4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2007 №05

г о р м о н а л ь н а я т е р а п и я – в о п р о с ы б е з о п а с н о с т и

31

Из 37 пациенток с бесплодием у 17

бы, купировались клинические проявле-

ваниями и фиброзными изменениями

(45,9%) женщин за период наблюдения

ния ХЭ. По данным инструментального

эндометрия.

наступила беременность, в том числе

контроля (УЗИ, эхогистеросальпинго-

Выводы

спонтанная – у 6 (85,7%) и после прове-

скопия, гистероскопия), после прове-

дения программ ЭКО и ПЭ – у 11

денной терапии зарегистрирована нор-

1. Лонгидаза обладает хорошей пере-

(36,7%) пациенток, в том числе одна –

мализация морфофункционального со-

носимостью, препарат эффективен в

внематочная (табл. 2).

стояния эндометрия, в том числе и у па-

комплексной с антибактериальными

Обсуждение

циенток, перенесших повторные рассе-

средствами терапии хронических вос-

чения внутриматочных сращений.

палительных процессов эндометрия.

Терапия ХЭ является сложной клини-

Убедительным доказательством эф-

2. Использование Лонгидазы способ-

ческой задачей в связи с множественно-

фективности предложенных схем тера-

ствует восстановлению морфофункци-

стью патогенетических звеньев патоло-

пии являются результаты восстановле-

онального состояния

эндометрия, о

гического процесса. Длительная перси-

ния генеративной функции у наблюдае-

чем

свидетельствует

нормализация

стенция инфекционного агента, сущест-

мых пациенток. Так, почти у половины

эхоструктуры эндометрия при динами-

венное изменение параметров общего и

пациенток с бесплодием в результате

ческом УЗИ-мониторинге менструаль-

местного иммунитета у пациенток обу-

проведенной терапии наступила бере-

ного цикла.

словливают декомпенсацию регулятор-

менность, в том числе у трети пациен-

3. Эффективно включение Лонгидазы в

ных механизмов локального гомеостаза

ток, ранее имевших неудачные попыт-

комплекс лечебных мероприятий у паци-

с формированием многоуровневых па-

ки в программах ЭКО и ПЭ. Следует осо-

енток после разрушения внутриматоч-

томорфологических изменений эндо-

бо подчеркнуть зарегистрированную в

ных синехий, гиперпластических про-

метрия. Реакция на проводимую антиба-

настоящем исследовании высокую эф-

цессов эндометрия воспалительного ге-

ктериальную терапию у этих пациенток,

фективность восстановления фертиль-

неза.

как правило, недостаточно эффективна

ности у пациенток с маточными факто-

4. Сочетанное применение Лонгида-

или извращена. В связи с этим представ-

рами бесплодия: у подавляющего боль-

зы и дифференцированной гормональ-

ляется целесообразным включение в

шинства (85,7%) пациенток в течение

ной терапии эффективно при маточ-

комплекс лечебных мероприятий при

периода наблюдения наступила спон-

ных факторах бесплодия у пациенток,

хроническом эндометрите препаратов

танная маточная беременность.

планирующих реализацию генератив-

иммуномодулирующего действия и эн-

Полученные результаты позволяют

ной функции, в том числе с помощью

зимных средств, улучшающих локальную

сделать заключение о целесообразно-

вспомогательных репродуктивных тех-

гемодинамику, способствующих повы-

сти применения Лонгидазы в комплек-

нологий.

шению биодоступности лекарственных

се терапии у пациенток с ХЭ, очаговой

5. Включение Лонгидазы в комплекс-

средств в очаг воспаления [5].

гиперплазией эндометрия воспали-

ную

этапную терапию хронических

Преимуществом примененного в на-

тельного

генеза, после разрушения

воспалительных заболеваний и фиб-

стоящем исследовании препарата Лон-

фиброзных внутриматочных сраще-

розных изменений эндометрия способ-

гидаза является удачное сочетание в

ний. Включение Лонгидазы в комплекс

ствует восстановлению качества жизни

этом лекарственном средстве фермента

реабилитационной терапии повышает

пациенток.

гиалуронидазы и иммуномодулятора

клиническую эффективность лечения

Литература

полиоксидония, что существенно уве-

хронических воспалительных процес-

1. Баранов В.Н. Хронические воспалительные заболе-

личивает терапевтический эффект

сов эндометрия, способствует восста-

вания матки и придатков и их отдаленные послед-

ферментного препарата и обеспечива-

новлению

морфофункционального

ствия: особенности патогенеза, клинико-морфоло-

гическая характеристика, лечение и медицинская

ет дополнительное иммуномодулирую-

состояния эндометрия, о чем свиде-

реабилитация. Автореф. ... докт. мед. наук. Челябинск,

щее, противовоспалительное и хелати-

тельствует нормализация эхострукту-

2002.

