4 курс / Акушерство и гинекология / Курирование_больных_в_гинекологической_клинике_Сабиева_М_М_,_Культербаева

При сборе анамнеза необходимо отдельно спрашивать о перенесенных операциях, стрессовых ситуациях и травмах, т.к. иногда больные не расцениваютих как заболевания.

Заболевания мужа имеют значение, главным образом, для выяснения возбудителя воспалительных заболеваний жен­ ских гениталий. Следует выяснить наличие у мужа (полового партнера) уретрита, орхита и т.д. Данные о туберкулезе у мужа могут иметь известное значение в отношении установления ди­ агноза генитального туберкулеза. Выяснение здоровья мужа способствует уточнению причин бесплодного брака. Здесь же уместен вопрос о возрасте мужа, наличии У него вредных при­ вычек (курение, алкоголизм, наркомания), т. к. наиболее частой причиной выкидышей на очень ранних сроках являются генети­ ческие поломки.

4) аллергический анамнез

Тщательно выясняется наличие как лекарственной, так н других видов непереносимости (поллинозы, аллергия на пыль, перо, латекс и на другие бытовые раздражители).

5) имевшиеся в прошлом гемотрансфузии

Отметить год, когда проведено переливание крови, при­ чина его и наличие осложнений.

6) проводившаяся в прошлом гормонотерапия

Выясняется когда, какие конкретно препараты (с указани­ ем дозировок) и с какой целью (лечение, контрацепция) прини­ мались, результаты (эффект).

2. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Пациентке задают вопросы, направленные на выяснение функциональной деятельности половых и соседних с ними ор­ ганов. Специфические функции женского организма реагируют изменением на многие патологические процессы и являются довольно верным показателем здоровья организма женщины. Поэтому эта часть анамнеза должна быть собрана и оценена с особенной полнотой и вдумчивостью.

11

1) Менструальная функция

а) возраст появления первой менструации (menarche);

б) через какой период времени установились регулярные менструации (сразу, через месяцы, годы). Если не установились, то какой они имеют тип и характер за этот период времени;

в) длительность менструации (1-3, 4-6 или более дней) н тип цикла (28-дневный - “идеальный” или нормопонирующий, 21-22- дневный - эшелонирующий, 30-31-дневный- поетпонирующий);

г) характер менструаций: количество крови (скудные, умеренные, обильные, в виде кровотечения), болезненные или безболезненные. Если болезненные, указать врем* появления болей (до менструации —molimina menstrualfs, в первые дни) и их продолжительность, а также характер болей (схваткообраз­ ные, постоянные, ноющие и т. п.);

д) изменился ли характер менструаций после половой жизни, после родов, абортов, в чем выразились эти изменения;

е) указать дату последней менструации (начало и конец ее). Если она не была нормальной, то чем отличалась от обычной.

2) Половая функция

Эта часть анамнеза, относящаяся к интимной жизни, тре­ бует от врача величайшего такта. Для характеристики половой функции выясняется:

а) возраст начала половой жизни; б) живет регулярно половой жизнью или имеет случай­

ные связи:

- надо отметить находится ли больная в первом или повтор­ ном браке, длительность совместной жизни, длительность интер­ вала при повторном браке, уточнить регистрированный ли брак;

в) наличие полового влечения (libido sexualis) и чувство удовлетворения:

- половое влечение, половое чувство и удовлетворение характеризуют зрелость сексуальной функции женщин. Отсут­ ствие зтих показателей сексуальной функции наблюдается при дисгенезии гонад и некоторых других эндокринных нарушени­ ях, а также раде гинекологических заболеваний и экстрагенитапьной патологии. Половая холодность (frigiditas) наблюдаю­ щаяся и у 30% здоровых женщин, может в то же время являться

12

аномалией нервно-психического порядка или проявлением ин­ фантилизма, как общего, так и полового. Чрезмерно повышен­ ное половое влечение (nymphomania) может быть результатом расстройства ЦНС, эндокринной системы, особенно в климакте­ рическом возрасте. В таких случаях надо думать о возможности гранулезо-клеточной опухоли яичников, рака тела матки или других патологических процессах, ведущих к повышению уров­ ня эстрогенных гормонов;

г) имеются ли боли при половом акте и кровяные выделения:

•- болевые ощущения, сопровождающие coitus, указывают на анатомо-функциональные наруїйЬния в системе'репродук­ тивных органов. Чаще всего эти нарушения связаны с воспали­ тельными заболеваниями, застойными явлениями или опухоле­ выми процессами в малом тазу. Боль rtptf половых Сношениях (dyspareunia) характерна.щ я зндаметриоза. (особенно ретроцервикального). Нередко на боль при половом акте жалуются жен­ щины с гипоплазией половых органов. Боль даже при попытках к. половому акту отмечается при вагинизме. Йри жалоба^ на не­ возможность или затрудненность полового5сношения, не свя­ занных с вагинизмом, следует подумать о пороках развития по­ лового аппарата, которыемогут быть и причиной бёбНлодия. ь

