4 курс / Акушерство и гинекология / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология
.pdfтическую активность определяют эуглобулиновым методом. Иссле дование должно проводиться натощак, до подъема больного с постели. В норме эутлобулиновый лизис в ответ на компрессию ускоряется в 1,5—2 раза, что свидетельствует о выбросе сосудис тых активаторов в кровь (метод И. А. Ойвина и С. И. Чекалиной). При дефиците эндотелиальных активаторов фибринолиза или наруше нии их выделения в кровь реакция на компрессию резко снижена или отсутствует.
Т а б л и ц а 5.2.1
Гемостазиограмма
Вид |
|
|
|
Опасная |
Норма |
Опасная зона |
|
Тесты |
|
зона гипо- |
гиперкоагу |
||
гемостаза |
|
|
||||
|
|
|
коагуляшш |
|
ляции |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Первичный гемостаз |
|
|
||
|
Количество тромбоцитов, |
<150 |
180-320 |
>400 |
||
|
(• 109/л) |
|
|
|
|
|
|
Длительность кровотечения |
>4 |
2-4 |
<1 |
||
|
по Дьюку, |
(мин) |
|
|
|
|
|
Агрегация |
тромбоцитов на |
>18 |
18-20 |
<40 |
|
|
АДФ, (с) |
|
|
|
|
|
|
АДФ, ристомицин-агрегация, |
>20 |
14-18 |
<14 |
||
|
(с) |
|
|
|
|
|
|
УИА (универс. индуктор |
>18 |
14-18 |
<14 |
||
|
агрегации), (с) |
|
|
|
||
|
Вторичный гемостаз (коагулограмма) |
|
||||
1 фаза |
Время свертывания, (мин) |
>10 |
5-7 |
<4 |
||
протробиноАутокоагулограмма, (с) |
|
|
|
|||
образование |
на 8 минуте |
>13 |
7-11 |
<6 |
||
|
на 10 минуте |
>13 |
7-11 |
<6 |
||
|
Каолиновое время, (с) |
>80 |
50-70 |
<40 |
||
|
Индекс тромбоцитарной |
|
|
|
||
|
активности (ИТА), % |
|
20-28 |
|
||
II фаза |
Протромбиновый индекс - |
< 50 |
70-105 |
>110 |
||
тромбино-ге- ПТИ, % |
|
|
|
|
|
|
нез |
|
|
|
|
|
|
Ш фаза |
Фибриноген "А", (г/л) |
<2,2 |
2,2-4,4 |
>4,4 |
||
фибрино- |
Фибриноген "В" |
|
отр. |
+ + и |
||
образование |
Протамин-сульфатные пробы |
|
отр. |
+ + |
||
|
Этаноловая проба |
|
отр. |
+ + |
||
|
РФМК, (мг/л) |
|
0-3,5 |
>3,5 |
||
Антикоагу- |
Тромбиновое время (с) |
>18 |
13-18 |
<15 |
||
лянтная сис Толерантность к гепарину |
>20 |
11-16 |
<9 |
|||
тема |
(мин) |
|
|
|
|
|
|
Антитромбин III (с) |
>69 |
19-69 |
<18 |
81
Вид |
|
|
|
Опасная |
|
|
Опасная зона |
|
Тесты |
|
зона гипо- |
Норма |
|
гиперкоагу |
|
гемостаза |
|
|
|
||||
|
|
|
коагуляции |
|
|
ляции |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
ФибринолиСпонтанный фибринолиз, % |
>20 |
10-20 |
<9 |
||||
тическая |
Ингибиторы фибринолиза (ус- |
|
|
|
|
||
система |
л.ед.) |
<1,5 |
1,5-2 |
>2 |
|||
|
|
Эуглобулиновый фибринолиз |
<140 |
150-260 |
>260 |
||
|
|
(мин) |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Хагеман-зависимый лизис— |
20 |
8-15 |
|
|
|
|
|
XII а.ф. (с) |
|
|
|
|
|
Гемостатичес- Ретракция сгустка, % |
<50 |
60-75 |
>85 |
||||
кие свойства |
Объем сгустка (мл) |
<50 |
50-65 |
>65 |
|||
к р о в я н о г о |
Гематокрит |
0,32 |
0,35-0,5 |
0,55 |
|||
сгустка |
S (соотношение плотной и |
|
|
|
|
||
|
|
жидкой фаз), усл.ед. |
1.5 |
1,7-2.5 |
3.0 |
||
|
|
I (показатель структ. сгустка), |
|
|
|
|
|
|
|
мг/мл |
14 |
14-25 |
25 |
||
Для оценки фибринолитической активности также |
использует |
ся метод определения спонтанного фибринолиза по М. А. Котовщи-
ковой |
и Б. И. Кузнику (1961), основанный на том, что при раство |
рении |
фибринового сгустка форменные элементы крови выпадают |
в осадок. Зная гематокрит исследуемой крови и количество фор менных элементов, оставшихся в сгустке, высчитывается фибринолитическая активность (естественный лизис) в процентах. В норме показатели колеблются от 10 до 20% (Е. П. Иванов, 1983).
