4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_передающиеся_половым_путем
.pdf
аМЩВНˆЛЛ, ФВ В‰‡˛˘ЛВТfl ФУОУ‚˚П ФЫЪВП / ЗЛ ЫТ ЛППЫМУ‰ВЩЛˆЛЪ‡ ˜ВОУ‚ВН‡
Кандидоз
Кандидоз — это ИРТ, вызываемая дрожжевым грибком. Симптомы заболевания проявляются в виде зуда, раздражения вульвы, а также в виде творожистых выделений с неприятным запахом. При клиническом осмотре можно обнаружить покраснение и отек вульвы или следы от расчесов. Вульво-вагинальный кандидоз обычно не передается половым путем, но рекомендуется лечить и полового партнера женщины, у которой имеется рецидив кандидоза.1 Если у женщины имеются рецидивирующие кандидозы, то рекомендуется провериться на сахарный диабет.
Рекомендуемая схема лечения вульво-вагинального кандидоза
■Миканозол или клотримазол, 200 мг внутрь влагалища, ежедневно в течение 3 дней или
■Клотримазол, 500 мг внутривлагалищно однократно или
■Флуканозол, 150 мг перорально, однокртано1, 6
Альтернативная схема
■ Нистатин, 100 000 единиц внутривлагалищно, в течение 14 дней.1
Гонорея
Гонорея протекает часто бессимптомно, в виде цервицита. У некоторых женщин могут быть выделения из влагалища, боли в животе или жжение при мочеиспускании.5 Если не лечить гонорею, то инфекция может распростаниться вверх по репродуктивному тракту (матка, фаллопиевы трубы или яичники) и стать причиной развития воспалительного заболевания органов таза (ВЗОТ). 5
При беременности гонорея может привести к невынашиванию беременности, преждевременному разрыву плодных оболочек и преждевременным родам. Во время родов новорожденный может заразиться от матери гонореей (глаза, суставы и реже сепсис). 5
Рекомендуемая схема
■Ципрофлоксацин, 500 мг перорально, однократно или
■Цефтриаксон, 125 мг в/м, однократно или
■Цефиксим, 400 мг перорально, однократно или
■Спектиномицин, 2 г в/м однократно 1, 5
Хламидиоз
Хламидиоз, как и гонорея, проявляется в виде цервицитов и обычно протекает бессимптомно. У некоторых женщин могут быть выделения из влагалища, жжение при мочеиспускании и боли внизу живота.5 Если не лечить хламидиоз, то могут развиться воспалительные заболевания тазовых органов. При воспалении фаллопиевых труб может развиться внематочная беременость или бесплодие. 5
Хламидиоз во время беременности может привести к невынашиванию беременности, преждевременному разрыву плодных оболочек и преждевременным родам. Новорожденный может заразиться хламидиозом от матери. У ребенка может развиться инфекция глаз или воспаление легких.5
Рекомендуемая схема
■Доксициклин, 100 мг перорально, дважды в день в течение 14 дней. или
■Азитромицин, 1 г перорально, однократно1, 5, 6
Альтернативная схема
■Амоксицикллин, 500 мг перорально, 3 раза в день в течение 14 дней, или
■Эритромицин, 500 мг перорально, 4 раза в день в течение 14 дней, или
■Офлоксацин, 300 мг перорально, дважды в день в течение 14 дней, или
■Тетрациклин, 500 мг перорально, 4 раза в день в течение 14 дней1, 5, 6
177
åÓ‰Ûθ 7
И гонорея, и хламидиоз часто сопровождаются болью внизу |
|
||||
живота, которая является основным симптомом воспалительных |
|||||
заболеваний тазовых органов (в особенности оофоритов и |
|
||||
сальпингитов). Если не лечить эти заболевания тазовых органов, |
|||||
то это может привести к серьезным осложнениям и даже к смерти, |
|||||
поэтому важно оценить состояние женщины с жалобами на боль |
|||||
внизу живота в отношении наличия воспалительных заболеваний |
|||||
тазовых органов. Алгоритм ведения при боли в ниэней части |
|
||||
