4 курс / Акушерство и гинекология / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология
.pdfДля оценки выраженности эндотоксикоза используют мето дику введения сыворотки больных мышам с блокированной ретикулоэндотелиальной системой. Показателем выраженности явля ется процент гибели животных.
Для определения токсичности крови у больных предложен тест
«времени выживания простейших», в качестве последних применя ются тетрахимены: в крови здоровых людей время выживания со ставляет 20 мин, у больных, в зависимости от тяжести эндотокси коза, это время сокращается до 10, 5 и даже 2 мин (В. А. Воинов, 1997). Однако исследование токсичности сыворотки больного с помощью простейших в настоящее время используется редко из-за трудностей интерпретации получаемых результатов. Использование для этой цели сперматозоидов крупного рогатого скота требует спе циальной аппаратуры и наличия самих сперматозоидов.
В отдельных исследованиях используют тест миграции лейко цитов в гемокультуре по Катонишвили при воздействии сыворот ки больного на культуру клеток куриного эмбриона.
Следует отметить, что, по мере развития медицинской науки, расшифровки биохимических процессов и выявления новых био химических маркеров, объективность оценки все больше и боль ше будет повышаться.
8.3.Лабораторная диагностика
воценке функций систем и органов
Острый эндотоксикоз сопровождается активацией функциональ ных систем и компенсаторных механизмов, направленных на дезин токсикацию организма, обезвреживание эндотоксинов. Справляется система с предъявляемой нагрузкой или нет — зависит от количе ства образовавшегося эндотоксина, скорости его обезвреживания и выведения. Когда орган в силу функциональной или функциональ но-морфологической несостоятельности перестает выполнять функ цию обезвреживания, тогда эндотоксикоз начинает прогрессировать.
Общепринятой методикой оценки состоятельности органа яв ляется исследование его продуктов обмена (мочевины, остаточно го азота, билирубина и др.). Попытки объективизировать состоя ние больных и степень эндотоксикоза в достаточной мере оказа лись успешными (шкалы оценки APACHE, SAPS и др.). Разработанные оценочные шкалы позволяют в математической форме выразить в баллах состояние пациента, прогнозировать те чение заболевания и определять объем возможных мероприятий. В этом случае очень важно знать, когда орган перестает справляться со своими функциями и сам становится источником эндотокси-
142
коза. Ответить на этот вопрос можно в том случае, когда мы мо жем исследовать концентрацию эндотоксинов в притекающей к органу крови и оттекающей от него. К сожалению, в клинических условиях мы такую возможность имеем не всегда. Скорее это от носится к легким, где имеется возможность исследовать и прите кающую и оттекающую от легких кровь.
Так, на начальных стадиях развития РДС, без наличия рентге нологических признаков развивающейся патологии в легких, диаг ностируется гипоксемия. Она возникает в результате интерстициального отека вследствие воздействия факторов эндогенной инток сикации на эндотелий легочных сосудов. Артерио-венозная разница по концентрации МСМ, либо биологически активных веществ по зволяет сказать, когда легкие начинают «выбрасывать» в сосудис тое русло факторы эндотоксикоза и, таким образом, сами стано вятся источником эндотоксикоза. В этих случаях токсичность арте риальной крови начинает превышать токсичность венозной крови, осмолярность венозной крови начинает превышать осмолярность артериальной, теряется фибринолитическая способность легких, в артериальной крови преобладает концентрация фибриногена и сни жается активность антитромбина-Ш (В. В. Батайкина, 1999).
Следует особо отметить, что нарушения метаболических фун кций легких в значительной степени опережают клинические при знаки нарушений газообменных функций.
Одними из наиболее точных критериев диагностики РДС явля ются методики определения объема внесосудистой жидкости легких (ВСЖЛ). Прижизненно и в динамике для этих целей используют различные красочные, изотопные методы и терморазведение. Ин тересно заметить, что даже после относительно нетяжелых опера тивных вмешательств вне пределов грудной полости объем ВСЖЛ заметно увеличивается. Причем, даже при двукратном нарастании объема ВСЖЛ еще не выявляются ни клинические, ни лаборатор ные признаки гипоксемии. Первые проявления РДС наблюдаются уже при достаточно далеко зашедшем патологическом процессе.
Оценку состояния печени проводят с точки зрения способно сти гепатоцитов к детоксикационной и синтетической функции. Наиболее популярным тестом можно считать уровень связанного и свободного билирубина. Повреждение гепатоцитов и нарастание пе ченочной недостаточности оценивается по гиперферментемии сы вороточных энзимов: сукцинат дегидрогиназы (СДГ), гамма-глю- тамилтрансфераза (ГГТФ), ГлДГ. Нарушение синтетической фун кции гепатоцита можно заподозрить по низкому уровню альбумина,
атакже дефициту факторов свертывания крови.