82 |
< |
Г л ава 6
ВОДНО-СОЛЕВОЙ ОБМЕН И ЕГО ОСОБЕННОСТИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.
ЛАБОРАТОРНО-КЛИНИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ
6.1. Физиология водно-солевого обмена
Рассмотрение этой проблемы целесообразно начать с современ ных представлений о распределении воды и солей в организме.
Общее количество воды в организме определяется следующи ми факторами: возрастом, полом, массой тела, состоянием цент ральной гемодинамики и микроциркуляции, проницаемостью эндотелия.
Всю жидкость, находящуюся в организме, еще со времен Шаде (Schade, 1928) разделяют на три сектора: циркуляторный, интерстициальный и внутриклеточный. Для удобства циркуляторный и интерстициальный объем объединяют в два сектора — вне- и внут риклеточный.
Перемещение воды и ионов зависит от возникновения осмоти ческих сил и содержания ионов в различных средах (табл. 6.1.1).
|
|
|
|
|
|
Т а б л и ц а 6Л.1 |
|
|
Молярный и ионный состав сред организма |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плазма |
Интерстициальное |
Клеточное |
|||
Ионы |
|
пространство |
пространство |
||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ммоль/л |
мЭкв/л |
ммоль/л |
мЭкв/л |
ммоль/л |
мЭкв/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
Катионы: Na+ |
135-145 135-145 |
132 |
132 |
20 |
20 |
||
К+ |
3,65-5,2 3,65-5,2 |
5 |
5 |
115 |
115 |
||
Са24 |
2,5 |
5 |
2,5 |
5,5 |
|
|
|
Mg2+ |
1,5 |
3 |
1,5 |
3 |
17,5 |
35 |
|
Всего |
151 |
155 |
141 |
145 |
152,5 |
170 |
83
Ионы |
Плазма |
Интерстициальное |
Клеточное |
|||
|
|
|
пространство |
пространство |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
ммоль/л |
мЭкв/л |
ммоль/л |
мЭкв/л |
ммоль/л |
мЭкв/л |
|
|
|
|
|
|
|
Анионы: СГ |
100-106 100-106 |
ПО |
ПО |
6 |
6 |
|
НС13- |
29 |
29 |
27 |
27 |
14 |
14 |
РО42- |
0,5 |
1 |
0,5 |
1 |
10 |
20 |
Белки |
1,9 |
15 |
- |
- |
3,8 |
30 |
Органические кислоты |
5 |
5 |
5 |
5 |
20 |
20 |
Всего |
140,4 |
155 |
143,5 |
145 |
93,8 |
170 |
Общее количество |
291,4 |
310 |
284,5 |
290 |
246,3 |
340 |
Как видно из таблицы 6.1.1, основным катионом плазмы явля ется натрий, основным анионом — хлор. На долю калия, магния и кальция, так же как и на долю органических анионов — SO 2 и НР042" приходится лишь небольшая часть концентрации. Жид кость интерсти циал ьного пространства имеет такой же состав. Состав внутриклеточной жидкости отличается тем, что основным катио ном является калий, а главными анионами — S042~ и НР042 и органические кислоты. Приспособлением, обеспечивающим ион ную и осмотическую регуляцию внутриклеточной среды, является клеточная мембрана. Общепринято считать, что натрий и вода не накапливаются в клетке благодаря функционированию натрийкалиевого насоса.
