4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_передающиеся_половым_путем

åÓ‰Ûθ 7

Ç ˝ÚÛ „·‚Û ‚ıÓ‰flÚ ÒÎÂ‰Û˛˘Ë ‡Á‰ÂÎ˚:

I.Определение ИППП и ИРТ

II. Оценка риска для ИППП/ВИЧ

III. Оценка симптомов ИППП/ИРТ

IV. Ведение и лечение ИППП/ИРТ

1.Язвенные ИППП (сифилис, мягкий шанкр, генитальный герпес, паховый лимфогранулематоз)

2.ИППП/ИРТ с влагалищными выделениями (гонорея, трихомониаз, кандидоз, хламидиоз, бактериальный вагинит)

3.Половые бородавки (остроконечные кондиломы)

4.ИППП с зудом (чесотка, лобковые вши)

5.ИППП со вторичными признаками вследствие осложнений (гепатит B, ВИЧ)

V.Профилактика ИППП/ВИЧ и консультирование по этим вопросам

168

аМЩВНˆЛЛ, ФВ В‰‡˛˘ЛВТfl ФУОУ‚˚П ФЫЪВП / ЗЛ ЫТ ЛППЫМУ‰ВЩЛˆЛЪ‡ ˜ВОУ‚ВН‡

I. йФ В‰ВОВМЛВ аиии Л акн

Инфекции, передающиеся половым путём (ИППП) — это те инфекции, которые распространяются от одного человека к другому преимущественно посредством половых контактов.2 Другими путями передачи могут быть:

■через кровь и препараты крови (гепатит B, С, инфекция ВИЧ)

■от матери ребенку во время беременности (инфекция ВИЧ, сифилис, уреаплазмоз)

■от матери ребенку во время родов (генитальный герпес, гонорея, хламидиоз)

■через посуду и вещи общего пользования (очень редко)3

Большинство ИППП характеризуется симптомами, связанными с репродуктивными органами, и может вызывать инфекции репродуктивного тракта (ИРТ). Инфекции репродуктивного тракта — это инфекции половых органов, они должны быть дифференцированы от ИППП.4 ИРТ могут быть:

■вызваны организмами, обычно присутствующими в репродуктивных органах (эндогенные ИРТ), т.е. бактериальный вагиноз, дрожжевая (грибковая) инфекция

■внесены извне в результате полового контакта (ИППП), т.е.

генитальный герпес, гонорея, хламидиоз и пр.

■вызваны или привнесены во время медицинских процедур (ятрогенные), т.е. ИППП из нижних отделов половой системы могут подниматься в её верхние отделы во время медицинских процедур, либо организмы извне могут быть введены в верхние отделы половой системы в ходе медицинских процедур, если контроль инфекций оказался неэффективен.4

ИППП/ИРТ могут вызывать болевые ощущения и дискомфорт, приводить к серьезным осложнениям и последствиям, таким как бесплодие, воспалительные заболевания органов таза (ВЗОТ), внематочная беременность, рак шейки матки и гепатоцеллюлярная карцинома, неонатальные и младенческие инфекции, а также приводить к смертельному исходу, если соответствующая помощь не была оказана. Хотя большинство ИППП/ИРТ излечимо, пока не существует способов лечения ИППП, вызванных вирусами, например ВИЧ, вирусом папилломы человека, вируса герпеса и вируса гепатита B,С.2, 3 Тем не менее почти все ИППП могут быть эффективно предупреждены. Лечение и профилактика ИППП/ИРТ будут освещены в следующих главах.

II. éˆÂÌ͇ ËÒ͇ àèèè/Çàó

Следует провести оценку риска ИППП для женщины, опираясь на данные её опроса. Нужно оценить факторы риска женщины, связанные с более высокой вероятностью наличия или инфицирования возбудителями ИППП. Эти факторы риска таковы:

1.Возраст женщины младше 21 года

2.Женщина не состоит в браке

3.У женщины было много половых партнеров

4.Ее партнер/муж имел много половых партнеров

5.Женщина и ее партнер/муж не используют презервативы регулярно и последовательно

6.У женщины был недавно половой контакт с человеком, который страдает ИППП

7.У женщины были ИППП

8.Женщина или ее муж/партнер используют психотропные препараты 2-4

Эти факторы риска не являются абсолютными и могут несколько меняться в зависимости от страны проживания женщины. Но если один из факторов риска присутствует, особенно вместе с одним из вероятных признаков ИППП (см. ниже), это указывает на высокую вероятность того, что женщина страдает ИППП.

169

аМЩВНˆЛЛ, ФВ В‰‡˛˘ЛВТfl ФУОУ‚˚П ФЫЪВП / ЗЛ ЫТ ЛППЫМУ‰ВЩЛˆЛЪ‡ ˜ВОУ‚ВН‡

Поражаемые инфекциями органы изображены на рисунке 1, ниже.