Оповреждении миокарда можно судить по активности аминотрансфераз, отношению аспартат-аминотрансферазы к аланин-ами-
143
нотрансферазе (отношение АсАТ/АлАТ в норме составляет не бо лее 1,46); по отношению креатинкиназы (КК) к сердечному изоферменту креатинкиназы (КК-МВ), которое в норме составляет 0,1; по отношению лактатдегидрогеназы-1 (ЛДГ^ к лактатдегид- рогеназе-2 (ЛДГ2). У больных с острым диффузным или очаговым поражением миокарда это соотношение становится больше 1,0.
Наиболее перспективными лабораторными методами диагно стики инфаркта миокарда являются: определение концентрации тропомиозина миокарда, концентрации ЛДГ,, гликогенфосфорилазы и ее ВВ-изофермента, концентрации легких цепей миозина миокарда в сыворотке крови.
Эндотоксикоз может часто осложняться нарушениями функции почек. В первую очередь обращает на себя внимание появление «мо чевого синдрома»: ггротеинурии, цилиндрурии, снижение удель ной плотности мочи с резко кислой реакцией. Очень часто при эндотоксикозе развивается олигурия. Одним из наиболее информа тивных показателей поражения почек является фракционная экс креция натрия. Для того, чтобы отдифференцировать преренальную почечную недостаточность от ренальной, используют индексы «моча-плазма» по креатинину, мочевине, осмолярности и другим показателям. Эти и другие критерии почечной несостоятельности подробно изложены в главе «Острая почечная недостаточность».
Развитие эндотоксикоза на первых и последующих этапах со провождается образованием огромного количества эндотоксинов, биологически активных веществ, которые являются сами по себе мощными активаторами внутрисосудистого свертывания. В зави симости от выраженности эндотоксикоза этот процесс может при обретать различные варианты течения: хроническое, острое и подострое. Для интенсивиста важно помнить, что комплекс биохи
мических |
тестов — снижение уровня |
фибриногена до 1 г/л, |
количества |
тромбоцитов до 90 • 109/л, |
появление положитель |
ных паракоагуляционных тестов, увеличение спонтанного фиб ринолиза — говорят о развитии ДВС-синдрома.
При развитии вторичной аутоагрессии в большинстве случаев органы сами становятся источниками эндотоксикоза. В этом слу чае для диагностики нарушений конкретного органа неоценимую услугу оказывает ряд клинических тестов и анализов, специфи ческим образом отражающих изменения в конкретном органе. Об этом мы поговорим в специальных главах.
ЧАСТЬ II
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ В АКУШЕРСТВЕ
Глава 9
НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА И ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ
9.1. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Патофизиология ДВС-синдрома.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) представляет собой приобретенное расстройство гемостаза, при котором одновременно или последовательно на блюдается массивное микротромбообразование, избыточное по требление факторов свертывания, активация фибринолиза и кро воточивость. ДВС-синдром — неспецифический синдром, разви вающийся как осложнение основного заболевания-индуктора, если по каким-то причинам активируется система коагуляции.
Причинами первоначального тромбообразования является чрез мерная активация свертывающей системы на фоне повреждения эндотелия или массивного выброса тромбопластина в следующих ситуациях:
—инфекции (сепсис, септический шок, вызванный грам-от- рицательными возбудителями, тяжелые вирусные инфекции, СПИД);
—шок (анафилактический, септический, травматический, кардиогенный и др.) или аноксия;
—острый внутрисосудистый гемолиз (отравления гемолити ческими ядами, трансфузия несовместимой крови);
—онкологические процессы — лейкозы, парапротеинемии, диссеминированные формы рака, аденома простаты;
—хирургическое вмешательство — травматичные операции, трансплантации органов, использование искусственного крово обращения;
146
—акушерская патология — эмболия околоплодными водами, прежде-временная отслойка плаценты, атонические маточные кровотечения, антенатальная гибель плода, септический аборт, тяжелые формы гестоза;
—иммунные патологии — системная красная волчанка, рев матоидный артрит, геморрагические васкулиты, диффузный гло мерулонефрит;
—ожоги.