Динамическое равновесие между различными секторами пред полагает перемещение ионов и воды между ними. Транспорт может осуществляться активно, при этом он проходит в области клеточных мембран и протекает однонаправленно, с затратой энергии. Пассив ный транспорт идет в направлении трансмембранных градиентов концентрации, осмотического либо гидростатического давления. К этому виду транспорта относят диффузию, осмос и фильтрацию.
Водный и солевой баланс в организме поддерживается меха низмами нервной и гуморальной природы, которые обеспечива ют постоянную осмолярность жидкостей организма, регуляцию поступления и выведения воды. Вода является основным раство рителем органических и неорганических веществ, электролитов, кристаллоидов, газов, а также основным компонентом внутрен ней среды организма, так как в водной среде происходят все хи мические и физико-химические процессы.
Обмен воды непосредственно связан с обменом электроли тов, которые определяют осмотическую активность жидкости и влияют на активность ферментных систем. Водно-солевой обмен определяется внешним балансом, а также внутренним распреде лением и движением воды и соли в организме.
84
У женщин количество воды в организме составляет от 50 до 45%. За время беременности в среднем прибавка жидкости состав ляет от 6 до 8 л; из них 4—6 л приходится на внеклеточный сектор. ОЦК начинает увеличиваться с 6—8 недель и достигает максиму ма, превышая исходный уровень на 40—50%, к 30 неделям. В то же время количество клеток крови возрастает только на 20—30%. Та ким образом, Ht снижается до 0,32—0,34. Олигоцитемическая гиперволемия, развивающаяся к концу беременности, является од ним из механизмов адаптации, позволяющим легче перенести кровопотерю в родах.
Внешний баланс характеризуется поступлением жидкости в орга низме и объемом ее обязательных потерь. Человек ежесуточно по лучает 2,5—3 л жидкости. Объем этой жидкости складывается из питьевой воды (1,5—1,7 л) и воды (0,8—1,0 л), поступающей в составе киселей, супов, подливок и компотов и т. д.
Кроме того, в самом организме, как правило, образуется 200— 300 мл эндогенной воды. Она появляется при окислительных про цессах в тканях, и наибольшее ее количество освобождается при сгорании жиров. Так, вследствие сгорания 100 жира образуется 197 г воды, 100 г белка — 41 г воды, 100 г углеводов — 55 г воды. Эндогенная вода освобождается в процессе окисления жировой ткани при различных стрессовых реакциях, возбуждении симпа тической нервной системы, лечении тучных больных голодом. Особое значение придается эндогенной воде при почечной недо статочности из-за опасности возникновения гипергидратации.
За счет обязательных водных потерь в организме сохраняется постоянный внутренний объем жидкости. К обязательным потерям воды относятся ренальные (1,5 л) и экстраренальные — выведение жидкости через ЖКТ (50—300 мл), дыхательные пути и кожу (850— 1200 мл или 0,5 г/кг веса в час). В целом обязательные потери со ставляют 2,5—3 л и зависят от объема выводимых шлаков.
Распределение воды между внутрисосудистыми и внесосудистыми пространствами определяются согласно классической тео рии Старлинга следующими факторами: коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и тканевой жидкости; гидростатическим давлением крови в капиллярах и величиной тканевого сопро тивления; проницаемостью капиллярной стенки.
Коллоидно-осмотическое давление сыворотки крови зависит от наличия в ней белков, кристаллоидов, а также низкомолекулярных веществ (глюкозы, аминокислот, солей). Для кристаллоидов и низ комолекулярных веществ мембрана капилляра, находящаяся меж ду сосудистым руслом и интерстицием, свободно проходима.