- важны сведения о возможных выделениях после половою акта, особенно"контактных кроъяниетых%ь)делейиях, которые мо­ гут быть признаком рака шейки метки, Эрозии ^псевдоэрозии), по­ липа шейкіі, кольпита м других патолоИтческихпроцессов;

д) предохраняется лилот беременности и какие именно противозачаточные средства применяет (внутриматочные, гор­ мональные, механические, химические, местные и др.), их эф­ фективность и побочные проявления.

3) Репродуктивная функция

а) в каком возрасте и через какое время после начала по­ ловой жизни наступила первая беременность; .

б) сколько было беременностей (перечислить все в хроно­ логическом порядке, как каждая из них протекала и чем закон­ чилась, не было ли внематочной или неразвивающейся бере­ менности, пузырного заноса):

13

-в отношении родов указать нормальные или патологиче­ ские, были ли акушерские операции, течение послеродового пе­ риода, жив ли ребенок;

-в отношении абортов указать: самопроизвольный, ис­

кусственный по желанию женщины в медицинском учреждении (артифициальный) или но медицинским показаниям, крими­ нальный (внебодьничный). В каком сроке произошел (ранний или поздний аборт) или произведен аборт. При самопроизволь­ ном и криминальном абортах отметить, производилось ли в по­ следующем выскабливание слизистой матки. Выяснить и ука­ зать осложнения при производстве ,a6qpra, отметить троение послеабортного периода.

4)Секреторная функция

Выяснение состояния дайной функции является неотъем­ лемой частью опроса, т.к. многие заболевания половых органов сопровождаются изменением нормальной секреции половых органов, которая имеет, важнейшее биологическое значение, способствуя процессу оплодотворения и Предупреждая возмож­ ность проникновения микроорганизмрв в верхние, отделы поло­ вых путей. Более TOtQjfieJiu fitter) изменение количества и ка­ чества содержимого влагалища -? иногда являются единствен­ ным признаком таких,заболеваний как гонорейный эндоцервицит, полип и рак тела и шейки матки в начальной стадии. -

а) когда появились выделения;

б) выделения постоянные или периодические, связаны ли

сменструацией;

в) характер выделений:

-количество (скудные, умеренные, обильные);

-цвет (молочный, желтый или зеленый разной степени выраженности, «грязные»);

-наличие крови или ее примеси (сукровичные, кровянистые),

-консистенция (жидкие, густые, тягучие, сливкообразные, пенистые, творожйстые и т.п.);

-запах (бе1} запаха, ихорозные, с резким запахом);

-раздражают ли окружающие ткани.

Патологическая секреция может быть проявлением забо­ левания разных отделов половых органов. Различают трубные

14

бели (опорожняющийся гидросальпинке), маточные, или корпоральные (эндометрит, полипы, начальная стадия рака эндо­ метрия), шеечные (эндоцервицит, эктропион с воспалительной реакцией, эрозия, полипы и др.), вестибулярные. Наиболее часто наблюдаются влагалищные бели, которые возникают при зане­ сении патогенных микробов (нарушение гигиены половых сно­ шений, зияние половой щели после разрывов промежности и др.), непоказанных спринцеваниях, применении нерациональ­ ных противозачаточных средств. Гиперсекреция, вызванная оп­ ределенной патогенной флорой, приобретает характерный вид: при гонококковой инфекции секрет зеленовато-жёлтый, при ко- ли-бациллярной - серо-грязный и дурно пахнущий, при трихомонадной инвазии - светло-зелено-желтый и мелкопенистый, при туберкулезе и кандидозе - творожистый, при стрепто- стафило-кокковой инфекции —жидкий и липкий, при бактери­ альном вагинозе —тусклый серовато-желтый, тягучий и с харак­ терным “рыбным” запахом.

Характер выделений* может изменяться и при эндокрин­ ных расстройствах, например, при гипертиреозе, при болезнях крови, при длительной интоксикации (кишечные паразиты, хро­ нические общие инфекционные заболевания, отравления), при дисфункции яичников, при наличии нерсистирующего фолли­ кула. При раке шейки матки выделения принимают цвет “мяс­ ных помоев” с ихорозным запахом,

S)Функции соседних органов

При расспросе об основных функциях мочевых путей и кишечника, расстройства которых, нередко наблюдаются при гинекологических заболеваниях (проявления уретрита, цистита, гипотония кишечника, метеоризм и др.), следует выяснить:

-состояние акта мочеиспускания (безболезненное, болезнен­ ное—в начале, во враия, в конце, затрудненное; редкое, частое);

-зависимость характера мочеотделения или недержания мочи от определенного положения тела или ситуации (напри­ мер, стрессовое недержание мочи у женщин перименопаузального периода при кашле или чихании);

-характер мочи (прозрачная, мутная, с примесыо крови);

15

-характер стула (поносы, запоры без тенезмов или с тенезмами, выделение слизи из прямой кишки - до дефекации или вместе с калом, примесь крови, гноя в кале, не сопряжена ли дефекация с появлением болезненности);

-наличие спазматических, схваткообразных болей в под­ вздошных областях и их связь с актом пищеварения, с менстру­ альным циклом, с беременностью.

