4 курс / Акушерство и гинекология / Оперативная_гинекология_Макаров_P_P_,_Габелов_А_А_

Диагностика прогрессирующей внематочной беременности в начальной стадии ее развития иногда строится на длительном наблюдении за больной и повторных исследованиях. В результате динамического . наблюдения удается установить отставание в росте матки по сравнению со сроками, соответствующими задержке менструации. Одновременно обычно отмечается увеличение размеров ранее определявшегося образования в области придатков матки. Существенную помощь в диагностике могут оказать биологические реакции на беременность: Ашгейма — Цондека, Фридмана, с хориогонином.

Если прогрессирующая внематочная беременность достигла срока, при котором начинает ощущаться движение плода, поставить правильный диагноз помогают жалобы беременной, в том числе на ощущение болезненности при шевелениях плода, а при брюшной беременности — более четкое определение плодных частей через брюшную стенку. Болезненность шевелений плода объясняется тонкостью стенок плодовместилища и малым количеством околоплодных вод, вследствие чего даже небольшие толчки плода легко воспринимаются брюшиной — органом с чрезвычайно развитой иннервацией. Сложность диагностики ненарушенной внематочной беременности требует самого серьезного внимания к больным, даже при необоснованном подозрении на ее наличие. В этих случаях больную следует госпитализировать и она должна находиться в стационаре под наблюдением до окончательного установления или исключения диагноза внематочной беременности.

Диагностика беременности, протекающей по типу трубного аборта, также представляет известные трудности. Следует учитывать, что в результате гибели зародыша децидуальная оболочка матки подвергается отторжению и выходу наружу, причем она может отторгнуться целиком, напоминая по форме слепок полости матки, или по частям. Отторжение оболочки в обоих случаях сопровождается умеренным кровоотделением, как при прерывании маточной беременности. Правильной оценке характера выделившейся ткани может помочь «водная проба». Родившуюся ткань помещают в стакан с водой: если это окажется плодное яйцо, станут заметны ворсины хориона. Наоборот, слепо децидуальной оболочки при внематочной беременности ворсин иметь не будет.

Клинически медленно протекающее прерывание трубной беременности нередко напоминает картину некоторых гинекологических болезней. Прежде всего следует иметь в виду возможность обычного аборта, обострение хронического аппендицита, воспаление придатков матки, наличие перекрученной кисты яичника или кисты желтого тела, а также развивающуюся кишечную непроходимость различной этиологии. Ввиду сложности рассматриваемой патологии необходимо учитывать все дифференциальные критерии, обеспечивающие правильную и своевременную диагностику внематочной беременности.

Многообразие клинической картины внематочной беременности создает определенные диагностические затруднения, обусловленные особенностями развития заболевания и локализацией беременности. Поэтому в табл. 1, 2 и 3, а также в специальных разделах рассматриваются клинические признаки, характерные для внематочной беременности, в сопоставлении с проявлениями других заболеваний.

Таблица 1

Различия между трубным и маточным абортом

Таблица 2

Различия в клинической картине между нарушенной внематочной беременностью и острым аппендицитом

Таблица 3 Различия в клинической картине между внематочной беременностью и воспалительными

заболеваниями придатков матки

Различия в клинической картине между нарушенной внематочной беременностью и перекрученной кистой яичника. В этих случаях дифференциальная диагностика должна быть разграничена на несколько этапов. В остром периоде перекручивания ножки кисты прежде всего необходимо исключить наличие беременности, исходя из тщательно собранного анамнеза и данных объективного исследования. Если наличие беременности будет подтверждено, следует уточнить ее срок. При внематочной беременности величина матки никогда не превышает размеров ее при 5—6-недельной,беременности.

Если устанавливается наличие маточной беременности без симптомов ее прерывания и наряду с этим имеется картина острого живота, при котором тщательное обследование больной затруднено, поставить диагноз перекрута кисты яичника чрезвычайно трудно. В этих случаях клинические проявления заболевания должны служить основным критерием для правильных выводов, в том числе и своевременного хирургического вмешательства.

Перекрученную кисту яичника в холодном периоде (после затихания острого) дифференцировать от внематочной беременности значительно проще. Диагностика облегчается тем, что удается определить матку и наряду с этим саму опухоль, имеющую соответствующую форму и связи с маткой. При кистах яичника выпячивания сводов, свидетельствующего о наличии свободной жидкости в брюшной полости, обычно не бывает Выпячивание свода влагалища при кистах яичника возможно только случае, если опухоль или ее часть тесно прилежит к заднему своду.