Единственным полимером, находящимся внутри сосуда и не проходящим в интерстициальную жидкость, являются белки. Они
85
в сыворотке крови составляют 75 г/л и создают онкотическое дав ление сыворотки, равное 30 мм рт. ст. В то же время интерстициальная жидкость содержит мало белка. Различное содержание белка в сыворотке и в интерстициальном пространстве создает разни цу коллоидно-осмотического давления и этим определяет распре деление жидкости между сосудистым руслом и интерстициальным пространством.
Во время беременности общее количество белков плазмы воз растает приблизительно на 22%, но на фоне гемодилюции кон центрация общего белка снижается до 60 г/л. Соотношение альбу- мино-глобулинового коэффициента при этом снижается за счет уменьшения концентрации альбуминов.
Объем жидкости в сосудистом русле зависит не только от онкотического давления, но и от гидростатического давления на стенку сосуда. Если онкотическое давление удерживает жидкость внутри сосуда, то гидростатическое давление способствует выде лению воды из сосудистого русла. В артериальном конце капил ляра гидростатическое давление (34 мм рт. ст.) превалирует над онкотическим (10 мм рт.ст.), благодаря чему происходит ульт рафильтрация жидкости из сосудистого русла в интерстициальную жидкость и клетку (закон Старлинга). По мере удаления от артериального конца капилляра артериальное давление снижает ся и приравнивается к онкотическому давлению, т. е. 20—30 мм рт. ст. Это зона покоя, где фильтрации жидкости не происходит. За зоной покоя располагается венозный конец капилляра с низким гидростатическим давлением, равным 12 мм рт. ст. Онкотическое давление, как уже отмечалось, не меняется (20—22 мм рт. ст.) и в венозном конце создается опять разность давлений, но в пользу онкотического. Разность между онкотическим и гидродинами ческим давлением способствует реабсорбции жидкости и отрабо танных шлаков из интерстициальной межклеточной жидкости в венозный отдел сосудистого русла. Часть интерстициальной меж клеточной жидкости идет на образование лимфы. На границе интерстициальной жидкости и внутриклеточного пространства (через мембрану клеток) проходят вода, метаболиты (мочевина, глюкоза, креатинин, мочевая кислота) и электролиты. Некото
рые из них (калий, |
магний, кальций, фосфаты и бикарбонаты) |
||
легко проникают через нее, а |
другие (натрий, хлор) — только |
||
при определенных |
условиях. |
Перемещение |
ионов из одного |
сектора в другой зависит от электрического |
потенциала мем |
бран, динамической поляризации и деполяризации.
Вода входит и выходит из клетки пассивно вслед за осмоти чески активными веществами. Концентрация осмотически актив ных веществ между клеткой и интерстицием определяется работой
86
натрий-калиевого насоса. В ходе этой работы на уровне мембраны калий свободно поступает в клетку (внутриклеточный катион), натрий же, проникая в клетку, сейчас же изгоняется из нее путем клеточного эндотермического процесса. В результате устанавлива ется градиент концентрации натрий / калий по обе стороны мем браны.
Вне клеток мы имеем отношение натрий / калий как 28:1, а внутри клетки натрий / калий = 1:20. Эта концентрация натрия и калия по обе стороны мембраны удерживается с большим посто янством в присутствии ионозированных ионов кальция в сыво ротке крови. При оптимальных условиях в сыворотке крови со держится 2,5 ммоль/л кальция, 50% этого количества связано с альбумином и является неактивной формой. Другая половина каль ция находится в свободном, несвязанном с белком состоянии, и регулирует работу натрий-калиевого насоса, поддерживая концен трацию натрия и калия по обе стороны мембраны и создавая в ней потенциал покоя, равный 90 мВ.
Снижение концентрации кальция, в частности, его неактив ной формы, в сыворотке крови при беременности приводят к падению потенциала покоя мембраны. Она начинает вибрировать, оказывается повышенно проницаемой для ионов и других вне шних факторов. Поток ионов начинает выходить из клеток, а на трий идет в клетки. Все это приводит к накоплению жидкости в интерстициальной ткани. Увеличение внутриклеточного натрия, изменение трансмембранного градиента электролитов и потенци
ала клеточной мембраны повышает |
чувствительность |
сосудис |
тых клеток к прессорному действию |
катехоламинов, |
что может |
являться одним из механизмов развития артериальной гипертензии при беременности.