Завершить специальную часть anamnesis vitae необходимо выяснением ПЕРЕНЕСЕННЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:

а) перечислить в хронологическом порядке перенесенные гинекологические заболевания;

б) где и чем лечилась больная (стационарно, амбулаторно, на курортах),

в) каков результат лечения.

IV. Истории развития данного заболевания (anamnesis morbi)

Опрос больной заканчивают получением подробных све­ дений о развитии патологического состояния, побудившего больную обратиться за врачебной помощью, главные симптомы которого обычно выясняются уже в процессе ознакомления с основными функциями половой системы (менструальная, поло­ вая, детородная, секреторная).

а) с какого времени пациентка считает себя больной; б) с чем связывает начало заболевания (с менструацией,

родами, абортами, оперативными вмешательствами, введением внутриматочного контрацептива, переохлаждением, сильными эмоциями, общими заболеваниями и т. д.);

в) указать характер начала заболевания (острое, постепен­ ное), описать динамику заболевания и развитие дополнительных клинических симптомов (тошнота, рвота, иррадиация болей, нарушение функции соседних органов);

г) наблюдалась ли в женской консультации, подробно вы­ являются сведения о применявшихся ранее методах диагности­ ки и лечения, а также результаты этих мероприятий;

16

д) указать путь госпитализации па поводу настоящего за­ болевания (по направлению женской консультации, бригадой «Скорой помощи», еамострятельно).

К концу опроса пациентки врач уже должен располагать достаточными сведениями для предварительного заключения о характере! заболевания и выбора направления дальнейшего объ­ ективного исследования.

V.Объективное исследование (status praeseos objectivus)

А.. ОБЩЕЕ ИССЛВДОВАНИР.

/; Общий ocMOtnp (inspecti(^ включаете сеЬя:

з) типобиологическую оценку с характеристикой консти­ туционального типа {нормостенический, инфанйгшЬный, ггтерстё'ническай (пикнгіческіїй), инШерёексуаяьный, астенический),

определением индекса массы -тела, оценкой фенотипических особенностей.

Дія этого отмечают:

-рост (очень высоки, высокий, средний, низкий, очень низкий рост);;

-массу тела;

-развитие жировойткании особённости ее распределения;

-телосложение (правильное, неправильное; отклонения от

нормального женского Типа телосложения мужской, вирильный или евнухоидный).

Индекс массы тела (ИМТ) определяется как отношение массы тела в килограммах к длине тёла в метрах, возведенной в квадрат.

Имеется четкая положительная корреляция между ИМТ и частотой метаболических нарушений (г^пергликемия, гиперхолеетеринемия, гиперлипндемия, гипертензия,;гатеросклероз и др.). В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26. ИМТ равный 26*30 свидетельствует о малой вероятности возникновения метаболических нарушений,. свыше 30 - о сред­

17

ней степени риска их развития; свыше 40 —о высокой степени риска развития метаболических нарушений. Значения индекса от. 30 до 40 соответствуют III степени ожирения (превышение массы тела на 50%), а значение индекса свыше 40 - IV степени ожирения (превышение массы тела на 100%).

Поскольку избыточна» масса тела - частое следствие па­ тологии желез внутренней секреции, необходимо выяснить, ко­ гда началось озкирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов. Распределение жировой клетчаткЙ в виде "фартука" или "галифе", "лунообраз­ ное" лицо свидетельствуют о глубоких эндокринных нарушени­ ях в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе.

При необходимости наводится оценка фенотипических особенностей в целях выявления у больных: дисплазий и дисморфий, характерных для разных клинических форм нарушения развития половых желез (диа-снезия гонад). Обращают внима­ ние на черты лица, в частиосги связанные со строением черепа. Большое диагностическое значение имеют микро- и ретрогнатия, арковидное небо, широкое плоское.;переносье, низко расположенные ушные раковины, ншкий рост, коротеая шея с кож­ ными складками, идущими-от сосцевидных отростков к плечам (крыловидные складки), бочкообразная грудная клетка с вдавлением тела грудины, вальгуснаядевиация локтевых суставов, гипоплазия ногтей, обилие родимых пятен. Важно установить, нет ли явлений акромегалии, которая развивается при расстрой­ стве функций задней доли гипофиза.