рующее действие фармакологического

ры эндометрия при динамическом

2. Демидов В.Н. и др. Эхографические критерии хро-

нического эндометрита. Ультразвук. диагностика в

средства.

УЗИ-мониторинге менструального ци-

акуш., гин. и перинатол. 1993; 4: 21–7.

Нами зарегистрирован хороший ле-

кла и высокая частота наступления бе-

3. Железнов Б.И. Структурные изменения слизистой

чебный эффект сочетанного примене-

ременностей у пациенток с нарушени-

оболочки матки и функция яичников при хрониче-

ском эндометрите. Акуш. и гин. 1977; 4: 3–7.

ния Лонгидазы и стандартной терапии

ем генеративной функции. Лонгидаза

4. Корнеева И.Е. Сотояние концепции диагностики и

(антибактериальные препараты, метро-

обладает хорошей переносимостью и

лечения бесплодия в браке. Автореф. дисс. ... докт. мед.

нидазол, нестероидные противовоспа-

способствует существенному улучше-

наук. М., 2003.

5. Шуршалина А.В. Хронический эндометрит у жен-

лительные препараты). У подавляющего

нию качества жизни пациенток с хро-

щин с патологией репродуктивной функции. Авто-

большинства пациенток исчезли жало-

ническими воспалительными заболе-

реф. ... докт. мед. наук. М., 2007.

жегодно в мире, по данным ВОЗ, реги-

ев, что свидетельствует о его ведущей ро-

дерации на 100 тыс. населения ежегодно

Естрируют более 333 млн новых случа-

ли в этиологической структуре ЗППП

регистрируется от 261 до 343 случаев мо-

ев заболеваний, передаваемых половым

[1–4].

чеполового трихомоноза, 101 – сифили-

путем (ЗППП). Из них на мочеполовой

Согласно результатам эпидемиологи-

са, 82,3 – гонореи и 95 случаев хламидио-

трихомоноз приходится 170 млн случа-

ческих исследований, в Российской Фе-

за [4, 5].

ТОМ 9 №5

ГИНЕКОЛОГИЯ

32

г о р м о н а л ь н а я т е р а п и я – в о п р о с ы б е з о п а с н о с т и

Препарат

Чувствительные штаммы

Устойчивые штаммы

Всего

Абс.число

%

Абс.число

%

Тенонитрозол (Атрикан)

184

90,6

19

9,4

203

Метронидазол (Kлион)

85

81,7

19

18,3

104

Тинидазол

126

88,7

16

11,3

142

Орнидазол

189

93,6

13

6,4

202

Ниморазол

126

85,7

21

14,3

147

Нифуратель

166

82,6

35

17,4

201

Делагил

132

80,5

32

19,5

164

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №5

г о р м о н а л ь н а я т е р а п и я – в о п р о с ы б е з о п а с н о с т и

33

ную форму, их размеры, как правило, не

В 1998 г. нами была модифицирована

0,5–1,0 мл исследуемого материала на

превышали 10 мкм. Цитоплазма лейко-

среда СДС-199 [22], которая имела следу-

дно пробирок.

цитов была прозрачной, зернистость не

ющий состав:

Микроскопическое исследование

отмечалась. Сегментоядерные нейтро-

1) 100 мл солевого раствора (натрия

производили через 48 и 96 ч после посе-

фильные гранулоциты обычно содержа-

хлорида 6,5 г, калия хлорида 0,14 г, каль-

ва. При положительных результатах три-

ли хорошо различимое ядро. Иногда об-

ция хлорида 0,12 г, натрия бикарбоната

хомонады давали придонный рост в ви-

наруживались амебоидные формы T.

0,2 г, 0,5 мл 0,2% раствора метиленового

де плотного беловатого осадка, из кото-

vaginalis, длина тела которых достигала

синего, дистиллированной воды до 1 л);

рого пастеровской пипеткой брался ма-

30 мкм, а также атипично делящиеся

2) 20 мл среды 199;

териал для микроскопического исследо-

(почкующиеся) клетки. Основными

3) 450 мг соляно-кислого цистеина;

вания.