живота представлен ниже.1 |
|
|
|
|
|
Анаэробные бактерии (бактероиды и грам-положительные кокки) |
|||||
также могут вызвать воспалительные заболевания органов таза |
|||||
(ВЗОТ). Другими симптомами ВЗОТ могут быть снижение |
|
||||
полового влечения, выделения из влагалища, менометрорагии, |
|||||
дизурия, лихорадка, иногда тошнота и рвота. 1 |
|
|
|||
Женщина жалуется на боли в нижней части |
|
|
Лечить |
||
|
соответствующим |
||||
|
живота |
|
|||
|
|
|
образом |
||
|
|
|
|
||
• |
Собрать анамнез |
|
|
|
|
• |
Провести оценку риска |
|
|
Есть ли другие |
|
• Наружный и вагинальный осмотр |
|
|
|||
|
|
|
|
заболевания? |
|
Провести оценку состояния, если |
|
|
|
|
|
присутствуют симптомы: |
|
|
|
|
|
• Отсутствие месячных или затяжные |
|
Есть ли напряжение в |
|
||
|
менструации |
НЕТ |
шейке матки или |
НЕТ |
|
• |
Недавние роды, аборт, выкидыш |
внизу живота или |
|||
• Напряжение брюшных мышц при |
|
выделения из |
|
||
|
пальпации |
|
влагалища |
|
|
• |
Опухолевидные образования при |
|
|
|
|
|
пальпации |
|
ДА |
|
|
• |
Патологические кровотечения |
|
|
|
|
|
ДА |
• |
Лечить ВЗОТ |
|
|
|
|
• |
Наблюдать в |
|
|
• Направить к гинекологу, хирургу для |
|
течение 3 дней |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
дальнейшего обследования и лечения |
|
|
|
|
• |
Перед госпитализацией, если нужно, |
|
|
|
|
|
поставить в/в систему |
Улучшение состояния |
НЕТ |
||
|
|
||||
|
|
|
ДА |
Направить к |
|
|
|
|
специалисту |
||
|
|
|
|
||
|
• Обучение и консультирование |
|
|
|
|
|
• Стимулировать к использованию кондомов |
|
|
|
|
|
• Предложить пройти консультирование и тестирование на ВИЧ, если возможно |
||||
|
• Попросить женщину вернуться для обследования при необходимости |
|
|||
ДО„У ЛЪП 3. ЗВ‰ВМЛВ Ф Л ·УОflı ‚ МЛКМВИ ˜‡ТЪЛ КЛ‚УЪ‡ 1 |
|
|
|||
ВЗОТ трудно диагносцировать вследствие разнообразия клинических симптомов. Вероятность ВЗОТ повышается, если у женщины наблюдается один и более симптомов, которые перечислены выше, и если у женщины наблюдается болезненость в области придатков, имеется инфекция мочеполового тракта и болезненность при пальпации шейки матки. Увеличение или уплотнение одной или обеих фаллопиевых труб, болезненное уплотнение в области таза или болезненность при пальпации живота также являются признаками ВЗОТ. Температура тела также может повышаться, но в большинстве случаев остается нормальной. В целом, лучше гипердиагностировать и лечить любой подозрительный на ВЗОТ случай, чем пропустить ВЗОТ и не начать своевременного лечения.1
178
аМЩВНˆЛЛ, ФВ В‰‡˛˘ЛВТfl ФУОУ‚˚П ФЫЪВП / ЗЛ ЫТ ЛППЫМУ‰ВЩЛˆЛЪ‡ ˜ВОУ‚ВН‡
Рекомендуемая схема амбулаторного лечения
■Однократная доза при лечении неосложненной гонореи (см. соответствующий раздел по лечению гонореи) ПЛЮС
■Доксициклин, 100 мг перорально, дважды в день, или тетрациклин, 500 мг перорально, 4 раза в день, в течение 2 недель. ПЛЮС
■Метронидазол, 400-500 мг перорально, два раза в день, в течение 14 дней.1
Женщины с ВЗОТ, находящиеся на амбулаторном лечении, должны наблюдаться не более 72 часов, затем их следует госпитализировать, если не наступило улучшение состояния.1 Если же брать в расчет, что ВЗОТ являются серьезными заболеванием, то многие специалисты рекомендуют, что все пациентки, у которых ВЗОТ, должны немедленно госпитализироваться даже без попытки амбулаторного лечения.1
3. ЙВМЛЪ‡О¸М˚В ·У У‰‡‚НЛ
