4 курс / Акушерство и гинекология / Гиперпластический_синдром_в_гинекологии_Вишневский_А_С_

Другой, не менее важной иллюстрацией возможностей фитотерапии служит ее способность влиять на центральные звенья гипоталамо-гипофизарного комплекса, регулирующего менструальную и овуляторную функции. В этом плане интересны данные по клиническому применению Мастодинона (фирма Бионорика АГ, Германия), препарата, вырабатываемого из прутняка (витус священный — Agnus Castus).

Как известно, уменьшение дофаминергического влияния гипоталамуса на аденогипофиз является частой причиной снижения фертильности женщин, обусловливая 35–40% случаев среди всех видов эндокринного бесплодия. Гипоталамическая дисфункция в виде снижения дофаминергического влияния ядер медиобазального гипоталамуса на аденогипофиз, и связанное с этим нарушение ритма секреции гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) и увеличение секреции пролактина приводит к поломке механизма овуляции, нарушению ритма менструального цикла или аменорее и бесплодию.

Современные синтетические дофаминмиметики позволяют восстанавливать утраченное дофаминовое влияние гипоталамуса на аденогипофиз и устранять указанные нарушения. Основные препараты из этого числа:

1)синтетический аналог алколоида спорыньи — эргокриптин (бромокриптин, бромэргон), у 20% пациенток определяется непереносимость препарата (тошнота, головокружение);

2)синтетические агонисты допамина — киберголин (достинекс) или хинаголид (норплак), которые обладают избирательной активностью в отношении D-2 дофаминовых рецепторов. Через эти рецепторы реализуется угнетающий секрецию пролактина эффект агонистов. При этом эффективность синтетических агонистов дофамина оказалось выше, а число побочных эффектов примерно в четыре раза меньше, чем при приеме алкалоидов спорыньи. И что особенно важно, применение синтетических агонистов дофамина оказалось эффективным в отношении подавления гиперпролактинемии у пациенток с микроаденомами аденогипофиза.

Вместе с тем применение препаратов ингибирующих повышенную секрецию пролактина, как показывает опыт, должно быть длительным. При этом неизбежно могут возникать побочные реакции, которые могут потребовать отмены препарата на неопределенное время, с риском рецидива прежних нарушений.

180

В этой связи особое значение приобретает возможность длительного применения с лечебной целью фитопрепаратов, обладающих дофаминоподобным влиянием на аденогипофиз и таким путем ингибирующих избыточную секрецию пролактина, при отсутствии каких-либо значимых побочных эффектов.

С этой целью мы исследовали клиническую эффективность препарата Мастодинон (Бионорика АГ, Германия), представляющего собой сумму алкалоидов, получаемых из экстракта прутняка (Agnus Castus), у 33 пациенток (средний возраст 36,4 года) с нарушениями ритма менструального цикла. У 13 женщин нарушения менструального цикла сочетались с гиперпролактинемией, Мастодинон назначался в дозе 30 капель 3 раза в день в течение трех месяцев. Определение гормональных показателей до и после лечения проводилось на 18–24-й день менструального цикла (табл. 6.7).

Таблица 6.7

Снижение секреции пролактина на фоне лечения Мастодиноном

*Непараметрический парный критерий Вилкоксона–Манна–Уитни.

Из 33 пациенток нормализация ритма менструального цикла

вконце лечения Мастодиноном наступила у 25 (75,8%).

Увсех 13 пациенток с гиперпролактинемией отмечено снижение показателя почти на 70% к концу трехмесячного срока терапии, когда средний уровень пролактина в крови составлял 428±130 мЕД/л (см. табл. 6.7).

Повышение секреции прогестерона и увеличение циклической секреции ЛГ к концу лечения могут быть косвенными показателями восстановления овуляторных менструальных циклов.

Полученные данные о влиянии Мастодинона на менструальную функцию у женщин в репродуктивном возрасте, на наш взгляд, свидетельствуют о его «центральном» стимулирующем влиянии на дофаминовые рецепторы гипофизарно-гипоталами- ческом комплекса, что обеспечивает нормализацию гормональных показателей, свойственных овуляторным циклам.

