4 курс / Акушерство и гинекология / Неотложные состояния в периодах

зВУЪОУКМ˚В ТУТЪУflМЛfl ‚ Ф ВМ‡Ъ‡О¸МУП, ЛМЪ ‡М‡Ъ‡О¸МУП Л ФУТЪМ‡Ъ‡О¸МУП ФВ ЛУ‰‡ı

зВУЪОУКМ˚В ТУТЪУflМЛfl ‚ Ф ВМ‡Ъ‡О¸МУП, ЛМЪ ‡М‡Ъ‡О¸МУП Л ФУТЪМ‡Ъ‡О¸МУП ФВ ЛУ‰‡ı

Вагинальные кровотечения во время различных периодов беременности, в течение родов и после них — результат различных патологических состояний, и меры в отношении них следует применять согласно вызвавшим их причинам.

1.Влагалищные кровотечения на ранних сроках беременности

Влагалищные кровотечения, возникающие в течение первых 22 недель беременности, называют влагалищными кровотечениями раннего срока беременности.2

2.Влагалищное кровотечение на поздних сроках беременности

иво время родов2

■Влагалищное кровотечение после 22 недели беременности

■• Влагалищные кровотечения во время родовой деятельности, до ее завершения2

Типы кровотечения:

■Слизь с прожилками крови («пробка») указывает на начало родов

■Любая другая кровопотеря указывает на дородовое кровотечение

67

åÓ‰Ûθ 4

Отслойка плаценты – это патологическое состояние, при котором нормально расположенная плацента начинает отслаиваться от стенок матки, что в норме должно происходить только после рождения ребенка. Эта патология приводит к влагалищному кровотечению и представляет угрозу для жизни матери и плода. Иногда наружного, видимого кровотечения может не быть в виду того, что отслойка плаценты начинается с ее середины, приводя к образованию ретроплацентарной гематомы. Гематома за счет дальнейшей отслойки плаценты может расти, и когда отслойка дойдет до края плаценты, появляется наружное (влагалищное) кровотечение. При малейшем подозрении на преждевременную отслойку плаценты необходимо женщине оказать первую помощь, стабилизируя ее состояние, и направить ее в срочном порядке в медицинское учреждение более высокого уровня.4, 5

Предлежание плаценты – это патология, при которой плацента имплантируется и прикрепляется в нижнем полюсе матки и перекрывает полностью (полное предлежание плаценты) или частично (частичное предлежание плаценты) маточный зев, то есть плацента расположена ниже предлежащей части плода. С ростом матки плацента частично отслаивается от стенок нижнего полюса матки, где расположен маточный зев, что проявляется наружным кровотечением ярко алого цвета. Обычно кровотечение нетяжелое. При этом матка безболезненна, расслаблена. При подозрении на предлежание плаценты женщину ни в коем случае нельзя делать влагалищное исследование, так как оно может привести к профузному кровотечению и неблагоприятному исходу со стороны матери и плода. Влагалищное исследование должно производиться только в стационаре при полной готовности оперативного зала и персонала.4, 5

3. Влагалищные кровотечения после окончания родовой деятельности

Влагалищные кровотечения после окончания родовой деятельности, объем которых превышает 500 мл, называют послеродовыми (ПРК). Однако с этим определением имеются некоторые проблемы:

■Оцененный объем потери крови, к сожалению, часто занижен; он часто составляет половину фактической кровопотери. Кровь смешивается с амниотической жидкостью и иногда с мочой. Неучтенная кровь часто имеется на тампонах, губках, полотенцах и простынях, в ковшах и на полу.

■Важность кровопотери данного объема варьирует в зависимости от уровня гемоглобина женщины. Женщина с нормальным уровнем гемоглобина перенесет потерю крови легче, чем анемичная женщина.

■Кровотечение может происходить медленно, в течение более чем нескольких часов, и оно может оставаться нераспознанным до тех пор, пока женщина внезапно не впадет в шоковое состояние. 2

Все женщины после родов должны бдительно наблюдаться в течение 6 часов после родов, чтобы выявить тех, у кого имеются послеродовые кровотечения. В течение первого часа после родов каждые 15 мин должны проверяться показатели жизнедеятельности (артериальное давление и пульс), наличие вагинального кровотечения и маточная консистенция/сокращаемость, а в течение 2-го часа – эти же показатели должны проверяться каждые 30 минут, в течение последующих 4-х часов

— каждый час.