Генитальные бородавки (кондиломы) вызываются вирусом папилломы человека (ВПЧ). Кондиломы безболезненны, часто располагаются на наружных половых органзах (вульве), во влагалище и перианальной области и не ведут к серьезным осложнениям, за исключением тех случаев, когда они вызывают обструкцию. Это может стать большой проблемой, ососбенно для беременных женщин. Некоторые типы ВПЧ (серотипы 16, 18, 31 и 45) могут привести к развитию инвазивного рака шейки матки. Поэтому рекомендуется обследовать шейку матки у всех женщин с ИППП, регулярно брать цитологический мазок по Папаниколау у этой группы женщин.1, 8 Все женщины, независимо от того, излечились ли они от ИППП или нет, должны проходить регулярный скрининг (мазок по Папаниколау) на выявление рака шейки матки один раз в год или раз в два года (см также Модуль 8 «Скрининг на рак шейки матки и молочной железы»).
Рекомендуемое лечение генитальных кондилом
А.Химическое прижигание
•10-15% раствор подофиллина осторожно прикладывать на бородавки, избегая попадания на здоровую кожу. Лечение следует повторять через недельные интервалы. ИЛИ
•80-90% раствор трихлорацетатной кислоты осторожно накладывать на бородавки, избегая попадания на здоровую кожу. Затем следует припудрить обработанные участки тальком или пищевой содой, чтобы удалить излишки кислоты. Повторять процедуру через недельные интервалы.1
Б.Физические методы
•Криотерапия жидким азотом или твердым диоксидом углерода. ИЛИ
•Электрохирургия ИЛИ
•Хирургическое лечение
Удаление кондилом не означает, что инфекция была излечена. Эффетивного лечения этой инфекции нет.1
4. àèèè, ÒÓÔ Ó‚Óʉ‡˛˘ËÂÒfl ÁÛ‰ÓÏ
Чесотка
Клещ, вызывающий чесотку, передается прямым контактным путем. У взрослых это чаще всего сексуальные контакты. Хотя бывают ситуации, когда чесоточный клещ передается и при бытовых контактах. Для того чтобы предупредить социальную стигматизмацию, необходимо избегать включение чесотки в группу ИППП, особенно в тех случаях, когда наиболее вероятный путь заражения — это бытовой. Основным симптомом чесотки является зуд.1
179
åÓ‰Ûθ 7
180
Рекомендуемая схема
■1% крем или лосьон линдана наносится тонким слоем на все тело, начиная от шеи. Тщательно смыть через 8 часов, или
■5% крем перметрина или 25% лосьон бензилбензоата, нанести на все тело, начиная от шеи, на ночь. Повторить на следующую ночь. Купание возможно до начала второй процедуры и через 24 часа после окончания лечения, или
■10% лосьон кротамитона, нанести на все тело, начиная от шеи, на ночь. Повторить на следующую ночь. Тщательно смыть остатки лосьона через 24 часа после второй процедуры. Иногда требуется 5 процедур (кротамитон обладает противозудным эффектом), или
■6% сера на вазелиновой основе наносится на все тело, начиная от шеи, на ночь; требуется 3 процедуры. Купание возможно до начала второй процедуры и через 24 часа после окончания лечения.1
Одежда и постельное белье, которые могли быть загрязнены пациентом, необходимо тщательно выстирать и просушить перед началом лечения. Зуд может оставаться в течение нескольких недель после проведенной адекватной терапии. Возможно однократное повторение лечебной схемы, если нет улучшения состояния.1
Лобковая вошь
Лобковая вошь (вшивость) обычно передается при сексуальных контактах. Жалоба, с которой обычно обращаются пациенты, это зуд.1
Рекомендуемая схема
■1% крем или лосьон линдана нанести острожно, но тщательно на пораженные участки и смежные волосистые участки, затем промыть через 8 часов, в качестве альтернативы можно использовать 1% шампунь линдана. Его следует нанести на 4 минуты и затем смыть. или