Отличие прерывающейся (по типу трубного аборта) внематочной беременности от кисты желтого тела. Клиническая картина кисты желтого тела может напоминать медленное течение прерывающейся внематочной беременности Однако при кисте желтого тела отсутствуют, как правило, признаки острого заболевания, встречающиеся при внематочной беременности Поэтому в таких случаях всегда есть время для тщательного обследования больной, в том числе и для уточнения диагноза с помощью реакции на беременность (при кистах желтого тела она будет отрицательной). Известную помощь может оказать диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки с гистологическим исследованием полученного материала.

Для кист желтого тела характерны отсутствие децидуальных элементов и наличие секреторной фазы в эндометрии.

Если при гистологическом исследовании соскоба получены сомнительные данные, то, учитывая необходимость хирургического вмешательства в том и другом случае, правильнее склониться в пользу операции.

Отличие прерывающейся внематочной беременности от кишечной непроходимости. При кишечной непроходимости обычно наблюдается крайне острое начало и состояние больной быстро ухудшается. Довольно быстро также развивается картина интоксикации с характерным изменением выражения лица. Перистальтика кишечника отсутствует, газы не отходят, отмечается задержка стула. В тяжелых случаях наблюдается обратная перистальтика и даже каловая рвота. Сквозь брюшную стенку могут быть заметны очертания петель кишечника. В ряде случаев дифференцировать заболевание, особенно в начальных его периодах, можно только на операционном столе.

Как только будет поставлен диагноз внематочной беременности, необходима операция. Принимая во внимание молодой возраст женщин, у которых обычно встречается эта патология, а также различные формы

внематочной беременности, технику оперативного вмешательства целесообразно рассмотреть в зависимости от клинических и анатомических особенностей этого заболевания.

Технически операция по поводу трубной беременности по существу сводится к весьма простому вмешательству — удалению беременной трубы. Вместе с тем вопросы хирургического лечения внематочной беременности заслуживают более детального обсуждения. Внематочная беременность, как правило, встречается у молодых женщин, нередко при первой беременности. Поэтому при оказании хирургической помощи нельзя не учитывать возможность наступления беременности в будущем и характер течения родов. Опыт показывает, что эти вопросы весьма существенны и при оперативном лечении должны быть учтены.

В клинической практике могут встречаться формы трубной беременности, при которых оставление трубы не встречает технических затруднении. В этих случаях можно ограничиться удалением только плодного яйца. Консервативную операцию можно произвести и в тех случаях, когда вмешательство по поводу внематочной беременности предпринимается повторно, если одна труба уже удалена. Вместе с тем консервативное вмешательство по поводу трубной беременности может оказаться целесообразным по ряду других причин. Нередко с удалением труб

Рис. 102. Операция по поводу трубной беременности.

а — момент вскрытия брюшной полости, ревизия органов брюшной полости; б — этап выделения беременной трубы; в — наложение зажимов на брыжейку трубы, начало удаления труоы; г — труба удалена, начало перитонизации круглой связкой.

нарушаются кровоснабжение и иннервация яичников, что приводит к подавлению или утрате гормональной функции. Это имеет существенное значение, если принять во внимание возраст, в котором обычно оперируют женщин с трубной беременностью. Несомненно, консервативные операции представляют собой известный риск в отношении возможности наступления внематочной беременности в третий раз. Поэтому решение в пользу оставления трубы прежде всего нужно согласовать с больной еще до операции, четко оговорив мотивы, по которым оно принято, так как нельзя производить подобную операцию без согласия женщины. Следует

отметить, однако, что производство щадящей операции не всегда возможно, так как часто прерывающаяся внематочная беременность (трубная, яичниковая и др.) сопровождается образованием обширной гематомы, выделить из которой трубу или яичник (при яичниковой беременности) не представляется возможным или это связано со значительным повреждением тканей.