181

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При анализе нарушений в гормональном гомеостазе у пациенток с гиперпластическим синдромом обращает на себя внимание развитие количественных сдвигов секреции гипофизарных и яичниковых гормонов, которые не имеют специфической характеристики в смысле «типичности» для любого проявления синдрома, но вместе с тем им присуща общая черта — утрата физиологического ритма секреции. Наиболее типичной иллюстрацией сказанному является выраженное нарушение ритма секреции ФСГ и ЛГ, свойственное хронической ановуляции или синдрому склерокистозной дегенерации яичников.

Другой важной характеристикой ГС в репродуктивной системе служит выраженная способность его морфологического субстрата реагировать на корригирующие антипролиферативные гормональные воздействия, вызывающие подавление клеточной пролиферации, и обусловленный этим регресс морфологических изменений. Закономерным следствием такого воздействия является восстановление нормального менструального цикла или его прекращение. Примеров тому достаточно — регресс железистой гиперплазии эндометрия в результате длительной гормонотерапии пргогестинами, или более яркое свидетельство такого эффекта — обратимое подавление роста миомы матки либо ее регресс в результате введения аналогов гонадотропин-рилизинг гормона или антипрогестагена (Мефипристон), что дает возможность выполнения сберегательных хирургических вмешательств.

Вместе с тем, прекращение гормонального лечения часто ведет к рецидивам гиперпластических изменений в тканях-мише- нях, подвергавшихся гормонотерапии, что может указывать на восстановление активности внутриклеточных факторов пролиферации.

Положительный эффект гормонотерапии в отношении гиперпластических процессов в репродуктивной системе, а также отмеченная возможность их рецидива после прекращения лечения, по-видимому, может свидетельствовать о том, что пролиферативный потенциал клетки не закреплен в ее геноме (как это свойственно истинной опухоли), а является продуктом эпигеномных «функциональных» сдвигов, не связанных с активацией онкогенов.

Высокая частота сочетаемости клинических проявлений и признаков гиперплазии тканей-мишеней в органах женской репродуктивной системы подтверждает определение, что «син-

182

дром — это совокупность патологических симптомов, объединенных общим патогенезом». Действительно, гиперплазия эндометрия с высокой частотой сочетается с доброкачественной мышечной гиперплазией миометрия («миомой» матки) и фиброаденоматозом молочных желез. Гиперплазия стромы яичников со значительной частотой сочетается с гиперплазией эндометрия и диффузным фиброаденоматозом молочных желез, особенно в период пери- и постменопаузы.

При обобщенном анализе клинических и морфологических черт ГС становится очевидной зависимость отмеченных процессов от изменений эндокринного гомеостаза в организме пациентки в целом, другими словами, этим изменениям не свойственна автономность развития, которая является кардинальным признаком прогрессии любой истинной опухоли.

Возможно, основной вопрос, который может возникнуть у читателя по прочтении данной монографии, — целесообразность выделения отдельного синдрома, при том что основные его составляющие уже существуют как отдельные нозологические формы заболеваний. На этот вопрос можно ответить так, что все многообразие нозологические форм гиперпластических изменений в тканях-мишенях женского организма, обозначаемых разными диагнозами, представляют собой проявления одного синдрома, в основе которого лежат, в большинстве случаев, расстройства гормональной регуляции в виде повышенного эстрогенного фона, реактивной гиперинсулинемии, разной степени выраженности ожирения и некомпенсированного избыточного влияния ростовых факторов.

Из этого тезиса с необходимостью следует, что все виды лечения, которые будут разрабатываться в среднесрочной перспективе для комплексной терапии проявлений ГС, должны иметь свойства патогенетических воздействий, т.е. обладать способностью стабильно устранять или компенсировать отмеченные метаболические и гормональные нарушения.

Для решения такого рода задач потребуются модифицированные прогестины, с высокой избирательной активностью по отношению к тканям-мишеням и одновременно лишенные побочных гормональных эффектов.

В дополнение к этим соединениям представляется весьма перспективным поиск и синтез новых аналогов антигонадотропин- рилизинг-гормонов.