■Пиретрин плюс бутоксид пиперонила или 1% перметрин нанести на инфицированные участки и смежные волосистые участки, затем смыть через 10 минут; процедуру повторить через 7 дней, если вши или их яйца будут обнаруживаться на границе кожи и волос.1
Одежда и постельное белье, которые могли быть загрязнены пациентом, необходимо тщательно выстирать и просушить перед началом лечения.1
5. аиии, ЛПВ˛˘ЛВ ‚ЪУ Л˜М˚В ТЛПФЪУП˚ ‚ТОВ‰ТЪ‚ЛВ УТОУКМВМЛИ
Вирусный гепатит B
Гепатит В — это вирусная инфекция, поражающая печень. Вирус передается через кровь и сексуальные контакты. Гепатит В не имеет специфических симптомов. Описание клинической картины и лечение гепатита В не входит в цели этого модуля, и подобный материал можно найти в различных учебниках, руководствах и модулях по интернатуре.
ВИЧ/СПИД
Впервые вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), относящийся к ретровирусам, был открыт в 1983 году. Существует два различных типа ВИЧ:
■ВИЧ — 1, наиболее распространенный в мире тип вируса, и
■ВИЧ — 2, который распространен в основном в Западной Африке9-11
ВИЧ поражает иммунную систему путем заражения и разрушения лимфоцитов и моноцитов. Эти клетки на своей поверхности несут СД4 — антиген. ВИЧ распознает СД4антиген, проникает внутрь клеток и разрушает их. Это постепенно ведет к постоянному,
аМЩВНˆЛЛ, ФВ В‰‡˛˘ЛВТfl ФУОУ‚˚П ФЫЪВП / ЗЛ ЫТ ЛППЫМУ‰ВЩЛˆЛЪ‡ ˜ВОУ‚ВН‡
прогрессирующему и основательному разрушению иммунной системы, делая человека уязвимым к инфекционным и онкологическим заболеваниям. На начальных этапах инфекции ВИЧ можно обнаружить при проведении тестирования крови. Когда иммунная система ослабевает, то болезнь переходит в стадию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Анализы крови и наличие оппортунистических инфекций показывают, что инфекция перешла в стадию СПИДа.10, 11
Передача
Существуют три способа передачи ВИЧ/СПИД:
■Контакт с инфицированными жидкостями организма (кровь, включая пользование общими щприцами, семенная жидкость, шеечная или вагинальная жидкость)
■Сексуальный контакт с инфицированным человеком
■От матери к ребенку во время беременности, родов и грудного вскармливания.9, 10
ВИЧ не передается:
■При кашле, сморкании или поцелуе
■Через укус насекомых
■Через рукопожатие, прикосновение или объятия
■Через воду или пищу
■Контакты в школе и на работе
■При пользовании бассейном или в бане
■При пользовании общей посудой и другими бытовыми принадлежностями10
Клиническое развитие болезни
Большинство людей, которые заразились ВИЧ, не подозревают о том, что они заражены. У ВИЧ-инфицированных людей начинают вырабатываться антитела против ВИЧ, результаты тестов становятся положительными обычно от 6 недель до 3 месяцев после инфицирования; в редких случаях результат может быть отрицательным даже через 6 месяцев и более. В этот период ВИЧинфицированный человек особенно заразен, не подозревая об этом.10
Сероконверсия подтверждается, когда у человека, инфицированного ВИЧ, первые результаты анализов являются серопозитивными для ВИЧ-антител. У некоторых людей может быть повышение температуры, сыпь, боли в суставах и увеличение лимфатических узлов в период сероконверсии. Иногда могут быть острые инфекционные заболевания нервной системы (например, асептический менингит, периферические невропатии, энцефалиты и миелиты).10
Обычно бессимптомный период ВИЧ может длиться довольно долго до того, как болезнь перейдет в стадию СПИДа. Инфицированный человек может не иметь клинических симптомов порой до 10 лет и более.