дифференциально-диагностическими

4) 30 мл сыворотки крови эмбрионов

Чувствительность штаммов Т. vagi-

критериями, отличающими атипичные

телят (без консерванта);

nalis к метронидазолу in vitro опреде-

трихомонады от клеток эпителия и лей-

5) 10 мл 20% раствора мальтозы;

ляли с помощью метода серийных раз-

коцитов, служили наличие в цитоплазме

6) тиамина хлорида 5% и пиридоксина

ведений препарата в питательной сре-

этих простейших выраженной зерни-

гидрохлорида 5% по 0,25 мл и аскорби-

де СДС-199 М.

стости и вакуолей, а также отсутствие хо-

новой кислоты 5% – 0,5 мл на 100 мл сре-

Среду заливали по 4 мл в стерильные

рошо различимого ядра. Kроме того,

ды;

пробирки, затем в них вносили 0,5 мл

они были значительно крупнее, чем наи-

7) ампициллина натриевой соли 125

раствора, содержащего разные концент-

более часто наблюдающиеся формен-

000 ЕД и гентамицина 40 000 ЕД на 100

рации метронидазола: от 0,25 до 1000

ные элементы – сегментоядерные ней-

мл среды.

мкг/мл (1 мг/мл). После этого в пробир-

трофильные гранулоциты. По размеру

Солевой раствор автоклавировали

ки вносили 0,5 мл культуры возбудителя

такие трихомонады могли быть сопоста-

при температуре 120оС в течение 30

с заранее определенной концентрацией

вимы с моноцитами, которые в отличие

мин, остальные ингредиенты добавля-

клеток (кл./мл). Kонтролем служила сре-

от них имели четко выраженное ядро и

ли стерильно после охлаждения сре-

да без препарата. Затем для создания

никогда не обнаруживались в значитель-

ды. Антибиотики и витамины добавля-

анаэробных условий, необходимых для

ных концентрациях (несколько клеток в

ли в питательную среду непосредст-

культивирования Т. vaginalis, в пробирки

каждом поле зрения). При отсутствии

венно перед использованием. Среда

со средой вносили вазелиновое масло

типичных форм клеток трихомонад ди-

была светло-зеленого цвета, прозрач-

(толщина слоя 0,5 мм). Пробирки с ис-

агноз трихомоноза был предположи-

ная; показатель рН среды составлял

следуемым материалом инкубировали в

тельным и подтверждался результатами

5,5–6,0.

термостате при температуре 37оС. Учет

других методов. Для диагностики моче-

Питательную среду объемом 4,5 мл

результатов выполняли через 48 и 96 ч

полового трихомоноза многие авторы

помещали в стерильные пробирки и за-

после посева.

рекомендуют культуральный метод с ис-

ливали слоем стерильного вазелиново-

Чувствительность трихомонад к мет-

пользованием питательных сред СKДС,

го масла толщиной 5 мм для создания

ронидазолу оценивали, определяя МПК,

СДС-199 [17–19], синтетической среды

анаэробных условий культивирования

вызывающую иммобилизацию всех кле-

Линстеда [20]; среды Даймонда [21], сре-

трихомонад. Посев производили пасте-

ток Т. vaginalis. K лекарственно-устойчи-

ды "Vagicult" и др.

ровской пипеткой путем помещения

вым относили штаммы, у которых иммо-

34

г о р м о н а л ь н а я т е р а п и я / п а т о л о г и я б е р е м е н н о с т и

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №5

36

п а т о л о г и я б е р е м е н н о с т и

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №5

п а т о л о г и я б е р е м е н н о с т и

37

ипертензивные нарушения во время

вреждения системного эндотелия при

тивности крови при наличии продуктов

Гбеременности, по данным проведен-

гипертензии развиваются в различных

деградации фибрина (ПДФ) в перифери-

ного в России эпидемиологического ис-

сосудистых зонах, в первую очередь на

ческой крови, уменьшении активности

следования, встречаются в 20,2% случаев

уровне капилляров. Гестоз, или преэклам-

основного естественного ингибитора

и не имеют тенденции к снижению [1,2].

псия характеризуется некоторыми ис-

свертывания крови – антитромбина III

В мире наиболее распространена сле-

следователями как генерализованный

при умеренном падении его содержания.

дующая классификация гипертензивных

эндотелиоз [13].

