистых заболеваний) в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, отнесен ко 2-му классу приемлемости (т. е. польза от применения метода в данном случае превышает теоретический и доказанный риск). Поэтому при наличии у женщины данных состояний использовать Мирену можно, но при условии постоянного врачебного наблюдения.

Побочные эффекты и осложнения при применении Мирены:

1. В течение первых 3–4 месяцев использования ВМС левоноргестрел может оказывать незначительное системное влияние, проявляющееся в виде изменения настроения, головной боли, масталгии, тошноты, акне.

2. Возможно развитие функциональных кист яичников (у 12% пациенток), которые, как правило, регрессируют самостоятельно и не требуют удаления ВМС (для сравнения: при применении мини-пили данный показатель превышает 50%).

3. Возможны нарушения менструального цикла:

•ациклические маточные кровотечения относятся к наиболее частым побочным эффектам при применении прогестагенной контрацепции, возникают в первые 3–4 мес использования ВМС и носят преимущественно мажущий характер («кровотечение пятнами»). В этих случаях надо провести дифференциальную диагностику с экспульсией ВМС, воспалительными заболеваниями матки и/или ее придатков, самопроизвольным абортом, внематочной беременностью, органической патологией матки. Объяснить женщине, что с увеличением длительности использования кровянистые выделения, как правило, прекращаются (у многих пациенток впоследствии развивается аменорея);

•олиго- и аменорея развиваются в 20% случаев использования Мирены в результате местного воздействия левоноргестрела на эндометрий с развитием его атрофии (истончения). Если менструации отсутствуют в течение шести недель после начала последней менструации, следует исключить беременность. Повторные тесты на беременность при аменорее необязательны (при отсутствии других признаков беременности). После извлечения ВМС состояние эндометрия нормализуется в течение одного месяца.

Ограничения метода:

•нарушения менструального цикла в виде нерегулярных маточных кровотечений;

•возможность развития аменореи, причиной которой служит локальное влияние левоноргестрела на эндометрий (атрофия), а не нарушение функции системы гипотала-мус– гипофиз–яичники. Вместе с тем для женщин с обильными менструациями и железодефицитной анемией развитие этого состояния может быть преимуществом.

Лечебные (неконтрацептивные) эффекты Мирены:

•уменьшение интенсивности менструального кровотечения и повышение уровня гемоглобина и железа в крови;

•облегчение болевого синдрома при дисменорее (благодаря снижению продукции простагландинов в эндометрии в результате морфологических изменений в нем);

•возможность использования в качестве компонента заместительной гормональной терапии в перименопаузе, благодаря выраженному супрессивному действию на эндометрий;

•альтернатива хирургическим методам лечения (аблации эндометрия или гистерэктомии);

•профилактика миомы и внутреннего эндометриоза матки;

•профилактика гиперпластических процессов и рака эндометрия.

26

Техника введения Мирены имеет некоторые особенности, обусловленные несколько большим ее диаметром по сравнению с другими ВМС. В связи с этим иногда требуется расширение канала шейки матки и проведение местной анестезии с использованием лидокаина в аэрозоле.

Наблюдение за пациентками, использующими Мирену:

1)в течение первого месяца после введения Мирены необходимо несколько раз проверять ее нити и убедиться, что ВМС установлена правильно;

2)повторные осмотры следует проводить не реже 1 раза в 6 месяцев;

3)следует обучить пациентку осуществлять после каждой менструации самообследование – пальпаторно проверять положение нитей ВМС, при их необнаружении необходимо немедленно обратиться к врачу. Если при визуальном осмотре врачом, нити ВМС также не обнаружены, для уточнения наличия и локализации ВМС необходимо выполнить трансвагинальное ультразвуковое сканирование;

4)следует объяснить пациентке, что при повышении температуры, появлении болей внизу живота, патологических выделениях из половых путей (бели), изменении характера или задержке менструации следует как можно быстрее обратиться к врачу.

Гормонсодержащие барьерные контрацептивы

К барьерным гормонсодержащим контрацептивам относятся вагинальные кольца, выделяющие стероиды. К ним относится контрацептивное кольцо NuvaRing (ORGANON, Нидерланды). Его диаметр равен 54 см. В сутки из него высвобождается 120 мкг этинилэстрадиола и 15 мкг этоногестрела, который является активным метаболитом – дезогестрела. Всасываясь через слизистую оболочку влагалища, гормоны подавляют овуляцию.

Побочные реакции:

•усиление вагинальных выделений;

•присоединение инфекции;

•раздражение;

•увеличение риска развития тромбообразования, инфаркта и инсульта. Противопоказания аналогичны противопоказаниям для КОК.

Экстренная контрацепция

Экстренная контрацепция (ЭК) – метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта, когда требуется немедленная защита от нежелательной беременности: после случайного полового акта, при разрыве презерватива, изнасиловании и т. д. В этих и подобных случаях ЭК можно расценивать как реальную альтернативу аборту. Вместе с тем ее нельзя рассматривать как регулярный метод предупреждения незапланированной беременности. ЭК называют еще посткоитальной, или аварийной контрацепцией.