Как показали наши исследования, специального внимания заслуживает и поиск лекарственных фитопрепаратов, способных

183

подавлять пролиферативные процессы в тканях-мишенях без ка- ких-либо побочных реакций.

Можно полагать обоснованным включение в практику работы гинеколога-эндокринолога наряду с прогестинами препаратов, нормализующих жировой и углеводный обмен у пациенток с проявлениями метаболического синдрома. Соответственно нашим представлениям, такая практика должна нарушить монополию эндокринологов на эти виды терапии. Например, одним из таких препаратов является Акарбоза (Глюкобай), способная нормализовать постпищевой уровень глюкозы и реактивного инсулина в крови, и таким путем позволяющая устранить дислипидемию. Одновременно с коррекцией метаболических нарушений этот препарат позволяет добиться и снижения избыточной массы тела.

Как видно из изложенного, успехи в лечении пациенток с ГС связаны с достижениями в области химии гормонов и соединений, способных тормозить метаболические (возрастные и обменные) нарушения.

Вместе с тем, при всех достижениях науки и практики, фигура лечащего врача, осведомленного о патогенезе ГС и путях комплексного лечения заболевания, остается главной и играет ключевую роль в судьбе пациентки.

184

ЛИТЕРАТУРА

Адамян Л. В., Андреева Е. Н. Роль современной гормонмодулирующей терапии в комплексном лечении генитального эндометриоза // Проблемы репродукции. — 2011. — № 6. — С. 66–67.

Баскаков В. П. Клиника и лечение эндометриоза. — 2-е изд. — Л.: Медицина, 1990. — 238 с.

Бохман Я. В. (Bokhman Ja. V.) Two pathogenic types of endometrial carcinoma // Gynecol.Oncol. — 1983. — Vol. 15. — P. 10–17.

Бохман Я. В. Лекции по онкогинекологии. — Ташкент: Медицина. — 1985. — 303 с.

Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. — Медицина. — Л.,1989. — 463 с.

Бохман Я. В., Арсенова Л. В., Никонов А. А. Гормональное лечение больных атипической гиперплазией эндометрия // Гормонотерапия рака эндометрия. — СПб.: Гиппократ, 1992. — С. 50–57.

Бохман Я. В. (Bokhman Ya. V., Vikhlyaeva E. M., Vishnevsky A. S., Zaporozhan V. N. Functional Oncogynecology. — MIR Publishers. — Moscow, 1992. — 240 p.

Бутрова С. А. Метаболический синдром // Ожирение (ред. И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко). — М.: Изд-во МИА, 2004. — С. 44–78.

Вихляева Е. М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. — М.: МЕД-пресс-информ, 2004. — 400 с.

Вишневский А. С., Сафронникова Н. Р., Мельникова Н. Ю., Григорьева Т. А. Новые подходы к лечению синдрома гиперпролактинемии // Журнал акуш. и женских бол. — 2000. — Вып. 1. — С. 39–41.

Вишневский А. С., Бохман Я. В., Лутфи Г. (Vishnevsky A.S.,Bokhman Ja. V., Loutfi G. Favourable influence of adjuvant hormone therapy by Oxyprogesterone Caproate and by its combination with Tamoxifen on 5-year survival rate of surgical and combined treatment of primary endometrial carcinoma patients // Europ. J. Gynaecol. Oncol. — 1993. — Vol. 14. — P. 150–153.

Вишневский А. С., Сафронникова Н. Р., Головина Л. И. Клиническая оценка эффективности фитопрепарата Климадион в лечении климактерического синдрома // Журн. акуш. и женских болезней. — 2000. — Вып. 2. — С. 41–43.

Вишневский А. С., Сафронникова Н. Р., Мельникова Н. Ю. Положительный опыт проведения ЗГТ у больных климактерическим синдромом препаратами Прогинова, Цикло-Прогинова и

185

Клименом // Журнал акуш. и женских болезней. — 1999. — № 4. — С. 34–38.

Глазунов М. Ф. Избранные труды. — Л.: Медицина, 1971. — С. 146. Давыдов М. И., Летягин В. П. (ред.) Семинар по клинической

маммологии. — М.: АБВ-пресс, 2006. — С. 12–29.