Операция при трубной беременности с перитубарной гематомой. Брюшную полость вскрывают срединно-продольным или поперечным разрезом. Производят осмотр органов брюшной полости. Обычно труба вместе с перитубарной гематомой находится в рыхлых сращениях и легко выделяется (рис. 102, а). После разъединения спаек конгломерат, состоящий из гематомы и беременной трубы, высвобождают рукой (рис. 102, б). По выделении трубы следует сразу наложить зажимы на мезосальпинкс и маточный конец трубы (рис. 102, в). После наложения зажимов кровопотеря прекращается. Из брюшной полости удаляют излившуюся кровь. Брыжейку трубы пересекают между зажимами, маточный конец трубы иссекают из угла матки и беременную трубу с гематомой удаляют. Зажимы заменяют кетгутовыми лигатурами. На угол матки накладывают 2—3 кетгутовых шва. Перитонизацию культей производят за счет перекрытия их круглой связкой, которую перебрасывают и подшивают к задней стенке матки, а при необходимости — частично и к яичнику (рис. 102,г). Производят туалет брюшной полости и окончательное удаление жидкой крови и сгустков. Тщательно осматривают придатки противоположной стороны с целью выяснения их состояния, а также исключения возможности, хотя и редкой, двусторонней трубной беременности. На этом операция заканчивается. Брюшную полость ушивают наглухо, послойно.

Примечание. При удалении трубы иссекать ее из угла матки целесообразно только в том случае, если плодное яйцо локализуется в интерстициальной (интрамуральной) ее части. Эта рекомендация связана с тем, что в углах матки возникают импульсы родовых сокращений. С глубоким иссечением труб нарушается этот физиологический механизм. Если наступление беременности в дальнейшем невозможно, это условие теряет свое значение.

Операция консервативного характера при трубной беременности. Все этапы операции, включая момент выделения беременной трубы, остаются прежними. Выведенные к области брюшной раны придатки укладывают на широкую марлевую салфетку, чтобы предотвратить попадание элементов плодного яйца в брюшную полость. Беременную трубу по наружному краю рассекают вдоль в месте наибольшего расширения, в котором располагается плодный пузырь (рис. 103, а). По вскрытии трубы осторожным выжиманием удаляют плодное яйцо (рис. 103, б). Стенки плодовместилища также осторожно выскабливают кюреткой. На края раны трубы накладывают отдельные узловые кетгутовые швы в один этаж (рис. 103, в, г). При необходимости с целью гемостаза может быть использован обвивной шов. Трубу в этих случаях не перитонизируют. Производят туалет брюшной полости с окончательным удалением из нее кровяных сгустков и жидкой крови. Брюшную полость ушивают послойно, наглухо.

Рис. 103. Операция при трубной беременности консервативного характера (с оставлением трубы).

а — начальный этап, продольный разрез вдоль трубы по ее наружной поверхности; б — этап удаления плодного яйца; в — ушивание раны трубы непрерывным кетгутовым швом; г — конечный этап операции, рана трубы ушита отдельными кетгутовыми швами.

Операция при трубной беременности в ийтерстициальном отделе с оставлением неизмененной части трубы. Необходимость такого варианта операции встречается относительно редко. Беременность в межуточной части трубы (интерстициальная), как правило, нарушается, сопровождаясь разрывом плодовместилища — угла матки. Реже происходит обширное разрушение верхней части тела матки. Такие разрывы матки всегда приводят к быстрой и интенсивной кровопотере. Поэтому при интенстициальной форме внематочной беременности всегда встает вопрос об ампутации той или иной части матки. Тем не менее в ряде случаев может обсуждаться возможность сохранения генеративной функции. Эти обстоятельства делают необходимым рассмотрение техники консервативнопластической операции. Разумеется, подобный консерватизм может быть оправдан только в том случае, если к нему имеются убедительные показания, чаще социального характера, а общее состояние женщины при наличии полноценного участка трубы позволяет выполнить пластическую операцию.

Т е х н и к а в ы п о л н е н и я о п е р а ц и и . Центральный конец трубы иссекают вместе с углом матки (иссекается вся разрушенная ткань матки), а периферический — резецируют в пределах части (рис. 104, а). Оставшуюся часть трубы подтягивают к матке и центральный конец ее вшивают в

Рис. 104. Операция по поводу внематочной беременности в интерстициальном отделе трубы с пересадкой неизмененной части трубы в полость матки (схема).

а — этап иссечения угла матки и резекция измененной части трубы; б —конечный этап труба пересажена в полость матки.

рану (на место резецированного участка) с таким расчетом, чтобы пересаженный конец трубы достигал полости матки. Трубу вкруговую подшивают к матке, а на рану матки накладывают глухие отдельные узловые кетгутовые швы в два этажа (рис. 104,6). Если, однако, при развитии интерстициальной беременности произошло значительное разрушение верхней части матки, то вопрос о возможности сохранения беременности теряет смысл, В этих случаях необходимо удалить часть матки (высокая ампутация, дефундация) для спасения жизни женщины. Беременную трубу удаляют полностью, а круглую связку матки и собственную связку яичника пережимают и рассекают. Культи их затем вшивают в рану матки.