Данные изменения, необходимые для

состояний при беременности:

Повреждение эндотелия связано с его

нормального формирования фетопла-

• хроническая гипертензия;

метаболической дисфункцией. Она про-

центарного комплекса, межворсинчато-

• преэклампсия/гестоз;

является в нарушенной способности эн-

го пространства, ограничения кровопо-

• эклампсия;

дотелия обеспечивать эндотелийзависи-

тери в родах носят компенсаторный ха-

• преэклампсия на фоне на хрониче-

мую вазодилатацию вследствие дисба-

рактер и связаны с морфофункциональ-

ской гипертензии.

ланса синтеза и высвобождения сосудо-

ными изменениями в спиральных арте-

Последние исследования указывают,

расширяющих, антиагрегантных и анти-

риях матки (инвазия клеток трофобласта

что повышение АД во время беременно-

коагулянтных факторов, с одной сторо-

в стенку спиральных артерий, замеще-

сти является фактором риска развития в

ны, и вазоконстрикторов и проагреган-

ние толстым слоем фибриноида внут-

дальнейшем сердечно-сосудистых забо-

тов – с другой [9].

ренней эластической мембраны и внут-

леваний. Одной из причин такой взаимо-

Как следствие распространенного по-

ренней медии, нарушение целостности

связи может быть тот факт, что развитие

вреждения эндотелия и, следовательно,

эндотелия и обнажение коллагеновых

гипертензии (в особенности, гесто-

повышенной адгезивности эндотелиаль-

структур). Эти физиологические сдвиги

за/преэклампсии) и другой сердечно-со-

ной выстилки сосудов возникают нару-

активируют систему гемостаза и обусло-

судистой патологии во время беремен-

шения функционального состояния сис-

вливают изменения общей гемодинами-

ности сопряжено с одинаковыми факто-

темы гемостаза, характеризующиеся ак-

ки в организме беременной [5].

рами риска (эндокринная патология, за-

тивацией прокоагулянтных и депресси-

Нарушения гемодинамики вместе с на-

болевания почек и др.). Кроме того, ги-

ей антикоагулянтных механизмов. Среди

рушениями реологических свойств кро-

пертензия во время беременности со-

них ранее других появляются признаки

ви вследствие гемоконцентрации, внут-

провождается метаболическими и сосу-

активации тромбоцитов. Повышается их

рисосудистой агрегации форменных

дистыми расстройствами, которые в

агрегация, увеличивается содержание

элементов, возрастания вязкости крови, в

дальнейшем приведут к увеличению рис-

продуктов тромбоцитарного происхож-

свою очередь, могут являться самостоя-

ка кардиоваскулярной патологии. Имен-

дения – тромбомодуляторов (тромбок-

тельными причинами дисфункции эндо-

но поэтому более тщательное первичное

сана А2, фактора Виллебранда, фактора

телия и способствовать прогрессии его

обследование и выработка стратегии

активации тромбоцитов, АДФ, ингибито-

структурно-функциональных наруше-

профилактики и лечения важны не толь-

ра активации плазминогена – РАI-1), ука-

ний. Таким образом, при наступлении бе-

ко для оптимизации лечения гипертен-

зывающих на наличие дисфункции эн-

ременности на фоне патологических со-

зивных нарушений во время беременно-

дотелия. Активированные тромбоциты в

стояний, обусловленных и обусловлива-

сти, но и повлияют на состояние сердеч-

значительной степени способствуют ге-

ющих прогрессию дисфункции эндоте-

но-сосудистой системы женщины на го-

нерированию тромбина, катализируя и

лия, становление фетоплацентарного

ды вперед [16].

обеспечивая факторы для реакций гумо-

комплекса изначально происходит в не-

До настоящего времени нет четкой

рального коагуляционного каскада. В ре-

благоприятных условиях и само по себе

концепции развития гипертензии во

зультате в условиях вазоспазма, повыше-

приводит к прогрессированию ДВС, пла-

время беременности. По результатам со-

ния вязкости крови и образования мик-

центарной недостаточности, другой со-

временных исследований, в которых

ротромбов нарушается микроциркуля-

судистой патологии.