Под действием тромбина происходит образование не только фибрина из фибриногена, но и растворимых комплексов мономе ров фибрина. Гиперкоагуляция ведет к чрезмерному потреблению прокоагулянтов (тромбоциты, фибриноген, факторы свертывания) и местной или системной активации фибринолиза. При взаимо действии плазмина с фибрином и фибриногеном образуются про дукты деградации фибрина, D-димеры. Избыточный фибринолиз приводит к разрушению не только фибриновых тромбов, но и к инактивации факторов свертывания.
Общая схема взаимодействия свертывающей и фибринолитической систем в условиях ДВС-синдрома представлена на рисунке 9.1.1.
Р и с . 9.1.1. Схема образования фибриногена и продуктов паракоагуляции при ДВС-синдроме
147
М. С. Мачабели (1970, 1981) предложена следующая патогене тическая классификация стадий тромбогеморрагического синдрома.
I. Стадия гиперкоагуляции и тромбообразования (характеризу ющаяся поступлением в кровоток тромбопластина);
II. Стадия нарастающей коагулопатии потребления с усилени ем фибринолитической активности;
III. Дефибринационно-фибринолитическая стадия (характери зующаяся глубокой гипокоагуляцией, вплоть до полной несвер тываемости крови и выраженной тромбоцитопении);
IV. Восстановительная стадия или стадия остаточных тромбо зов и блокад (характеризуется восстановлением фибриногена и других факторов свертывания крови).
Этиологически выделяют:
•Тромбогеморрагические синдромы с преобладанием актива ции гемостаза по внешней схеме (попадание тканевого тромбо пластина в кровоток извне: патология отслойки плаценты, эмбо лия околоплодными водами и другая акушерская патология);
•Тромбогеморрагические синдромы с активацией по внут ренней схеме (фосфолипидная активация — гестозы/антифосфолипидный синдром, иммунноконфликтная беременность);
•Тромбогеморрагические синдромы, связанные с развитием острого или хронического васкулита (связанные с бактериемией
—хорионамнионит, эндометрит; аллергические реакции). Наиболее удобна, на наш взгляд, клиническая классифика
ция, предложенная В. Г. Лычевым (1998). Выделяются следующие стадии ДВС-синдрома:
I. Гиперкоагуляции; П. Нормокоагуляции; III. Гипокоагуляции; IV. Исхода.
По клиническому течению различают 2 варианта развития ДВСсиндрома — острый, с преобладанием геморрагических проявле ний и подострый (хронический) без выраженных клинических проявлений, диагностируемый в основном по лабораторным тес там, выявляющим повышенное потребление факторов свертыва ния и тенденцию к тромбообразованию.
ДВС-синдром является неспецифичным и универсальным син дромом, однако острота и выраженность синдрома зависят от тя жести исходной патологии. Так, острое течение с тяжелыми ге моррагическими проявлениями характерно для септического шока, эмболии околоплодными водами, выброса плацентарного тром бопластина в родах или при кесаревом сечении, гемотрансфузионных осложнений; подострое течение наблюдается при ряде гной но-септических осложнений, иммуннокомплексной патологии;
148
хронический ДВС-синдром типичен для компенсированного те чения гестозов.
Клиническая картина ДВС-синдрома складывается, с одной сто роны, из проявлений геморрагического и тромботического характе ра в зависимости от течения и стадии синдрома, с другой, включает проявления полиорганной недостаточности, развившейся на фоне нарушений свертывания и микроциркуляции. Конкретные патофи зиологические изменения и клинические проявления острого ДВСсиндрома приведены в главе «Эмболия околоплодными водами». Характеристика течения подострого и хронического ДВС-синдрома дана в главах, посвященных септическим осложнениям и гестозам.
В некоторых источниках проводится параллель между ДВС-син- дромом, синдромом системного воспалительного ответа и синд ромом полиорганной дисфункции (А. А. Рагимов, Л. А. Алексеева, 1999). Более подробно клиническая патофизиология полиорган ной недостаточности изложена нами в главе 12.
Все же, учитывая разнообразие клинических проявлений этой патологии, основную роль в диагностике ДВС-синдрома играют лабораторные методы. Кроме того, начало лечения на доклини ческой стадии, не дожидаясь развернутой манифестации этого гроз ного состояния, оставляет значительно больше шансов на благо получный исход.
Р и с. 9.1.2. Патогенез ДВС-синдрома
Лабораторная диагностика ДВС синдрома.
Для диагностики ДВС-синдрома не существует одного про стого теста, необходимо использование комплекса лабораторных методов для выявления данной патологии. Диагностика синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания должна быть
149
срочной, информативной, основанной на системе простых и лег ко выполняемых тестов. Кроме того, диагностическая ценность применяемых методик определяется регулярным мониторингом.