Механизм ЭК заключается в подавлении или задержке овуляции; нарушении процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки и имплантации бластоцисты. Как известно, имплантация последней в слизистую матки начинается приблизительно через 5 дней после оплодотворения и закачивается через неделю после него. После завершения процесса имплантации методы ЭК уже не эффективны. Эффект возможен при применении ЭК в

течение первых 24–72 ч после незащищенного полового контакта. В настоящее время для ЭК используются:

•комбинированные оральные контрацептивы;

•прогестагены;

•ВМС (медьсодержащие).

К методу ЭК с помощью КОК относится метод Юзпе, который был разработан в 1977 г. Yuzpe et Lancee и заключается в двукратном приеме 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг левоноргестрела.

27

Режим приема. Первую дозу необходимо принять в течение 72 ч после незащищенного полового акта. Вторую – через 12 ч. С целью ЭК могут использоваться практически все современные КОК в соответствующих дозировках: 8 табл. низкодозированного КОК содержащего 30–35 мкг этинилэстрадиола), принятые в два приема с 12-часовым интервалом или 4 табл. высокодозированного КОК (содержащего 50 мкг этинилэстрадиола), также принятые в два приема с 12-часовым интервалом. В ряде стран выпускаются специальные КОК для ЭК, например: Тетрагинон, Оврал, Превен. В настоящее время метод Юзпе является самым распространенным методом ЭК, поскольку отличается высокой контрацептивной эффективностью – 75–97%.

Противопоказаниями к его применению являются беременность, а также состояния, при которых противопоказаны эстрогены (тромбоэмболии в анамнезе, тяжелые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желез и эндометрия).

Основные побочные эффекты: тошнота (51%), рвота (19%), масталгия, кровотечение. ЭК прогестагенами. В качестве прогестагенной ЭК используется препарат Постинор,

содержащий в одной таблетке 0,75 мг левоноргестрела.

Режим приема. Используются 2 табл. Постинора: первую таблетку необходимо принять в течение 48 ч после незащищенного полового акта, вторую – через 12 ч.

ЭК с помощью медьсодержащих ВМС. С этой целью ВМС вводят в матку в течение 5 дней после незащищенного полового акта. Данный метод не показан нерожавшим женщинам, а также пациенткам с высоким риском развития воспалительных заболеваний половых органов, в первую очередь, ИППП, повышенный риск которых возникает при наличии большого числа половых партнеров и случайных половых связей.

Эффективность данного метода составляет 1 беременность на 5000 случаев использования. Несмотря на высокую контрацептивную эффективность ЭК, постоянно применять данный метод нельзя – им можно воспользоваться только в экстренных случаях!

Негормональные методы контрацепции

Внутриматочные средства

Классификация современных ВМС:

1.Инертные – изготавливаются из полиэтилена с добавлением сульфата бария.

2.Медикаментозные (медьсодержащие, прогестагенсодержащие).

Механизм контрацептивного действия ВМС до настоящего времени окончательно не изучен. Существует только несколько теорий:

1.Теория сперматотоксического действия и торможения миграции сперматозоидов.

2.Теория абортивного действия – ВМС приводят к повышению синтеза простагландинов, усиливающих тонус миометрия.

3.Теория ускоренной перистальтики маточных труб –ВМС способствуют усилению перистальтики труб, что обеспечивает преждевременное проникновение оплодотвореной яйцеклетки в полость матки, в результате чего ее имплантация становится невозможной из-за неподготовленности эндометрия и трофобласта.

4.Теория асептического воспаления – ВМС вызывают воспалительные изменения в эндометрии (полиморфоядерная лейкоцитарная инфильтрация, увеличение количества макрофагов в эндометрии и др.), препятствующие имплантации.

5.Теория энзимных нарушений в эндометрии – ВМС повышают содержание кислой и щелочной фосфатаз в слизистой тела матки, что нарушает процесс имплантации. В настоящее время существует более 50 различных типов ВМС.

28

Показания к применению ВМС ВМС рекомендуют рожавшим женщинам (чаще женщинам, не планирующим в дальнейшем беременность), имеющим одного постоянного партнера.

Противопоказания:

•беременность;

•острые воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов (в течение последних 3-х мес);

•после септического аборта и послеродового сепсиса;

•наличие ИППП, или высокий риск их возникновения;

•маточные кровотечения неуточненного генеза или подозрение на гиперпластический процесс в эндометрии;

•аномалии развития половой системы;

•миома матки, деформирующая полость матки;

•злокачественные опухоли яичников, шейки и тела матки (в том числе злокачественная трофобластическая болезнь);

•генитальный туберкулез;

•аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС).

Хотя, в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, возраст до 20 лет и отсутствие родов в анамнезе отнесены ко 2 классу приемлемости ВМС (т. е. польза от применения метода превышает теоретический или доказанный риск), использование ВМС в данных группах не рекомендуется из-за повышенного риска ИППП (и связанных с ними инфекционных воспалительных заболеваний малого таза (ИВЗОТ)) в подростковом возрасте и экспульсий у нерожавших женщин более старшего возраста.