Бессимптомный период у детей короче. СПИД развивается, когда иммунная система человека становится слабой и организм становится уязвимым для развития оппортунистических инфекций, таких как:
■Туберкулез
■Пневмония (обычно пневмоцистная пневмония)
■Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ), обычно поражающая глаза
■Хронические грибковые поражения кожи, рта и горла
■Другие кожные заболевания
■Септицемия
■Необъяснимая лихорадка
■Менингит
■ИППП
181
åÓ‰Ûθ 7
182
■Хроническая диарея и потеря веса (известно, как «болезнь, заставляющая худеть»)
■Другие болезни, например, рак (саркома Капоши)
■Токсоплазмоз10, 11
Диагностические тесты
Существуют различные тесты для определения ВИЧ. Наиболее широко применяемые тесты – это тесты АИССЭ или ELISA (анализ иммуносорбенотов связанных энзимов), иммуноблоттинг, ПЦР или PCR (полимеразная цепная реакция). Первые два теста определяют антитела к ВИЧ, хотя их результаты могут быть отрицательными в первые 6 недель и до 6 месяцев (период окна) после инфицирования ВИЧ. ПЦР является прямой реакцией определения ВИЧ. Этот тест позволяет определить наличие генома вируса в крови и может определить наличие ВИЧ в первые дни после инфицирования.
Лечение
Терапия ВИЧ/СПИД проводится с использованием антиретровирусной терапии наряду с симптоматическим лечением, т.е. лечением оппортунистических инфекций. Существует различные рекомендуемые схемы терапии ВИЧ/СПИД. Подробное описание этих схем выходит за рамки данного модуля.
ВИЧ и беременность
Риск передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности и родов составляет 21-40%. Риск снижается, если женщина принимает антиретровирусные препараты с целью профилактики, на 8-10%. Если женщина кормит ребенка грудью, то риск передачи вируса повышается на 12-20%.12 Даже если ребенок не был инфицирован, то существует высокий риск преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов или того, что ребенок родится с дефицитом массы тела.3
Очень важно информировать каждую ВИЧ-позитивную женщину о риске передачи вируса ребенку во время беременности, родов и грудного вскармливания, а также о методах планирования семьи, чтобы избежать нежелательной беременности.
V. иУЩЛО‡НЪЛН‡ аиии/Зау Л НУМТЫО¸ЪЛ У‚‡МЛВ
1. è ÓÙË·ÍÚË͇
Как было сказано в предыдущих разделах модуля, последствия заражения ИППП или ВИЧ очень серьезны и могут привести к смерти. Вирусные ИППП, включая ВИЧ/СПИД, неизлечимы; но даже в этом случае неизлечимые ИППП необходимо обнаруживать на ранних стадиях, чтобы избежать серьезных осложнений. Принимая в расчет высокую распространенность ИППП и ВИЧ/СПИД, а также серьезность осложнений, профилактические мероприятия играют важную роль в контроле ИППП. Существует 4 основных компонента контроля ИППП:
■Обучение женщин и мужчин относительно риска, механизмов передачи заболеваний, а также способов снижения риска заражения
■Обнаружение инфекций среди людей, у которых заболевания протекают бессимптомно, а также среди тех, у кого выражены клинические симптомы, но они не обращаются за медицинской помощью.
■Эффективное лечение пациентов, которые обратились за помощью.
■Лечение и обучение партнеров инфицированных людей.