I. Первая группа диагностических тестов основана на выявле нии разрушения, потребления и агрегации клеток крови — тромбоци тов и эритроцитов:
—прогрессирующие снижение количества тромбоцитов в пе риферической крови;
—одновременное повышение содержания в плазме фактора 4 кровяных пластинок (антигепариновый фактор), что свидетель ствует о внутрисосудистой агрегации этих клеток и интенсивном выделении из них компонентов плотных гранул;
—интенсивное разрушение эритроцитов в зоне микроцирку ляции приводит к повышению непрямого билирубина, а в мазках крови появлению фрагментов разрушенных, разделенных на час ти эритроцитов;
—повышение спонтанной агрегации тромбоцитов.
II.Определение фибрин-мономерных комплексов (продуктов паракоагуляции):
—этаноловый тест;
—протаминсульфатный тест (при ДВС-синдроме тест реже дает положительный результат, чем этаноловый, но нередко определя ется положительным, когда последний становится отрицательным);
—определение фибриногена В. Метод основан на осаждении фибриногена В спиртовым раствором бета-нафтола. Этот тест ме нее специфичен, чем этаноловый тест, так как бета-нафтол осаж дает не только заблокированные фибрин-мономерные комплек сы, но и другие белки, не имеющие отношения к свертывающей системе крови;
—определение продуктов деградации фибриногена (ПДФ). В норме в плазме выделяется 0,05 г/л ПДФ. При диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови и массивных тромбо зах, сопровождающихся активацией фибринолиза, уровень ПДФ значительно поднимается;
—наиболее специфичным тестом в настоящее время считает ся выявление D-димеров.
III.Изменение (укорочение или удлинение) общих хронометриче
ских коагуляционных тестов:
•Общее время свертывания по Ли-Уайту;
•Аутокоагуляционный тест;
•Активированное парциальное тромбопластиновое время;
•Протромбиновое время;
•Тромбиновое время.
ГУ. Увеличение или снижение концентрации фибриногена.
150
V. Угнетение или активация фибринолитической системы:
•ХПа-зависимый фибринолиз;
•Спонтанный фибринолиз;
•Содержание плазминогена, его активаторов и ингибиторов. VI. Снижение активности антитромбина III.
При наличии соответствующей клинической ситуации и симпто
мов ДВС, вьгявление совокупности хотя бы 4 — 5 из вышеперечис ленных тестов должно рассматриваться как подтверждение диагноза.
Впервой фазе ДВС-синдрома (гиперкоагуляционной) выявляется гиперкоагуляция, сочетающаяся с повышенной агрегацией тром боцитов и снижением их содержания в периферической крови. Часто в первой фазе появляется гиперфибриногенемия. ПДФ мо гут быть еще нормальными.
Во 2-й фазе ДВС синдрома (нормокоагуляции или переходной)
часть тестов еще выявляет гиперкоагуляцию, тогда как другие показывают гипоили нормокоагуляцию. Таким образом, появля ется разнонаправленность показателей коагулограммы. Паракоагуляционные тесты, появившиеся в 1-й фазе, остаются положи тельными. Повышается уровень ПДФ в плазме. Имеется выражен ная тромбоцитопения. Агрегационная функция тромбоцитов снижена. Нарастает дефицит АТ-Ш.
В3-й фазе (гипокоагуляционной) определяется удлинение време ни свертывания во всех тестах. Снижается концентрация фибриноге на вплоть до афибриногенемии. Углубляется тромбоцитопения, рез ко нарушена функция тромбоцитов. Этаноловый и протаминсульфатньгй тесты становятся отрицательными. Увеличивается содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов и продуктов деграда ции фибриногена. Выявляется активация фибринолиза (табл. 9.1.1).
Т а б л и ц а 9.1.1
Лабораторная диагностика ДВС-синдрома (А. А. Рагимов, Л. А. Алексеева, 1999)
Лабораторные показатели |
| |
|
|
III стадия |
|
I стадия |
J |
II стадия |
J |
Количество тромбоцитов |
Не меняется или 1 |
|
і |
ш |
АЧТВ |
і |
|
т |
ттт |
Протромбиновое время |
Не меняется |
|
т |
ТТ |
Фибриноген |
Т или N |
|
Снижается до N |
ш |
AT III |
Не меняется |
|
і |
ш |
Время кровотечения |
і |
|
Т |
ТТ |
Время свертывания |
1 |
|
Т |
ттт |
Тесты паракоагуляции |
+ |
|
++ |
Отр. |
ПДФ |
Норма или Т |
|
ТТ |
ттт |
151