Побочные эффекты и осложнения:

1. Боли (встречаются у 3,6% женщин). Их причинами могут быть:

•повышенная секреция простагландинов. В данном случае боли, как правило,

незначительные. Их появление совпадает с первой (после введения ВМС) менструацией. Для их купирования назначают ингибиторы синтеза простагландинов (напросин, индометацин, аспирин);

•экспульсия ВМС. В данном случае боли отличаются схваткообразным характером и нередко сопровождаются кровянистыми выделениями из половых путей. При неполной экспульсии следует удалить ВМС. Экспульсия ВМС. Встречается у 2–16% женщин. Может быть как неполной, так и полной. При неполной экспульсии ВМС определяется в цервикальном канале, при полной – во влагалище. Неполная экспульсия является показанием для удаления ВМС, при этом новое ВМС может быть введено непосредственно после удаления «изгнанного» или во время очередной менструации. В случае повторной экспульсии ВМС следует прибегнуть

киному методу контрацепции.

•воспалительные процессы в матке и/или ее придатках. В этом случае боли имеют различную интенсивность, возможна их иррадиация в поясницу, внутреннюю поверхность бедер, промежность. Болевой синдром сочетается с повышением температуры тела, появлением белей различного характера, симптомами интоксикации. При таком развитии событий следует удалить ВМС и провести бактериологическое исследование (для исключения ИППП) и комплексную противовоспалительную терапию (в зависимости от выраженности клинических проявлений лечение проводят в амбулаторных условиях или стационаре). Воспалительные заболевания матки и ее придатков. Встречаются у 1,6–10% женщин;

•самопроизвольный аборт. В данном случае наблюдаются боли тянущего характера, переходящие в схваткообразные и сопровождаемые кровянистыми выделениями из половых путей. Появлению жалоб такого характера предшествует задержка менструации. При подозрении на самопроизвольный аборт пациентку следует направить в стационар;

29

•эктопическая беременность. В этом случае боли носят приступообразный характер, как правило, иррадиируя в прямую кишку. У большинства пациенток при этом наблюдаются нарушения менструального цикла (задержка менструации и ациклические кровянистые выделения из половых путей). При подозрении на эктопическую беременность требуется немедленная госпитализация. Риск развития внематочной беременности при использовании ВМС с левоноргестрелом (Мирены) самый низкий среди всех ВМС (0,02 на 100 женщин/лет).

•перфорация матки. Встречается у 0,04–1,2% женщин. Различают полную перфорацию

–с перемещением ВМС в брюшную полость, и частичную – ВМС пенетрирует только мышечную оболочку матки. В зависимости от глубины пенетрации выделяют две степени неполной перфорации:

•перфорация 1-й ст. – в мышечном слое матки располагаются отдельные фрагменты контрацептива;

•перфорация 2-й ст. – ВМС полностью находится в миометрии.

Перфорация матки обычно сопровождается болями, нередко кровянистыми выделениями из половых путей. Нити ВМС в данном случае не обнаруживаются. Диагностика перфорации матки основывается на данных трансвагинального ультразвукового сканирования, гистерографии и гистероскопии. При неполной перфорации матки 1 ст. возможно удаление ВМС под контролем гистероскопии. При 2 ст. или полной перфорации требуется проведение лапаротомии или лапароскопии. Вместе с тем встречаются случаи «стертого» течения перфорации, что представляет большую опасность для здоровья пациентки вследствие позднего проведения лечебных мероприятий.

2. Нарушения менструального цикла:

•гиперполименорея (у 3,7–9,6% женщин). При развитии анемии ВМС следует удалить и перейти к другому методу контрацепции или использовать ВМС, содержащие прогестагены (Мирена);

•дисменорея. Во время менструации назначают ингибиторы синтеза простагландинов. При сохранении жалоб рекомендуется применение ВМС, содержащих прогестагены (так при использовании Мирены признаки дисменореи купируются у 35% пациенток);

•ациклические маточные кровотечения наблюдаются у 5–15% женщин. По желанию пациентки ВМС может быть удалена;

•аменорея. В первую очередь надо исключить беременность. При ее отсутствии проводится дальнейшее обследование для уточнения причины аменореи.

Ограничения метода:

•возможность использования среди ограниченного контингента пациенток вследствие большого числа противопоказаний;

•относительно высокий риск развития воспалительных процессов в матке и ее придатках (частота воспалительных осложнений на фоне ВМС в 1,5–5 раз превышает таковую в общей популяции);

•повышение менструальной кровопотери и учащение болевых ощущений (дисменорея);

•риск перфорации матки (особенно у многорожавших женщин).

Основные принципы применения ВМС

Вводится:

•на 4–6-й день менструального цикла (или в последние 2 дня менструации при ее меньшей продолжительности);

•после неосложненных родов (при исключении беременности) – через 6 нед после родов;

•после искусственного аборта – оптимально дождаться очередной менструации.

Вместе с тем в целях профилактики инфекционных заболеваний, которые могут возникнуть на фоне введения ВМС, разработаны международные стандарты проведения данной процедуры, заключающиеся в следующем:

30