4 курс / Акушерство и гинекология / Курирование_больных_в_гинекологической_клинике_Сабиева_М_М_,_Культербаева
.pdfКУРИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
Учебное пособие
НАЛЬЧИК2007
УДК 618. 1(075) ББК 57.1 я 73 С 12
Рецензенті
Засл. врач КБР, врач высшей категории, зав. гинекологическим отделением № 1 Городской клинической больницы
P.M. Харзинова
М.М. Сабиева, М.А. Культербаева
С12. Курирование больных в гинекологической клинике: Учебное пособие. - Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2007. - 36 с.
Издание содержит в систематизированном виде необхо димые требования, предъявляемые к курированию больных в гинекологической клинике.
Предназначено для студентов, обучающихся по специаль ности "Лечебное дело".
УДК 618. 1 (075) ББК 57.1 я 73
ВВЕДЕНИЕ
Быстрая и правильная диагностика заболевания является наиболее важньїм этапом, определяющим дальнейший успех лечения гинекологических больных. Репродуктивное здоровье женщин выделяется своей общественной значимостью, так как оно напрямую связано со здоровьем будущих поколений и, сле довательно, с будущим государства и нации.
Сложная задача дифференциации различных патологиче ских состояний проводится на основании данных анамнеза и объективного исследования, включающего в себя целый арсенал исследований от обычного двуручного влагалищного обследо вания до методов, требующих высокотехнологичного оборудо вания (лапароскопия, компьютерная и ультразвуковая томогра фия, магнитно-резонансные методики). Постановка правильного диагноза невозможна без тщательного клинического анализа совокупности всех полученных при обследовании данных.
Сбор анамнеза в гинекологической: клинике затрагивает интимные стороны жизни женщины и ее семьи, а потому от студента и молодого врача требуется проявление высокой об щечеловеческой культуры и такта, соблюдение профессиональ ной этики и деонтологии, знание женской психологии, чтобы расположить больную к откровенному разговору. При лечении гинекологических бальных необходимо учитывать сочетание социального, психического и соматического факторов.
Правильное системное ведение медицинской документа ции, грамотное описание симптоматики позволяет не упустить детали, которые важны для постановки диагноза, и играет нема ловажную роль в верном направлении клинического мышления врача, от которого, несмотря на активное развитие все новых диагностических приборов и лекарственных препаратов, напря мую зависит результативность исследования и лечения паци ентки. В связи с этим, считаем нужным еще раз обратить вни мание на порядок обследования больных и ведения истории бо лезни в гинекологической клинике.
3
1.Паспортная часть
t. Фамилия, имя, отчество
2.Возраст
Возрасте имеет непосредственное отношение к распозна ванию гинекологических заболеваний, т.к. известно, что функ ции и анатомические особенности половых органов подверга ются возрастным изменениям, в связи с чем некоторые данные, представляющие нормальное явление для одного возраста, мо гут оказаться патологическими проявлениями для другого. -Так, аменорея в период половой зрёлостн —следствие глубоких на рушений {за исключением прекращения менструаций в связи с беременностью и лактацией), а в старческом возрасте —явление физиологическое. Один и тот же симптом в разные периоды жизни женщины может быть проявлением различных заболева ний. Например, кровотечение из половых путей в период Поло вого созревания и увядания половых функций обычно связано с недостаточностью или нарушением гормональной функции яичников. В период половой зрелости причиной кровотечения моїуг быть аборты, миомы, воспалительные и другие заболева ния. В старческом возрасте наиболее частой причиной кровоте чения бывают злокачественные новообразования. Нарушение секреции половых органов в юношеском возрасте нередко бы вает связано с общими истощающими заболеваниями, в моло дом - с воспалительными процессами, в переходном (перименопаузалъном) и старческом - С онкологической патологией.
3. Профессия и место работы
Профессиональная принадлежность и условия труда должны быть изучены с учетом возможных профессиональных вредностей. Ознакомление с профессией больной помогает объ яснить возникновение дополнительных осложнений (аллергия, нервные перегрузки, интоксикация, длительное вынужденное пребывание в стоячем или сидячем положении и др.).
4
4. Адрес
При сборе анамнеза следует учитывать место жительства больной, что может помочь в объяснении некоторых особенно стей развития больной (географические, климатические особен ности), образа ее жизни (город, сельская местность).
5. Семейное положение
Вопрос о том состоит ли пациентка в браке, зарегистриро ван ли брак, в определенной мере связан с социальной защи щенностью женщины, отражается на ее психо-эмоциональном состоянии и, следовательно, может влиять на течение некоторых психосоматических заболеваний.
6.Дата и время поступления
7.Кем направлена в стационар —участковым гинеколо гом, доставлена бригадой «Скорой помощи», самообращение.
П. Жалобы
Указываются жалобы при поступлении и на момент курации - гинекологические и общие.
1. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ: а) основные и б) сопутствующие.