изучалось развитие данного осложнения

ция в сосудах плаценты, почек, печени,

Одним из проявлений дисфункции эн-

в период гестации, в настоящее время в

головного мозга, развивается хрониче-

дотелия и, возможно, одной из причин ее

качестве ведущей принята следующая ги-

ский ДВС-синдром. Данные патофизио-

возникновения является гипергомоци-

потеза его патогенеза: иммунологиче-

логические реакции приводят к прогрес-

стеинемия. Гипергомоцистеинемия (ГГц)

ские нарушения вызывают патологиче-

сированию симптомов плацентарной

является результатом нарушений метабо-

скую плацентацию с нарушением инва-

недостаточности, преэклампсии/гесто-

лизма гомоцистеина – серосодержащей

зии спиральных артерий и формирова-

за, задержке внутриутробного развития

аминокислоты, являющейся промежу-

нием сниженной плацентарной перфу-

плода; способствуют ишемическим по-

точным продуктом превращения метио-

зии. Последнее обстоятельство приводит

вреждениям жизненно важных органов

нина в цистеин. Даже при начальной ди-

к развитию ишемии плаценты, стимули-

матери, развитию тромбозов и антена-

сфункции эндотелия концентрация

рующей и продуцирующей выброс в

тальной гибели плода [1].

гомоцистеина (Гц) плазмы может дости-

кровь ряда субстанций, активирующих

Считается, что беременность сама по

гать достаточно высокого уровня. По

и/или повреждающих клетки эндотелия

себе предрасполагает к ДВС, что выража-

данным многих авторов, повышенный

сосудов матери. Именно эндотелий явля-

ется в повышении общего коагуляцион-

уровень гомоцистеина в плазме крови

ется основной мишенью этой или этих

ного потенциала (суммарной активно-

беременных приводит к развитию гесто-

субстанций, что и объясняет вовлечение

сти факторов свертывания), возрастании

за, а степень возрастания Гц коррелирует

в процесс многих органов и систем при

функциональной активности тромбоци-

с тяжестью данного осложнения. К на-

гестозе/преэклампсии. На сегодняшний

тов при некотором снижении их количе-

стоящему времени установлен целый ряд

день установлено, что структурные по-

ства, снижении фибринолитической ак-

неблагоприятных биологических эффе-

ТОМ 9 №5

ГИНЕКОЛОГИЯ

38

п а т о л о г и я б е р е м е н н о с т и

ктов ГГц, которые могут иметь значение в

считаться механизм активации прессор-

Критериями противотромботической

развитии как системных сосудистых, так

ных гормональных систем, в частности

терапии в акушерской практике являют-

и локальных изменений. Среди них – по-

активация ренин-ангиотензин-альдосте-

ся ее эффективность и безопасность для

вреждение эндотелия и эндотелиальная

роновой системы (РААС). При этом в ус-

матери и плода.

дисфункция, увеличение пролиферации

ловиях системной метаболической дис-

Использование антикоагулянтов не-

гладкомышечных клеток сосудов, стресс

функции эндотелия значительно снижа-

прямого действия (Варфарин, Синку-

эндоплазматического ретикулума (ЭПР),

ется кровоснабжение почек. Возникшая

мар) во время беременности противопо-

приводящий к нарушению биосинтеза

почечная ишемия активирует продук-

казано в связи с тем, что они проникают

холестерина и триглицеридов, вызываю-

цию в ней ренина, катализирующего гид-

через плацентарный барьер и способны

щий апоптоз эндотелиальных клеток,

ролиз ангиотензиногена до ангиотензи-

оказывать тератогенное действие в I три-

стимуляцию воспалительного ответа, на-

на I, превращающегося затем в сильный

местре, а также повышать риск кровоте-

рушение контроля регуляторных проте-

прессорный амин – ангиотензин II. Вы-

чений у плода во II и III триместрах бере-

инов, протромботическое действие.

сокая концентрация ангиотензина II и

менности.

Одним из механизмов, вызывающих

других прессорных факторов в крови

Основными показаниями для профи-

эндотелиальное повреждение и эндоте-

вызывает длительную и «жесткую» пери-

лактического назначения при беремен-

лиальную дисфункцию, является оксида-

ферическую вазоконстрикцию и артери-

ности прямых антикоагулянтов (гепарин

тивный стресс. При окислении сульф-

альную гипертензию (АГ), поддерживаю-

натрия, низкомолекулярные гепарины –

гидрильной группы Гц образуются актив-

щую эндотелиальную дисфункцию [6].

дальтепарин, эноксапарин натрия, над-

ные формы кислорода, включая анион-

Ангиотензин II способствует усилению

ропарин кальция) остаются наличие у

ный радикал супероксида (О2-) и пере-

экспрессии PAI-1 и, таким образом, со-

беременной механических протезов

кись водорода, которые, как полагают, и

действует подавлению фибринолиза и

клапанов сердца; тромбоэмболий в анам-

ответственны за эндотелиальную ток-

развитию повреждений микроциркуля-

незе; подтвержденные

лабораторно

сичность Гц, а также запускают перекис-

торного русла, усугубляя ДВС. В конеч-

тромбофилии и антифосфолипидный

ное окисление липидов (ПОЛ) и последу-

ном итоге локальное его воздействие

синдром [8, 7, 14].