Для снижения частоты возникновения маточной атонии и для минимализации кровотечения в третьем периоде родов и в послеродовом периоде должно практиковаться активное ведение третьего периоде родов. Активное ведение третьего периода родов описано ниже в этом модуле в главе по боли в животе на поздних сроках беременности и после родов в разделе по родам в срок. (см. стр. 82).2

68

åÓ‰Ûθ 4

VI. ЙЛФВ ЪВМБЛ‚М˚В ‡ТТЪ УИТЪ‚‡ ‚У ‚ ВПfl ·В ВПВММУТЪЛ

Гипертензивные расстройства — наиболее частые осложнения беременности, они являются существенными факторами увеличения риска заболеваемости и смертности матери и плода. Все типы гипертензивных расстройств во время беременности предрасполагают женщину к серьезным осложнениям, таким как отслойка плаценты, кровоизлияния в мозг, печеночная и почечная недостаточность, увеличивают риск кесарева сечения. Материнская гипертензия может отражаться на состоянии плода внутриутробным замедлением роста плода, преждевременными родами и недостаточной массой тела плода при рождении и внутриутробной смертью. 1

Гипертензия во время беременности диагностируется, когда систолическое кровяное давление составляет 140 мм рт. ст. или выше, а диастолическое

— 90 мм рт. ст. или выше в двух последовательных измерениях в течение 4 часов. При этом большее значение придается диастолическому давлению. Есть два типа гипертензии во время беременности: хроническая гипертензия и обусловленная беременностью. Хроническая гипертензия — это та гипертензия, которая имелась у женщины до беременности или до 20-ой недели гестации, и которая продолжается и после послеродового периода (через 42 дня после родов). 1, 3

Начало гипертензии, обусловленной беременностью, приходится на период после 20-ой недели гестации, она обычно проходит самопроизвольно после родов в течение 42 дней этого периода даже без лечения. Когда гипертензия, обусловленная беременностью, не сопровождается протеинурией, ее относят к гестационной гипертензии. Преэклампсия характеризуется высоким кровяным давлением и протеинурией. Умеренная преэклампсия диагностируется, когда после 20-ой недели беременности диастолическое давление крови составляет 90 мм рт. ст. или выше, но не превышает 110 мм рт. ст., и сопровождается протеинурией в объеме 0,1 мг/л в рандомизированной (случайно выбранной) пробе, либо двумя плюсами (или меньше) на индикаторной тест-полоске.1

Симптомы тяжелой преэклампсии включают диастолическое давление 110 мм рт. ст. или выше и протеинурию в объеме > 0,1 мг/л в случайной порции, либо трех плюсов (или больше) на индикаторной тест-полоске после 20-ой недели беременности. Преэклампсия может сопровождаться генерализованной отечностью и быстрым увеличением массы тела (500 г в день или больше). Тяжелая преэклампсия может проявляться в форме синдрома HELLP, мультисистемного расстройства, которое проявляется лабораторными маркерами на синдром гемолиза (Hemolysis), увеличением содержания печеночных ферментов (Elevated Liver enzymes) и низким содержанием красных кровяных пластинок — тромбоцитов (Low Platelets). Диапазон жалоб варьирует от признаков неопределенного вирусоподобного синдрома до серьeзного недомогания, болей в животе, тошноты, рвоты, головокружения и и т.д. Такие симптомы, как нарушения зрения, сильная головная боль, головокружения и интенсивная боли в желудке и эпигастрии у женщины с преэклампсией должны классифицироваться как опасные признаки, и пациентка должна быть немедленно направлена в медицинское учреждение, так как у нее может развиться эклампсия — осложнение беременности, представляющее опасность для жизни. 2, 3

Эклампсия характеризуется диастолическим давлением 90 мм рт. ст. и выше и протеинурией в два плюса или более после 20 недель гестации, сопровождаемыми приступами судорог и комой у женщины без неврологической патологии в анамнезе. Эклампсия характеризуется высокой материнской и перинатальной смертностью, следовательно, очень важно предотвращать ее развитие, применяя методы лечения гипертензии и проводя противосудорожную терапию женщинам с преэклампсией. Единственное эффективное лечение преэклампсиии – это родоразрешение, поэтому женщины с диастолическим давлением крови больше 100 или с симптомами головной боли, нарушений зрения, генерализованных отеков, либо судорог нуждаются, после улучшения

состояния, в экстренном направлении в акушерский стационар для

родоразрешения и лечения.2, 3

72

зВУЪОУКМ˚В ТУТЪУflМЛfl ‚ Ф ВМ‡Ъ‡О¸МУП, ЛМЪ ‡М‡Ъ‡О¸МУП Л ФУТЪМ‡Ъ‡О¸МУП ФВ ЛУ‰‡ı

2. Противосудорожные препараты, применяемые у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией

Магния сульфат является препаратом выбора для профилактики и лечения судорог у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией.