а) Отражается наличие следующих основных жалоб:
- боли
Боль - одна из наиболее частых жалоб. В половом аппара те в связи с чрезвычайно развитой вегетативной иннервацией и обильной васкуляризацией существуют дополнительные к спинномозговым нервам источники восприятия и передачи бо левых импульсов. Болевые ощущения возникают при качест венно различном раздражении половых органов. Причиной их возникновения могут быть механические, физико-химические и другие раздражители.
Необходимо уточнить характер боли (острая, тупая, по стоянная, периодически усиливающаяся, преимущественно днем или ночью) и ее локализацию. Интенсивность болевых
5
ощущений определяется не только степенью раздражения ре цепторов, но и зависит от особенностей высшей нервной дея тельности, характера соотношения между процессами возбуж дения и торможения в ЦНС, эмоционального состояния женщи ны. Боли при заболевании наружных половых органов обычно локализуются в месте поражения; при заболеваниях внутренних половых органов могут не иметь строгой локализации и носить диффузный характер даже в тех случаях, когда достигают зна чительной силы; обусловленные запущенными злокачествен' ными опухолями отличаются интенсивностью и постоянством.
Наиболее частыми жалобами гинекологических больных являются боли внизу живота или крестцовой области. Схватко образные (приступообразные) боли с иррадиацией в прямую кишку или в правое плечо характерны для нарушенной внема точной беременности. Острая боль внизу живота и признаки внутреннего кровотечения наблюдаются и при апоплексии яич ников. При дифференциальной диагностике между внематочной беременностью и апоплексией яичника надо учитывать дни менструального цикла с учетом возможности кровоизлияния в яичник в фазе васкулярнзации желтого тела яичников, т.е. на 1819 дни цикла.
При воспалительных заболеваниях боли ноющего и по стоянного характера, усиливающиеся при физической нагрузке или при переохлаждении. Болевые ощущения, обостряющиеся после менструации, родов, врачебных гинекологических иссле дований, манипуляций или лечебных процедур характерны для хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов специфической этиологии - гонореи, туберкулеза, хламидиоза, трихомониаза, вируса генитального герпеса и др. Предменструальные боли патогномоничны для внутреннего эндометриоза. Ночные "грызущие" боли указывают на возможные злокачественные поражения женских гениталий.
- нарушение менструальной функции
При наличии данной жалобы уточняется длительность и выраженность кровотечения из половых путей, причина или провоцирующий фактор (после менструации, родов, врачебного осмотра, лечебно-диагностических манипуляций и др.). Чаще всего причиной кровотечения у женщин детородного возраста
б
являются нарушенная маточная и внематочная берёменноеп (необходимо помнить й о возможной шеечной ее локализации) пузыр'йый зйнос', аиоилексия’-яичмиков, хорионэпителиома; вое палитеЛьная эрозий шейки* Матки. полип кровоточащий,'ргіж дающийся фгіброматбзнйй у$ёл. Нередко кровотечения являют ся следствием1'опухолевых поражений матки » ее придатков дисфункциональных эндокринных нарушений (геморрагическая метропатия, ювенильное кровотечение и др.).
Необходимо отметить были ли раньше аналогичные кро вотечения, проводилаеь ли терапия и каков был лечебный эф фект—временный, неполный или без эффекта. Если у больно? имеются на руках результату предыдущих; гистологических ис следований их. надо внести в данную историю болезни больной.
- нарушение секреторной функции
При жалобах на патологические выделения из половы* путей выясняют характер выделений - гноевидные, пенистые творожистые, гнойно-сукровичные, шойно^-кровянистые, с за пахом или без запаха,
Уточняют их давность, связь с каким-либо провоцирую щим фактором, результаты ранее проведенных микробиологи ческих исследований Этих выделений, характер проведенного лечения и его эффективность.
- нарушение репродуктивной функции
Невозможность забеременеть или доносить беремениосп может быть как основной, так сопутствующей жалобой у гине кологической пациентки, также как и определенные заболевания могут быть как причиной нарушений детородной функции (бес плодие, самопроизвольные аборты, аномалии родовых сил и др.), так и следствием' их (воспалительные заболевания, возник шие после абортов и родов, нейроэндокринные нарушения по сле обильных кровотечений у рожениц и родильниц, последст вия акушерских травм и др.).
- нарушение функции соседних органов
Патологические проявления со стороны мочевого пузыря и нижних отделов кишечника также могут выступать и как ос-
7
новіше жалобы, и как сопутствующие. Надо помнить, что не редко симптомы, исходящие из внутренних половых органов пациентки могут приписывать соседним с ними органам, и на оборот. Так, внематочная беременность или перекрут ножки опухоли яичника симулирует аппендицит, н наоборот; спасти ческое сокращение сигмовидной кишки, особенно во время бе ременности или месячных» принимают за патологические изме нения трубы или матки.