•б) осмотр кожных покровов:

-окраска;

-состояние кожи (тургор, повышенная сальность, наличие акне, фолликулитов,’ повышенной пористости, наиболее хорошо

заметные на^лице и ЬпиНё); •

- наличие полос растяжения (striae) на коже, их цист, ко­ личество и расположение, время их появления, особенно у не­ рожавший женщин (в данном случай являющихся проявлением гормональных нарушений);

-характер оволосения: повышенное оволосение (гипер­ трихоз) и оволосение по мужскому типу (гирсутизм); при нали-

18

чии избыточного оволосения —время его появления (до или по­ сле;менархе);

- наличие, локализацию и выраженность отеков, варикоз­ ного расширения вен, послеоперационных рубцов и т. п.

Синкшшость пупка в сочетании с желтушной окраской ладоней и подошв часто наблюдается при внутрибрюшных кро­ воизлияниях. Аномалии пигментации (гипер- и апигментация) могут встречаться в различной степени выраженности и в раз­ ных комбинациях во время беременности, в период полового созревания, в климактерии, при некоторых опухолях матки и яичников. В эти же периоды иногда проявляются различного рода дерматозы; acne, herpes и т.д. Не следует проходить мимо таких фактов, как бородавчатые разрастания, ангиомы, в осо­ бенности, когда их много - согласно некоторым наблюдениям, они нередко встречаются при начавшемся йли уже развившемся где-либо в организме ношюбразовательном процессе.

Оценка вьграіженностй ї'ирсутизма производится по коли­ чественной шкале ФерримаНа-Голвёя: интенсивность оволосе­ ния на каждой из I I зон Поверхности тела оценивается по 4- балльной системе. Исходя из общего количества баллов, кото­ рое равняется 36, можно рассчитать показатель «гормонального» статуса больной. В норме гирсутное число равно 7 баллам, 8-12 баллов соответствует легкой степени гирсутиЗма, свыше 12 баллов - высокой.

в)исследование;молочных желез

Осмотр и пальпация молочных желез гиНеколйгом столь же обязательны, как осмотр шейки в зеркалах при гинекологи­ ческом исследовании. Молочные жеііезьі являются частью ре­ продуктивной системы, гормонально-зависимым органом, ми­ шенью дНя действия половых гормонов/пролактина и опосре­ дованно гормонов других эндокринных желез (щитовидной и надпочечников),

У девочек-подростков и нерожавших молодых женщин оп­

и молочная железа приподняты, IV - ареала и сосок возвышаются над мешочной железой, V —ареола сливается с контурами железы, сосок возвышается над общим контуром железы и ареолы).

19

При тщательном осмотре в положении стоя и лежа є по­ следовательной пальпацией наружных и внутренних квадрантов

-форма молочных желез н их размеры (гипоплазШ, гипертро- фщ, трофические изменений), симметричность ихразвития;

-характер соска (выраженный шш этянутый), его связь с ок­ ружающими ікнняМи (наличие “лимоннойкорки” на коже ареолы);

-консистенция, болезненнбеть молочных желез;

-отсутствие ИЛИ наличие отделяемого ИЗ СОСКОВ, его цвет, ЮН'

системним и характер (молшиію,' моЛоко, сукровичная жвдспсть).

Примерно у 40 % гинекологических больных имеются различные формы фиброзно^киїлочной мастопатии (ФКМ). Пальпация модочных желез Позволяет установить данный диаг­ ноз и при некотором опыте определит» ее форму; железистую, кистозную ищ_смешанную. При выявлении. фКМ необходимо произвести УЗИ молочных желез ^ маммографию. В первую очередь рентгеновское исследование производят /грн. узловой форме ФКМ, Нациенгрк с этой формой мастопатии обязательно направляют к онкологу длявыполнения специальных методов исследования (пункция и аширационнад биопсия кистозного образования, биопсия и т.д.). Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают; на возможный: злокачественный процесс или папиллярные разрастания в>протоках молочной же­ лезы; жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое характер­ но для кистозных изменений в ней, а окрашенное в цвет старой крови (рходноіі с менструальными выделениями) - о наличии в паренхиме железм эндометриоидных геггероггопий или геморра­ гической метропатии. Большое,диагностическое значение имеет вьіявление выделения молока или молозива при надавливании на околососковое поле, Гак, наличие этого типа выделений при аменорее или олигоменорее позволяет установить диагноз га- лакторси-аменорси —одной из форм гипоталамическихнарушений репродуктивной функции —V назначить обследование для исключения или подтверждения прсшакґинсеїфетируюіЦей аде­ номы гинбфизаі

20