ющий воспалительный ответ [6].

способствует фиброзированию почеч-

Применяемый в качестве антиагреган-

По мере увеличения срока гестации

ной ткани с развитием микроангиопа-

та аспирин имеет ряд существенных ог-

гипергомоцистеинемия у матерей во II

тии и почечной дисфункции.

раничений. Применение

аспирина в

половине беременности может свиде-

В настояще время среди маркеров на-

больших дозах в I триместре беременно-

тельствовать о повышенном риске раз-

чального периода почечной дисфунк-

сти может оказывать тератогенное дей-

вития тяжелых форм гестоза. Длительное

ции ведущее место занимает микроаль-

ствие (в терапевтических дозах этот эф-

присутствие в крови высокой концент-

буминурия (МАУ). Известно, что этап

фект не наблюдается). В связи с особен-

рации Гц может явиться одной из причин

МАУ является составной частью раннего

ностями накопления аспирина в орга-

ангиопатии, лежащей в основе развития

периода дисфункции почек, когда при-

низме следует прекращать его прием за

гипертензии. Роль ГГц в патогенезе гесто-

вычные и широко применяемые в прак-

6–10 дней до родов, так как он переходит

за опосредована через гиперфункцию

тике тесты (уровень креатинина сыво-

через плаценту и может вызывать гемор-

тромбоцитов, дисбаланс факторов гемо-

ротки крови,

скорость

клубочковой

рагические осложнения у матери и пло-

коагуляции и развитие дисфункции эн-

фильтрации, уровень протеинурии и др.)

да. Кроме того, вследствие необратимого

дотелиальных клеток. При ГГц наблюда-

практически не изменены и не позволя-

ингибирования простагландинсинтета-

ется активация всех компонентов гемо-

ют судить о выраженности почечной па-

зы аспирин при длительном примене-

стаза: сосудистой стенки, тромбоцитар-

тологии. Альбумин одним из первых поя-

нии вызывает эрозивно-язвенные пора-

ного и плазменно-коагуляционного

вляется в конечной моче при различных

жения желудка, кровотечения из желу-

звеньев. Гц в повышенных концентраци-

нарушениях почечных структур, а его

дочно-кишечного тракта, бронхиальную

ях оказывает склерозирующее и тромбо-

концентрация прямо пропорциональна

обструкцию, тенденцию к перенашива-

образующее воздействие на сосуды [7].

степени поражения почек. Кроме того,

нию в связи с торможением синтеза про-

Патогенетическая профилактика и ле-

МАУ начинает регистрироваться практи-

стагландинов Е2 и F2α; возможна тромбо-

чение ГГЦ различного генеза подразуме-

чески одновременно с выявлением эндо-

цитопения [8].

вают назначение фолиевой кислоты как

телиальной дисфункции. МАУ является

В последние годы для лечения гемо-

до зачатия, так и в течение всей беремен-

предиктором развития преэклампсии и

реологических нарушений любого ти-

ности и периода лактации в дозе не ме-

усугубления сосудистой патологии [2].

па в качестве антиагрегантного препа-

нее 4 мг/сут. При необходимости добав-

Таким образом, очевидна ценность опре-

рата широкое применение получил ди-

ляется общепринятая антикоагулянтная

деления микроальбуминурии при комп-

пиридамол (Курантил). Основанием

и дезагрегантная терапия [4].

лексной оценке течения АГ у беремен-

для использования данного препарата

Гемодинамические изменения у бере-

ных.

являются его фармакологические свой-

менных пациенток с гипертензивными

Повышение уровня Гц плазмы при

ства.