Операция при яичниковой беременности. Объем оперативного вмешательства при яичниковой беременности зависит от характера и величины гематомы, возникшей в результате ее нарушения. Объем операции следует ограничить резекцией в пределах неизмененной части. Опыт показывает, что подобное экономное вмешательство оказывается возможным исключительно редко, так как значительно чаще нарушение беременности сопровождается образованием довольно обширной гематомы, в состав которой включаются яичник и труба. Поэтому при такой беременности приходится удалять оба органа.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Лигируют и пересекают соб-ственную и воронкотазовую связки яичника, мезоовариум и мезосальпинкс с иссечением маточного участка трубы. Культи придатков сближают и перитонизируют круглой связкой матки обычным способом. После осмотра придатков противоположной стороны и туалета брюшную полость ушивают послойно, наглухо.

Примечание. Внутреннее кровотечение из сосудов яичника, иногда довольно значительное, возникает не только при яичниковой беременности. Оно может быть связано с разрывом фолликула или желтого тела что встречается значительно чаще, чем нарушение яичниковой беременности. Вместе с тем этиология такого кровотечения обычно устанавливается только на операционном столе, так как клиническая картина в обоих случаях почти одинакова, а состояние больных требует экстренной хирургической помощи. Оперативное вмешательство при разрывах яичника сводится к его резекции в пределах здоровых тканей с последующим ушиванием раны обычным способом.

Операция при беременности в рудиментарном роге матки. Развитие беременности в роге матки встречается крайне редко, однако диагностируется она значительно позже, чем трубная, примерно к 12—16-недельному сроку беременности. Именно в эти сроки наблюдается ее прерывание.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Особенности ее состоят в том, что при удалении рудиментарного рога вместе с трубой обеспечивается щадящее отношение к развитой части матки. Лигируют круглую связку зачаточного рога, собственную связку яичника той же

стороны, мезосальпинкс удаляемой трубы и ножку рудиментарного рога, соединяющую его с развитой половиной матки. Перитонизацию культей производят круглой связкой, конец которой вместе с концом собственной связки яичника вшивают в верхний отдел раны оставшейся матки.

Нередко в результате разрыва беременного рудиментарного рога возникает обширная гематома, которая не позволяет выделить яичник. В этих случаях технически операция может быть упрощена и ускорена путем одновременного удаления яичника вместе с беременным рогом и трубой. При этом лигируют не собственную связку яичника, а воронкотазовую и брыжейку его. После туалета брюшной полости и удаления из нее крови рану ушивают послойно, наглухо.

Операция при брюшной беременности. Брюшная беременность встречается исключительно редко (0,4% случаев по отношению ко всем формам внематочной беременности), однако значительно чаще яичниковой. Брюшная беременность представляет собой наиболее тяжелую патологию, связанную с эктопическим развитием беременности. Если развитие беременности на стенках матки или на брюшине малого таза в случаях возникающего в результате ее прерывания кровотечения позволяет хирургу сравнительно легко с ним справиться, то вовлечение в состав плодовместилища петель кишечника, брыжейки, печени, селезенки или других органов брюшной полости создает очень большие трудности. Естественно, что в случае прерывания беременности может возникнуть необходимость частичного или полного удаления органа, участвующего в формировании плацентарной площадки. Эти вмешательства, технически сложные сами по себе, в случае беременности будут выполняться в неблагоприятных условиях, часто при нетипичном развитии дополнительных сосудов. Поэтому хирургическое вмешательство, предпринимаемое по поводу нарушенной беременности, должно выполняться достаточно опытным специалистом с участием хирургов общего профиля. Вместе с тем брюшная беременность относительно редко может развиваться до полной зрелости плода, а в ряде случаев прерывается без выраженных клинических симптомов. Описаны наблюдения, когда погибший плод много лет сохранялся в брюшной полости.