Итак, водный метаболизм между клеткой и внеклеточной жид костью происходит вследствие непрерывной работы натрий-ка лиевого насоса и оптимального содержания в организме ионов натрия, калия, кальция.
Магний — является вторым после калия катионом. Основная его масса находится в костях. Концентрация его в интрацеллюлярной жидкости составляет около 10—15 ммоль/л, в плазме — 0,8— 1,2 ммоль/л. Отмечено, что в условиях патологии концентрации магния изменяется параллельно концентрация калия. В клетке со отношение калия и магния составляет 5,67:1. Содержание маг ния в ЭЦЖ колеблется в пределах 0,67—1,0 ммоль/л. Внутри клетки магния в 20—30 раз больше, чем снаружи. Механизм, обес печивающий этот градиент, вероятно, аналогичен таковому для калия. Магний в физиологических условиях обеспечивает электро возбудимость, нормальную функцию мозга и др.
87
Изменение онкотического давления сыворотки крови, соотно шение натрия, калия и других ионов в организме приводит к на рушению распределения жидкости между интерстициальной тканью и сосудистым руслом, а также между кровью и внутри клеточным пространством.
В норме содержание NaT в интерстициальном пространстве и в плазме составляет 140 ммоль/л; в клетке — 5 ммоль/л. Во время беременности значительно (на 50%) увеличивается клубочковая фильтрация, соответственно повышается фильтрация Na+ и тубулярная абсорбция его, происходит задержка NaA в организме. Но на фоне повышения ОЦК осмолярность плазмы остается нормаль ной — 275—295 ммоль/л.
Осмолярность.
Под осмолярностью понимают количество частиц в 1 кг воды (моляльность раствора — это число молей в і л воды). Осмотичес кая активность (молярность) является важной характеристикой водного пространства. Осмолярность определяет обмен жидкости между сосудом и тканью, поэтому ее изменения могут существенно сказываться на интенсивности обмена воды и ионов и нарушени ях их обмена.
Молярная концентрация плазмы колеблется в пределах от 295 до 310 ммоль/л по данным одних авторов (В. Ф. Жалко-Титаренко, 1989) и от 285 до 295 ммоль/л по данным других (Г. А. Рябов, 1979).
Онкотическое или коллоидно-осмотическое давление обуслов лено белками (2 моем) и составляет в среднем 25 мм Hg.
Осмолярность плазмы составляют Na+ и анионы (88%), ос тальные 12% — глюкоза, мочевина, К4, Mg++, Са++, белки. Осмо тическую активность мочи определяют мочевина (53%), анионы (30%), Na+ (9%), остальные 8% приходятся на К+, NH4+, Са++. Осмотическую активность определяют с помощью осмометра, принцип работы которого основан на определении криоскопической константы данного раствора и сравнении ее с криоскопической константой воды. Важно заметить, что объем исследуе мой жидкости составляет всего 50—100 мкл (осмометр фирмы «Wescor», США).
В случае отсутствия осмометра можно воспользоваться расчетны ми методами, однако надо помнить, что они дают ошибку ± 20%.
Наиболее распространенные из них (А. П. Зильбер, 1984): ОСМ = l,86Na + глюкоза + 2 AM + 9,
Или ОСМ = 2 Na + глюкоза + мочевина+ К (ммоль/л),
где ОСМ — осмолярность (мосм/л), AM — азот мочевины (ммоль/л).
88
Наиболее точные результаты получены с помошью формулы, предлагаемой А. Б. Антиповым с соавт. (1978):
ОСМ - 308,7 - 0,06 РС02 - 0,6 Hb + 0,1 Na + 0,155 AM;
Для расчета осмотического давления предлагается следующая формула:
Осм. давление (мм рт.ст.) = осм-ть (мОсм/кг) • 19,3 мм рт. ст./мОсм/кг Онкотическое давление определяется белками плазмы и со
ставляет < 1% от общего осмотического давления.