расстройствами носят системный харак-

дисфункции почек отражает наруше-

Курантил подавляет активность фос-

тер, но клиническая картина прогресси-

ние метаболизма, вероятно, в большей

фодиэстеразы и аденозиндезаминазы,

рования сосудистых поражений во мно-

степени, чем нарушения почечной экс-

активирует аденилатциклазу, что способ-

гом определяется нарушением кровооб-

креции этой молекулы, которая очень

ствует накоплению цАМФ и аденозина в

ращения почек. Однако не только тяже-

хорошо реабсорбируется в прокси-

тромбоцитах и гладкомышечных клет-

лая, неконтролируемая гипертензия мо-

мальных канальцах. Есть основания

ках сосудистой стенки, предотвращая их

жет приводить к развитию гломеруляр-

рассматривать

гипергомоцистеине-

инактивацию. Повышение концентра-

ных повреждений, как это традиционно

мию в этой связи не только в качестве

ции цАМФ в гладкой мускулатуре сосудов

было принято считать. В недавно закон-

фактора риска системной эндотелиаль-

вызывает их расслабление. Помимо это-

ченных крупномасштабных исследова-

ной клеточной дисфункции, но и воз-

го, Курантил влияет на метаболизм ара-

ниях НОТ (Hypertension Optimal Treat-

никновения гломерулярных и тубуляр-

хидоновой кислоты, увеличивая синтез

ment Study) было установлено, что уме-

ных повреждений [5].

простациклина в сосудистой стенке и

ренное снижение функции почек отме-

Таким образом, неизменное вовлече-

уменьшая синтез тромбоксана А2 в тром-

чается практически у 1/3 пациентов, аде-

ние эндотелиально-тромбоцитарных

боцитах путем подавления тромбоксан-

кватно контролируемой артериальной

нарушений на различных уровнях в мно-

синтетазы. Это также приводит к умень-

гипертензией [15]. Нередко скрытая па-

гообразие патофизиологических меха-

шению адгезии тромбоцитов к эндоте-

тология почек впервые дебютирует во

низмов развития гестационных гипер-

лию сосудов, субэндотелию и коллагену

время беременности. Заболевания почек

тензивных нарушений диктует необхо-

поврежденной сосудистой стенки, увели-

могут явиться причиной нарушений в

димость использования, помимо антиги-

чению продолжительности жизни тром-

регуляции АД и развития артериальной

пертензивной

терапии,

препаратов,

боцитов, предотвращению их агрегации

гипертензии путем различных механиз-

улучшающих реологические свойства

и блокированию освобождения биоак-

мов. Одним из главных среди них может

крови.

тивных веществ.

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №5

40

п а т о л о г и я б е р е м е н н о с т и

Ключевые слова: синдром задержки

3–8 раз выше, чем у детей с нормотро-

отсутствие сосательного, реже – глота-

развития плода; здоровье детей, родив-

фией, и занимает второе место в струк-

тельного рефлекса, снижение тонуса

шихся с синдромом задержки развития

туре перинатальных потерь после не-

мышц и безусловных врожденных реф-

плода; физическое и половое развитие

доношенности (I.Bernstein, S.Gabbe,

лексов [62].

девочек в пубертатном периоде.

1996) [38]. Перинатальная заболевае-

B.Vohr и соавт. (1979 г.) установили,

Актуальность

мость детей, родившихся с СЗРП, соста-

что недоношенные младенцы с СЗРП в

вляет 47–50%, а перинатальные потери

возрасте 18–24 мес имели одинаковые

Репродуктивная система является од-

– 65–70%. Особенно высока перина-

неврологические нарушения при срав-

ной из наиболее чувствительных сис-

тальная смертность среди недоношен-

нении с недоношенными младенцами,

тем организма, реагирующих на воз-

ных детей с СЗРП. Перинатальная

соответствующими гестационному воз-

действие неблагоприятных факторов

смертность у детей, родившихся с мас-

расту, но без СЗРП. Более длительное

внешней и внутренней среды, вызываю-

сой тела менее 2500 г при доношенной

наблюдение за ними подтверждало бла-

щих нарушения нормального функцио-

беременности, в 5–30 раз выше, чем у

гоприятный исход (B.Vohr, W.Oh, 1983)

нирования репродуктивной системы

детей, родившихся с нормальной мас-

[69, 70]. Однако J.Low и соавт. (1992 г.) у

женского организма, которые вначале

сой тела (M.Chiswick, 1985).

детей, имевших СЗРП при рождении, в

носят обратимый характер (М.Г.Степа-

Роды у беременных с СЗРП требуют

возрасте 9–11 лет в половине случаев

нов, 1995; Н.Г.Баклаенко, Л.В.Гаврилова,

от акушеров и неонатологов повышен-

отмечали проблемы в обучении. У них

2000). Особое место среди факторов

ной готовности к различным осложне-

имелись трудности с концентрацией

риска для репродуктивной системы за-

ниям и неблагоприятным перинаталь-

внимания и выполнением работы [67].