кЛТЫМУН 1. иУ ‡К‡ВП˚В У „‡М˚

Все ИППП/ИРТ можно разделиться на несколько групп, согласно симптомам, которые указаны в последней колонке таблицы 1:

1.Язвенные ИППП (сифилис, мягкий шанкр, генитальный герпес, паховая гранулема)

2.ИППП/ИРТ с вагинальными и цервикальными выделениями (гонорея, трихомониаз, кандидоз, хламидиоз, уреаплазмоз, бактериальный вагиноз)

3.Генитальные бородавки (остроконечная кондилома)

4.ИППП/ИРТ, сопровождающиеся зудом (чесотка, вшивость)

5.Вторичные симптомы, являющиеся осложнениями ИППП (гепатит В, ВИЧ)

Наиболее распространенные ИППП и ИРТ представлены в следующих главах.

IV. ljÂÌËÂ Ë Î˜ÂÌË àèèè/àêí

Хотя данная глава содержит информацию о лечении неосложненных случаев ИППП/ИРТ, основная роль семейного врача заключается в определении наличия ИППП или ИРТ на основе синдромного подхода и своевременного направления к соответствующему специалисту согласно местному протоколу ведения при ИППП. Когда это невозможно, семейный врач может назначить лечение женщине, но только после консультации со специалистом. Медицинские работники должны помнить, что для эффективности лечения женщины, страдающей любой ИППП, лечение должен пройти и ее муж/партнер. Во время лечения женщине и ее мужу/партнеру рекомендуется не иметь сексуальных отношений или использовать латексные презервативы при каждом половом контакте. Использование презерватива рекомендуется и после окончания лечения.

171

аМЩВНˆЛЛ, ФВ В‰‡˛˘ЛВТfl ФУОУ‚˚П ФЫЪВП / ЗЛ ЫТ ЛППЫМУ‰ВЩЛˆЛЪ‡ ˜ВОУ‚ВН‡

1. üÁ‚ÂÌÌ˚ àèèè

В первую группу ИППП с образованием язв в аногенитальной области входит четыре инфекции. Алгоритм 1, который представлен ниже, демонстрирует ведение ИППП этой группы.

Сифилис

Приобретенный сифилис подразделяется на ранний и поздний. Ранний сифилис имеет три стадии: первичный, вторичный и ранний латентный.

1.Первичный сифилис характеризуется появлением язвы или шанкра на месте внедрения инфекции или инокуляции. Примечание: на ранней стадии первичного сифилиса результаты тестов на сифилис могут быть отрицательными, но подобный результат не следует интерпретировать как отсутствие сифилиса.

2.Вторичный сифилис проявляется кожной сыпью, кондиломами, изъязвлениями на коже и слизистых оболочках, а также генерализованной лимфоаденопатией.

3.Ранний латентный сифилис не имеет клинических проявлений и длится не более 2 лет.1, 3

Поздний сифилис имеет две стадии: поздний латентный сифилис и гумматозный сифилис.

1.Поздний латентный сифилис не имеет клинических проявлений и длится более 2 лет.

2.Гумматозный сифилис: неврологические и сердечно-сосудистые поражения.1, 3

Если не лечить сифилис, то во время беременности это может привести к гибели плода в 40% случаев. У новорожденных детей сразу после рождения симптомы могут отсутствовать, но позднее у них могут развиться тяжелые поражения головного мозга, слепота, потеря слуха, патология костей и зубов или другие проблемы. 5

Человек на ранних стадиях более заразен, но лечить на этой стадии легче, поэтому ранняя диагностика сифилиса имеет важное значение наряду с соответствующим лечением:

Рекомендуемая схема:

■Бензатина бензилпенициллин G — 2,4 миллиона единиц в/м, однократно в два разных участка из-за большого объема инъекционной жидкости 1, 3, 6

Альтернативная схема

■Прокаина бензилпенициллин — 1,2 миллиона единиц в/м, ежедневно в течение 10 дней без перерыва

Альтернативная схема для небеременных пациенток с аллергией на пенициллин

■Доксициклин, 100 мг перорально, два раза в день в течение 2 недель ИЛИ

■Тетрациклин, 500 мг перорально, 4 раза в день в течение 2 недель.

Альтернативная схема для беременных пациенток с аллергией на пенициллин

■ Эритромицин, 500 мг перорально, 4 раза в день в течение 14 дней. 1, 3

Для сифилиса неустановленной продолжительности или продолжительности более чем 1 год рекомендуется Бензатина бензилпенициллин G — 2,4 миллиона единиц внутримышечно один раз в неделю, 3 недели 6

Примечание: При подозрении на сифилис у пациентки медицинский работник первичного звена должен направить ее, а также ее мужа/партнера к специалисту (кож-венерологу) для

постановки диагноза и дальнейшего лечения.

173

åÓ‰Ûθ 7

Мягкий шанкр

Инфекция проявляется в виде одной и более болезненных язв в области наружных половых органов, паховым лимфаденитом. Диагноз ставится на основе типичной клинической картины и дифференциальной диагностики. Точный диагноз ставится только в том случае, если выделить H. ducreyi из язв.1, 3 Лечение следующее:

Рекомендуемая схема

■Ципрофлоксацин, 500 мг перорально, 2 раза в день в течение 3 дней. ИЛИ

■Эритромицин, 500 мг перорально, 4 раза в неделю в течение 7 дней ИЛИ

■Азитромицин, 1 г перорально, однократно

Альтернативная схема

■ Цефтриаксон, 250 мг в/м, однократно.1, 3, 6

Паховая гранулема

Данная инфекция проявляется как болезненные, прогрессирующие язвенные повреждения в области наружных половых органов, паховой области при отсутствующей лимфаденопатии. Язвы богато васкуляризированы и кровоточат даже при легком прикосновении. 1, 3 Лечение данного заболевания следующее:

Рекомендуемая схема

■Азитромицин, 1 г перорально в первый день, затем по 500 мг в день ИЛИ

■Доксициклин, 100 мг перорально, 2 раза в день

Альтернативная схема

■Эритромицин, 500 мг перорально, 4 раза в день ИЛИ

■Тетрациклин, 500 мг перорально, 4 раза в день ИЛИ

■Триметоприм, 80 мг/сульфаметоксазол 400 мг, 2 таблетки перорально, 2 раза в день в течение как минимум 14 дней.1, 3

Лечение считается завершенным тогда, когда язвы заживут полностью.

Генитальный герпес

Генитальный герпес клинически проявляется множественными пузырьками и волдырями, часто болезненными, зудящимися, и ощущениями жжения. Когда пузырьки лопаются, то образуются болезненные язвочки, которые богато васкуляризированы и кровоточат при малейшем прикосновении.7

Мать может передать своему ребенку генитальный герпес во время родов, который вызывает у ребенка язвочки на коже и вокруг рта. В редких случаях герпес может вызвать серьезные поражения головного мозга, слепоту, задержку умственного развития и даже смерть.7

Пока не существует известного способа лечения генитального герпеса, но возможно симптоматическое лечение с помощью ацикловира или его аналогов. Лечение следует начинать сразу же после появления внешних симптомов заболевания. Лечение помогает предотвратить появление новых пузырьков, уменьшает продолжительность боли, укорачивает время исчезновения внешних проявлений и концентрацию вирусов. Однако подобное лечение не является этиотропным. Местное лечение не является эффектиным и не рекомендуется.1, 3

Рекомендуемая схема при первом клиническом эпизоде

■ Ацикловир, 200 мг перорально, 5 раз в день в течение 1 недели ИЛИ ■ Ацикловир, 400 мг перорально, 3 раза в день в течение 1 недели ИЛИ ■ Валацикловир, 1 г перорально, 2 раза в день в течение 7 дней ИЛИ

■ Фамцикловир, 250 мг перорально, 3 раза в день в течение 7 дней1, 3

174

аМЩВНˆЛЛ, ФВ В‰‡˛˘ЛВТfl ФУОУ‚˚П ФЫЪВП / ЗЛ ЫТ ЛППЫМУ‰ВЩЛˆЛЪ‡ ˜ВОУ‚ВН‡

175

åÓ‰Ûθ 7

н‡·ОЛˆ‡ 3. гВ˜ВМЛВ Ф Л ‚‡„ЛМ‡О¸М˚ı ЛМЩВНˆЛflı Л ˆВ ‚ЛˆЛЪ‡ı1

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз является ИРТ вследствие замещения нормальной микрофлоры лактобацилл высокой концентрацией анаэробных бактерий, таких как гарднерелла и микоплазма.5 Выделения из влагалища имеют запах сырой рыбы.

Существует доказательство того, бактериальный вагиноз связан с увеличением неблагоприятных исходов беременности, таких как преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды и рождение детей с дефицитом массы тела.1, 5

Рекомендуемая схема лечения при бактериальных вагинозах

■Метронидазол, 400 мг или 500 мг перорально, дважды в день в течение 7 дней.1

Альтернативная схема

■Метронидазол, 2 г однократно перорально или

■Клиндамицин 2% вагинальный крем, 5 г внутрь влагалища, перед сном в течение 7 дней или

■Метронидазол, 0.75% гель, 5 г внутрь влагалища, дважды в день в течение 5 дней или

■Клиндамицин, 300 мг перорально, дважды в день в течение 7 дней1, 6

Трихомониаз

Трихомониаз является паразитарной инфекцией, вызываемой Трихомоной вагиналис. Течение заболевания может быть асимптоматическим. Симптоматическое течение трихомониаза проявляется желтовато-зелеными, неприятно-пахнущими выделениями из влагалища, а также зудом и покраснением вульвы.1, 5

Во время беременности заболевание повышает риск преждевременного разрыва плодных оболочек и преждевременных родов. 1, 5

Рекомендуемая схема лечения вагинальных инфекций

■Метронидазол, 2 г перорально, однократно или

■Тинидазол, 2 г перорально, однократно1, 6

Альтернативная схема

■Метронидазол, 400 мг или 500 мг перорально, дважды в день, в течение 7 дней или

■Тинидазол, 500 мг перорально, дважды в день, в течение 5 дней 1, 6

176