б) Сопутствующие жалобы: следует всегда помнить, что есть детали, о которых женщины могут не сообщить без допол нительных, наводящих вопросов. Например, молодые пациентки могут жаловаться на бесплодие и не сообщают о нарушениях менструального цикла, нарастании массы тела или болезненных менструациях, о перенесенных соматических, нервно-психи ческих и других заболеваниях, а также о том, какие лекарствен ные средства они принимают. Так, женщина, страдающая ге моррагическими диатезами (например, болезнь Верльгофа) и принимающая глюкокортикоидные препараты, жалуется на аменорею или олигоменорею, которые являются следствием приема названных препаратов. Нередко больные психическими заболеваниями, сохранившие трудоспособность и социально полностью адаптированные, обращаются к гинекологу по пово ду аменореи-лактореи. Без дополнительных вопросов женщина вряд ли сообщит, что она принимает, например, нейролептиче ские препараты фенотиачинового ряда, которые способны по давлять функцию яичников и вызывать галакторею. Жалуясь на нарушение менструаций, девушки и молодые женщины обычно без наводящего вопроса не сообщают, а иногда и тщательно скрывают, что они соблюдают какую-либо «жесткую» диету, стараясь улучшить фигуру.
2. Жалобы общего характера: слабость, недомогание,
повышение температуры тела и прочее.
8
III.Анамнез жизни (anamnesis vitae)
1. ОБЩИЙ АНАМНЕЗ
1) общее развитие с детства, условия &ыта
По возможности необходимо выяснить условия жизни с раннего детства, так как общее физическое развитие и становле ние полосой сферы в значительной мере зависят от образа пита ния, правильного режима физический нагрузок и условий быта. Так, недостаток белкового питания в детстве и подростковом возрасте ведёт к общему инфантилизму и Недоразвитию внут ренних половых органов, недостаток минерального обмена (например, гиповитаминоз D, веющий к развитию рахита) и ран ний тяжелый физических "фуд ведут к нарушению формирова ния скелета, запоздалому menarche и дальнейшим проблемам в репродуктивной сфере. В некоторых случаях важно знать и о заболеваниях, матери пациентки При^ее внутриутробном разви тии, применявшихся в этот период видах лечения.
Начищу с характером работы необходимо интересоваться и образом жизни, питания, вредными привычками пациентки. Так, повышение агшеанта и жажда бывают признаками сахарного диа бета и могут объяснить причины упорного «андидоза влагалища и зуда вульвы. Интенсивные занятия спортом, нерациональное пита ние, работа^ с органическими растворителями могут явиться при чиной нарушения менструального цикла* ановуляции, бесплодия. Как правнт>у без дополнительных вопросов; эти сведения больная не сообщает, не придавая им должного значения.
2) наследственность
Выявляются сведения о семейных заболеваниях, которые могли оказывать неблагоприятней влияние на развитие больной (неполноценное развитие, низкая сопротивляемость, предраспо ложенность к определенным заболеваниям) или передаваться наследственным путем. С учетом наследственной обусловлен ности многих заболеваний следует получить сведения о психи ческих заболеваниях, эндокринных расстройствах (диабет, па тология функции надпочечников, гипертиреоз и др.), наличии
9
опухолей (миома, рак половых органов и молочной железы), патологии сердечно-сосудистой системы, болезнях крови у род ственников первого, второго и более отдаленных поколений. Помимо обычных вопросов, касающихся семейного анамнеза, у женщин с нарушениями менструального цикла, бесплодием, избыточным оволосением необходимо выяснить, имеются ли у ближайших родственников (сестер, матери, отца, кровных род ственниц матери и отца) гирсутизм, ожирение, олигоменорея, были ли <случаи невынашивания в ранних сроках беременности.
Выясняются также данные об алкоголизме или других ви дах зависимости в семье (токсикомания, наркомания), венериче ских заболеваниях и туберкулезе.
3) перенесенные общие заболевания
В детском возрасте и в период полового созревания неко торые заболевания могут иметь неблагоприятные последствия в отношении развитии й функций половых органов. ?
Частые инфекционные заболевания нередко оказывают неблагоприятное влияние на процесс становлення центров, ре гулирующих функцию репродуктивной системы, что вызывает расстройства менструального цикла, репродуктивной функции и развитее нейроэндокринных заболеваний. Так, хронический тонзиллит, корь, дифтерия, скарлатина, малярия, тифы вследст вие высокой токсичности нередко являются причиной задержки развития половых органов в связи с поражением коркового слоя яичников. Особое внимание должно уделяться выявлению ту беркулеза различной Локализации.
Заслуживают внимание не только перенесенные острые инфекционные заболевания, но и заболевания с затяжным тече нием - рецидивирующий тонзиллит, ревматизм, пиелонефрит, повторные проявления герпеса, а также вирусный геггатит, след ствием которого могут быть нарушения метаболизма гормонов в печени. Неблагоприятное влияние (расстройства менструально го цикла, бесплодие, бели, в некоторых случаях атрофические процессы в половых органах) оказывают также заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени, желез внутрен ней секреции.
10