Начальная доза:

■Магния сульфат 4 г в/в в виде 25 % раствора (16 мл) в течение 5 минут (очень медленно)

■Затем введите 10 г в виде 50% (20 мл) раствора магния сульфата – 20 мл, 5 г (10 мл) в каждую ягодицу в/м с 1 мл 2% раствора лидокаина в том же шприце

■Если судороги повторились через 15 минут, то дайте 2 г в/в в виде 20% раствора (8 мл) в течение 5 минут

Поддерживающая доза:

■5 г магния сульфата в виде 50% раствора (10 мл) + 1 мл 2% раствора лидокаина в/м в разные ягодицы каждый час

■продолжайте лечение сульфатом магния в течение 24 часов после родов или последнего приступа судорог, в зависимости от того, что было позже.2, 3

Перед назначением поддерживающей терапии убедитесь, что:

■частота дыхательных движений, как минимум 16 в минуту

■присутствие рефлекса коленной чашечки

■начать измерение мочеотделения, введя мочеотводящий катетер 2, 3

Воздержаться от повторной дачи препарата, если:

■частота дыхательных движений меньше 16 в минуту

■отсутствие рефлекса коленной чашечки

■количество мочи меньше 30 мл/час в течение 4 часов 2, 3

Держите антидоты наготове:

в случае остановки дыхания:

■искусственное дыхание

■дать глюконат кальция 1 г (10 мл 10% раствора) в/в медленно, пока не появится дыхание 2, 3

3. Лечение острой тяжелой гипертензии при преэклампсии

Антигипертензионная терапия должна начаться, когда диастолическое давление достигает цифры 110 мм рт.ст. и/или систолическое давление достигает 160 мм рт.ст.6

■Гидралазин — это препарат первого выбора. Назначение: начать с 5 мг в/в или 10 мг в/м. Если давление не контролируется после его однократного введения, повторите через 20-минутные интервалы (от 5 до 10 мг в зависимости от реакции). Когда АД взято под контроль, повторить при необходимости (обычно около 3 часов). Если введение 20 мг в/в или 30 мг в/м препарата не принесло успеха, то переходите на другой препарат.1, 7

■Лабеталол — это препарат второго выбора для снижения артериального давления (при отсутствии препаратов первого выбора). Назначение: начать с 20 мг одномоментного в/в введения; если эффекта нет, то через 10 минут введите 40 мг, а затем 80 мг через каждые 10 минут двукратно в качестве дополнительной дозы. Максимальная доза составляет 220 мг. Если АД не достигло желаемого уровня, то переходите на другой препарат. Лабеталол противопоказан жещинам с астмой и застойной сердечной недостаточностью.1, 7

■Нифедипин это препарат третьего выбора для лечения гипертензии (при отсутствии первых двух). Назначение: начать с 10 мг перорально и повторять каждые 30 минут, если необходимо.1, 7

73

åÓ‰Ûθ 4

■Нитропруссид натрия используется редко и только при гипертензии, которая не поддается коррекции другими препаратами, которые перечислены выше и/или есть признаки клинической энцефалопатии. Назначение: начать с 0,25 мкг/кг/мин в/в, максимальная доза – 5 мкг/кг/мин. Может быть отравление плода цианидами, если используется более 4 часов.1, 7

Обратите внимание: Внезапное и резкое падение давления может быть результатом назначения любого приведенного выше препарата. Цель снижения АД при неотложных состояних – это медленное снижение АД.7

Клиническая заметка: При ведении неотложных состояний, связанных с повышением давления, в/в путь введения препарата более безопасный по сравнению с пероральным и в/м введением препарата, т.к. его легче контролировать АД путем регулирования скорости введения препарата капельно или струйно, чем контролировать процессы всасывания в кишечнике или мышцах.7

В случае тяжелой преэклампсии женщину необходимо родоразрешить в течение 24 часов, а в случае эклампсии роды должны произойти в течение 12 часов.

Лечение хронической гипертензии во время беременности

Наилучшим гипотензивным препаратом, который является безопасным, как для ребенка, так и для матери – это метилдопа. Дозировка для нетяжелой гипертензии составляет 250 мг 3 раза в день. Для женщин с тяжелой хронической гипертензией начальная доза составляет 1 г, поддерживающая доза – 1-2 г в день, разделенная на 4 приема. Суточная доза может быть увеличена до 4 в день.1

74