Давыдовский И. В. Проблема причинности в медицине (этиология). — М.: Гос. изд-во мед. лит., 1962. — 176 с.

Дедов И. И. Мельниченко Г. А. (ред.) Ожирение. — М.: МИА, 2004. С. 44–77.

Дильман В. М. (Dilman V. M.) Development, aging and disease. A new rationale for an intervention strategy. — Harwood-Academic Publishers, 1994.

Дильман В. М. Большие биологические часы. — М.: Знание, 1986. — 256 c.

Дильман В. М. Почему наступает смерть. — Л.: Медицина,1972. — 159 с.

Дильман В. М. Четыре модели медицины. — Л.: Гиппократ, 1987. — С. 73–135.

Киселев В. И., Лященко А. А. Молекулярные механизмы регуляции гиперпластических процессов. — М.: Димитрейд-Гра- фик Групп, 2005. — 348 с.

Кузьмина-Крутецкая С. Р., Репина М. А. Метаболический синдром у женщин: методические рекомендации. — СПб.: Н-Л., 2011.

Назаренко Т. А. Стимуляция функции яичников. — М.: МЕД- пресс-информ, 2008. — 271 с.

Нейштадт Э. Л., Воробева О. А. Патология молочной железы. — СПб., 2003. — 158 с.

Рекомендации экспертов Всероссийского научного Общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр). — М., 2009. — 32 с.

Савицкий Г. А., Савицкий А. Г. Миома матки:проблемы патогенеза и патогенетической терапии. — СПб.: Элби-СПб, 2000. — 234 с.

Семиглазов В. Ф., Веснин А. Г., Моисеенко В. М. Минимальный рак молочной железы. — СПб.: Гиппократ, 1992. — 240 с.

Сидорова И. С., Рыжова О. В. Роль факторов роста в патогенезе миомы матки // Акуш. гинекол. — 2002. — № 1. — С. 12–13.

Dupont W. D., Page D. L. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease // N. Еngl. J. Med. — 1985. — Vol. 312. — P. 136–145.

Goldzieher J.W., Maqueo M., Rieau D. et al. — Induction of degenerative changes in uterine myomas by high dosage progestin therapy // Am. J. Obstet. gynecol. — 1966. — Vol. 96. — P. 1078–1087.

186

Grinberg S. M. Role of antiprogestaninal therapy for meningiomas. // Hum.Reprod. — 1994. — Vol. 9 (suppl. 1). — P. 202–207.

Henzl M. R., Edwards J. A. Pharmacology of progestins: 17-alpha- Hydroxyprogesterone Derivates and Progestins of the first and Second Generation // Progestins and Antiprogestins in Clinical Practice. — Marsel Dekker Inc., 2000. — P. 101–132.

Koss L. Diagnostic cytology and its hystopathologic bases. – 2d ed. — Philadelphia, Lappincott, 1968. — 653 p.

Kurman R. J., Norris S. F. Evoluation criteria for distinquishing atypical endometrial hyperplasia from well-differentiated carcinoma // Cancer. — 1986. — Vol. 49. — P. 2547–2549.

PhilibertD.,DeraedtR.,TeutschG.RU-486apotentantiglucocorticoid in vivo // T he 8-th International Congress of Pharmacology. — Tokyo. — 1981. Abstr.1463.

Ponsold K., Huebuer M., Oettel M. et. al. Eine neue Klasse Hochwirksamer gestagen // Arzneimittelforschung Drug Res. — 1980. — Vol. 20. — P. 401–404.

Russo J., Russo I. Consensus Meeting 3-5 October 198. NY // Arch. Pathol. Lab. Med. — 1986. — Vol. 110. — P. 171–173.

Schally A.V., Coy D. M., Meyers C. A. Hypothalamic regulatory hormones // Ann. Rev. Bicchem. — 1978. — Vol. 47. — P. 89–128.

Sitruk-Ware R., Mishell D. (еds). Progestins and Antiprogestins in Clinical Practice. — Marsel Dekker Inc, 2000. — 410 p.

WHO Classification of tumours.Tumours of the breast and female genital organs / Eds. F. A. Tavassoli, P. Devilee. — Lyon: IARC Press. — 2003. — 432 p.

187