|
|
Т а б л и ц а 6.1. 2 |
Осмотическое давление плазмы и вещества, его определяющие |
||
|
|
|
Осмотически активные |
Осмолярность |
Осм. давление |
вещества |
(мОсм/кг) |
(мм рт. ст.) |
|
|
|
Na |
280 |
5404 |
Азот мочевины |
4 |
74 |
Глюкоза |
6 |
116 |
Белок |
1,2 |
23 (колл.-осм.) |
Всего |
291,2 |
5620 |
|
|
|
Для вычисления коллоидно-онкотического давления предла гается следующие формулы (В. А. Корячкин с соавт., 1999):
КОД (мм Hg) = 0,33 • общий белок (г/л) КОД (кПа) = 0,04 • общий белок (г/л)
В норме оно составляет 21—25 мм Hg или 2,8—3,2 кПа. Осмолярность — это показатель, к которому реаниматологи
«не привыкли» и незаслуженно мало используют в своей работе. Изменения осмолярности могут вызвать нарушения жизненно важ ных функций и гибель больного.
Гиперосмолярный синдром может возникнуть при гестозе, гиповолемии, кишечных свищах. Особенно часто он возникает при дефиците воды (лихорадка, гипервентиляция, неукротимая рвота и др.), повышении уровня глюкозы, мочевины (почечная недо статочность), введении натрия хлорида. Клиническая картина ха рактеризуется, в первую очередь, нарушениями со стороны цен тральной нервной системы, в частности, признаками дегидрата ции мозга — гипервентиляцией, судорогами, комой.
Необходимо отметить, что пространство распределения воды
—это внутри- и внеклеточная жидкость:
—пространство распределения для Na — внеклеточная жид
кость;
—для глюкозы — вне- и внутриклеточная жидкость;
—для белков — вода плазмы.
89
Чтобы избежать неблагоприятных эффектов при проведении инфузионной терапии, необходимо учесть осмолярность и колло идно-осмотическое давление инфузионных сред.
Из таблицы 6.1.3. видно, что осмолярность реополиглюкина, желатиноля, сухой плазмы выше осмолярности плазмы соответ ственно в 1,5; 1,7; 1,3 раза, а КОД полиглюкина — в 2 раза, рео полиглюкина — в 4 (!) раза, гемодеза — в 3,2, желатиноля — в 2,7, 10% раствор альбумина — в 1,5 раза.
Т а б л и ц а 6.1. 3
Осмоляльность и КОД исследованных инфузионных растворов (В. А. Гологорский с соавт., 1993)
|
|
Наименование |
Осмоляльность, |
КОД, мм Hg |
|
|
препарата |
мосмоль/л |
|
|
|
|
|
|
Декстраны: |
|
|
|
|
— полиглюкин |
294 |
51 |
||
— реополиглкжин на 5% глюкозе, |
329 |
ПО |
||
— реополиглюкин на физ. растворе |
335 |
95,6 |
||
Плазмозамещающие растворы: |
|
|
||
— |
гемодез |
|
260 |
80,8 |
— |
желатиноль |
425 |
67,2 |
|
Белковые препараты |
|
|
||
— альбумин |
5% |
233 |
19,8 |
|
— альбумин |
10% |
232 |
38,8 |
|
— |
сухая плазма |
503 |
12,0 |
|
— |
свежезамороженная плазма |
290 |
18,5 |
|
— |
гидролизат казеина |
360 |
5,4 |
|
Растворы аминокислот: |
|
|
||
— аминон |
|
1069 |
7,2 |
|
— левамин |
|
820 |
3,8 |
|
— |
альвезин |
|
1058 |
9,2 |
Кристаллоидные препараты: |
|
|
||
— физиологический |
290 |
|
||
— |
Рингера-Локка |
321 |
|
|
— 5% р-р гидрокарбоната натрия |
929 |
|
||
—10% р-р маннитола |
1131 |
|
||
Раствор глюкозы: |
|
|
||
- |
5% |
|
295 |
|
- |
10% |
|
683 |
|
- |
20% |
|
1375 |
|
|
|
|
|
|
На 1 г альбумина в кровоток поступает 14—15 мл воды; На 1 г гидроксиэтилкрахмала — 16—17 мл воды; На 1 г декстрана — 20—25 мл воды.
90