аМЩВНˆЛЛ, ФВ В‰‡˛˘ЛВТfl ФУОУ‚˚П ФЫЪВП / ЗЛ ЫТ ЛППЫМУ‰ВЩЛˆЛЪ‡ ˜ВОУ‚ВН‡
Профилактика ИППП базируется на:
■Изменении сексуального поведения людей для снижения риска заражения (например избегать множества половых партнеров).
■Пропагандировать образ жизни без наркотиков и других психостимулирующих веществ.
■Пропагандировать отказ от вредных привычек и воздержание.
■Пропагандировать использование латексных кондомов (женских и мужских), которые, если их использовать правильно, препятствуют заражению ВИЧ/СПИД и ИППП, исключая вирус герпеса.
2. дУМТЫО¸ЪЛ У‚‡МЛВ
Консультирование по ИППП/ВИЧ должно быть составляющей частью каждого визита женщины к ее врачу, независимо от того, собирается ли она забеременеть, беременна ли она, или это послеродовой визит.
Консультирование по ИППП/ВИЧ должно включать в себя следующие компоненты:
■Оценка риска женщины заразиться ИППП/ИРТ/ВИЧ
■Оценка состояния женщины на предмет наличия симптомов ИППП/ВИЧ/СПИД
■Ведение и лечение женщины с ИППП/ИРТ и ВИЧ/СПИД
■В случае наличия сиптомов и признаков ИППП необходимо информировать партнера/мужа и посоветовать ему лечение.
■Обучение пациентов профилактике ИППП/ВИЧ
■Наблюдение1
Консультирование по вопросам ИППП/ВИЧ — это весьма деликатный вопрос, поскольку затрагивается интимная жизнь женщины. Поэтому семейному врачу необходимо быть предельно вежливым и отзывчивым на проблемы и взгляды женщины. Семейные врачи и медсестры должны всегда:
■Показывать свое уважение к женщине
■Быть дружелюбными и тактичными по отношению к женщине
■Объяснять все, используя доступный язык, чтобы женщина могла понять
■Дать женщине возможность задавать вопросы
■Укреплять принципы конфиденциальности, создавая конфиденциальную обстановку
■Давать подробное описание симптомов и осложнений ИППП/ВИЧ/СПИДа
■Информировать о профилактике ИППП/ВИЧ
■Объяснить, как правильно пользоваться презервативом
■Объяснять важность лечения мужа/партнера, чтобы избежать повторного инфицирования
■Проводить консультирование мужа/партнера отдельно
■Консультировать подростков отдельно от родителей 3
■Помнить о том, что нельзя быть или выглядеть осуждающим (-ей) стиль и сексуальный образ жизни, который ведет пациент (-ка).
183
åÓ‰Ûθ 7
ëÒ˚ÎÍË
1.WHO. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. 2003.
2.Hatcher R, Rinehart W, Blackburn R, Geller J, Shelton J. The essential of contraceptive technologies; 2003.
3.Nahapetyan E, Hakobyan K, Panagyan G, Matevosyan S, Hovannisyan L, Ohanyan M. Reproductive health in family medicine. Yerevan: Prime II project/Armenia; 2004.
4.WHO. Sexually transmitted and other reproductive tract infections. 2005.
5.March of Dimes. Sexually Transmitted Infections in Pregnancy. In: March of Dimes Birth Defects Foundation, ed; 2002.
6.Novak E. Gynecology. 12th ed. Moscow: Praktika; 2002.
7.March of Dimes. Genital Herpes. 2000.
8.Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Cervical cancer screening. 2005 (Jun.):38 p.
9.AIDS.org. Factsheets: What is AIDS? http://www.aids.org/factSheets/ 101-What-is-AIDS.html. 2005.
10.WHO. FactSheet 1 HIV/AIDS: the infection. http://www.who.int/hiv/abouthiv/en/fact_sheet_hiv.htm. 2005.
11.WHO. About HIV/AIDS. http://www.who.int/hiv/abouthiv/en/. 2005.
12.Nizova N, Posokhova SP. Prevention of Mother-to child transmission of HIV/AIDS. Odessa: American International Health Alliance; 2002.
184