Основная сложность и опасность операции, предпринимаемой по поводу брюшной беременности, состоит в необходимости расширения объема вмешательства с целью остановки опасных кровотечений. В этих случаях приходится нередко производить резекцию кишечника или желудка, а также другие вмешательства. Полное удаление элементов беременности (особенно плаценты) возможно только при исключительно благоприятных формах развития брюшной беременности, когда плацента развивается на наружных стенках матки, листках широкой связки или сальнике. Поэтому, учитывая технические трудности выполнения операции, особенно в. случаях обширного вовлечения органов брюшной полости в состав плодовместилища, целесообразно ограничиться лишь извлечением плода и удалением свободно свисающих оболочек, оставив плаценту на месте. Хотя оставление плаценты связано с определенной опасностью, обусловленной длительным процессом некротизации, развитием перитонита и сепсиса, однако эти осложнения возникают значительно позже и борьба с ними в современных условиях может обеспечить лучший эффект, чем мероприятия по остановке кровотечения на операционном столе. Таким образом, если нет уверенности в возможности удаления всего плодного мешка (главным образом плаценты) без нанесения обширной травмы органам брюшной полости, целесообразно ограничиться марсупиализацией1.

_____________________________________________________________________________

1 Марсупиализация от лат. marsupium — сумка.

_____________________________________________________________________________

М а р с уп и а л и з а ц и я п р и б р ю ш н о й б е р е м е н н о с т и . После того как вскрыта брюшная полость и установлена невозможность удаления полностью плодного мешка, следует приступить к извлечению плода и удалению свободно свисающих оболочек,

однако с таким расчетом, чтобы оставшуюся их часть можно было подтянуть к брюшной ране. Если плод живой, поступают так же, как при классическом кесаревом сечении. Быстро пережимают пуповину в двух местах, пересекают ее и ребенка передают акушерке. Плодные оболочки подтягивают к брюшной ране (излишки отсекают) и подшивают вкруговую к париетальной брюшине с таким расчетом, чтобы полностью отгородить брюшную полость от полости плодного мешка. Отдельными узловыми швами сближают края мышц и апоневроза брюшной стенки, но оставляют отверстие, сообщающееся с полостью плодного мешка, в который вводят тампон Микулича. На брюшную рану накладывают повязку и производят широкое и тугое бинтование живота.

Процесс некротизации и отторжения плаценты может продолжаться довольно долго (более 2 мес). Брюшная рана заживает вторичным натяжением. В послеоперационном периоде используются все средства для предупреждения возможных воспалительных осложнений (антибиотикотерапия, трансфузия крови, применение белковых растворов, низкомолекулярного поливинилового спирта, витаминизация и другие меры, способствующие снижению интоксикации и повышению защитных сил организма).

Операция по поводу инфицированной внематочной беременности. Инфицирование внематочной беременности является весьма грозной патологией, требующей специальной лечебной тактики. Условия для инфицирования возникают, по-видимому, в результате запоздалой диагностики внематочной беременности. Развитие этого осложнения (независимо от формы внематочной беременности) происходит без острой кровопотери. Постепенно изливающаяся кровь, скапливаясь в заднем своде, образует заматочную гематому, которая с течением времени инфицируется со стороны прямой кишки.

Клиническая картина осложнения типична для тяжелых воспалительных заболеваний и характеризуется температурой гектического типа, частым пульсом, высоким лейкоцитозом со значительным сдвигом в формуле белой крови влево. С помощью пункции свода удается получить свободную кровь, при микроскопическом исследовании которой определяют отдельные распавшиеся эритроциты и много лейкоцитов. В посеве пунктата обнаруживаются стафилококки, стрептококки или кишечная палочка. В этой очень сложной клинической ситуации решение тактических вопросов представляет серьезную трудность. Можно дать некоторую схему для их решения. Если состояние больной позволяет не спешить с экстренным вмешательством, следует поставить биологическую реакцию на беременность. При положительной реакции, свидетельствующей о наличии функционирующих элементов ворсин хориона, единственно правильным будет решение в пользу чревосечения с целью устранения основного заболевания, хотя и с известным риском вызвать генерализацию воспалительного процесса. При отрицательной реакции, указывающей на отмирание элементов плодного яйца, целесообразнее произвести заднюю кольпотомию с дренированием полости гематомы. В дальнейшем больную следует вести так же, как и при обычном отграниченном пельвиоперитоните после вскрытия гнойной полости.

Глава 14

РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ГИНЕКОЛОГИИ

В связи с развитием общемедицинских знаний и разработкой новых, более совершенных, методов диагностики и лечения различной патологии у женщин в последние годы широкое признание, в том числе и в гинекологической практике, получил ряд специальных методов обследования больных. Это обстоятельство определило необходимость ознакомления работников практических учреждений с методами, наиболее часто употребляемыми в клинических условиях. Применение этих методов обследования больных существенно повысило возможности диагностики в целом и предопределило более качественное и раннее выявление той или иной патологии гениталий. В этом разделе рассматриваются те методы,