нимает

перинатальная

патология

ным исходам. По данным Э.Н.Ахмадее-

Неврологическое развитие таких детей

(Е.В.Уварова, 2006). Развитие ребенка и

вой и соавт. (1989 г.), при внутриутроб-

связано со степенью тяжести СЗРП

здоровье взрослого человека взаимо-

ной задержке развития плода изменяет-

(I.Sung и соавт., 1993).

связаны с патологией плода и новорож-

ся функциональное состояние ЦНС: на-

E.Blair, F.Stanley (1990, 1992 гг.) сооб-

денных. Нарушения, возникающие во

рушается мышечный тонус, повышает-

щили о существенной корреляции меж-

время беременности в системе мать-

ся нервно-рефлекторная возбудимость,

ду внутриутробной задержкой роста и

плацента-плод, осложняют адаптацию

снижается сосательная активность. На-

последующим детским церебральным

ребенка к внеутробной жизни и могут

рушения функционального состояния

параличом [39, 40].

привести к тяжелым неврологическим

ЦНС у большинства детей с СЗРП кли-

Некоторые зарубежные авторы про-

расстройствам, повышают риск интел-

нически проявляются в виде длительно

анализировали неврологический ста-

лектуальной неполноценности, снижая

сохраняющегося синдрома угнетения

тус в возрасте 7 лет у детей, родившихся

качество

последующей

жизни

ЦНС (И.И.Евсюкова и соавт., 2003) [11].

с СЗРП (D.Ley и соавт., 1996). В качестве

(В.А.Шапкайц, 2001). Особого внима-

Наблюдение за детьми с СЗРП в тече-

прогностического критерия ими был

ния заслуживает проблема синдрома

ние года показало, что из них 83% со-

использован характер изменений кри-

задержки развития плода (СЗРП), кото-

стояли на учете у невропатолога. Пре-

вых скоростей кровотока в аорте плода.

рая имеет не только медицинское, но и

обладающими клиническими проявле-

Было установлено, что наиболее часто

социальное значение. СЗРП занимает

ниями был синдром пирамидальной

(38%) неврологические нарушения к 7

большое место в структуре перинаталь-

недостаточности, двигательных рас-

годам жизни сохраняются в группе, в

ной заболеваемости и смертности, яв-

стройств, нервно-рефлекторной возбу-

которой отмечался нулевой и реверс-

ляется причиной инфекционной и со-

димости, гипертензионный и астено-

ный диастолический кровоток в анте-

матической заболеваемости новорож-

невротический синдромы. При этом 4

натальном периоде. Эти показатели бы-

денных, а также дальнейших наруше-

из 10 детей продолжали оставаться под

ли существенно лучше у детей, степень

ний физического и полового развития.

наблюдением невропатолога на втором

внутриутробного страдания которых

В среднем каждый десятый младенец

году жизни с минимальной церебраль-

была менее выражена [55, 56]. Анало-

рождается с низкой массой тела

ной патологией (В.Н.Чернышова и со-

гичную закономерность появления

(А.Г.Ильин, 2005).

авт., 1998).

неврологических нарушений у детей

Состояние здоровья детей,

По мнению ряда зарубежных авторов

отметили A.Ertan и соавт. (1995 г.) при

(I.Paz, 1995; J.Piper и соавт., 1996), в не-

изучении показателей плодово-плацен-

родившихся с СЗРП

онатальном периоде у детей с СЗРП, вне

тарного кровотока. Авторы исследова-

Детей с СЗРП относят к группе риска

зависимости от его причины, имеет ме-

ли неврологический статус детей в воз-

по высокой заболеваемости и смертно-

сто асфиксия при рождении, мекони-

расте от 9 до 36 мес, у которых в период

сти, частоте поражения центральной

альная аспирация, несовершенство тер-

внутриутробного развития были заре-

нервной системы (ЦНС), нарушения

морегуляции и склонность к быстрому

гистрированы патологические кривые

адаптации новорожденных в неона-

охлаждению, большая частота возник-

скоростей кровотока в артериях пупо-

тальном периоде, снижению функций

новения симптоматических гипоглике-

вины. Гемодинамические нарушения у

неспецифической защиты и специфи-

мий и др. В первые часы и дни жизни

плода сочетались с задержкой его раз-

ческого иммунитета [25, 30]. Перина-

имеет место нарушение неврологиче-

вития. Было установлено, что при от-

тальная смертность среди доношенных

ского статуса: общая вялость новорож-

сутствии или реверсном кровотоке в

детей, родившихся с явлениями СЗРП, в

денного, нарушения сна, снижение или

артерии пуповины в 32% случаев в пос-

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №5