4 курс / Акушерство и гинекология / Всемирная_организация_здравоохранения_Рекомендации_ВОЗ_по_оказанию

Рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности

62

(1 исследование, 1076 женщин; ОР 0,93, 95% ДИ 0,60—1,44), вакуум-экстракции или применения акушерских щипцов (1 исследование, 1076 женщин;

ОР 1,04, 95% ДИ 0,65—1,66).

Относительно удовлетворенности женщин доказательства с низким уровнем достоверности указывают на то, что ежедневный подсчет шевелений плода может снижать среднюю оценку по шкале тревожности (1 исследование, 1013 женщин; стандартизованная РС –0,22, 95% ДИ от –0,35 до –0,10).

Исходы для плода и новорожденного

Доказательства с низким уровнем достоверности указывают на то, что ежедневный подсчет шевелений плода имеет незначительный эффект или не влияет на частоту преждевременных родов (1 исследование, 1076 новорожденных; ОР 0,81, 95% ДИ 0,46—1,46) и рождения маловесных детей (1 исследование, 1076 новорожденных; ОР 0,98, 95% ДИ 0,66—1,44).

В норвежском исследовании (1076 женщин) перинатальных смертей не было. Доказательства с низким уровнем достоверности из крупного кластерного РКИ, в котором была представлена взвешенная разность средних частоты мертворождений в кластерах с вмешательством и без него, указывают на то, что ежедневный подсчет шевелений плода имеет незначительный эффект или не влияет на частоту мертворождений

(взвешенная РС 0,23, 95% ДИ от –0,61 до 1,07).

Дополнительные соображения nnЭти исследования были проведены в

СВД с низкой частотой мертворождений, следовательно, данные об эффективности могут быть неприменимы к условиям с высокой частотой мертворождений.

nnВ кластерном РКИ, несмотря на подсчет шевелений плода, большинство плодов, у которых этот метод выявил ухудшение

состояния, погибли к моменту оказания помощи матерям.

nnВ кластерном РКИ отмечена тенденция к увеличению частоты КТГ и госпитализации во время беременности в исследуемом кластере. Частота госпитализации в исследуемой группе была также выше в норвежском РКИ (107).

nnДанные из еще одного РКИ, не опубликованного к моменту выполнения Кокрановского обзора,

подтвердили данные обзора о том, что ежедневный подсчет шевелений плода может снижать уровень тревожности у матери (115).

Ценности

См. «Ценности женщин» в разделе 3.В.2 «Обследование плода. Предпосылки» (с. 54).

Ресурсы

Подсчет шевелений плода — само по себе дешевое мероприятие, но может приводить к затратам, связанным с ненужными дополнительными вмешательствами или госпитализацией.

Справедливость

Глобальное бремя перинатальной заболеваемости

исмертности несут СНСД. Бедные, менее образованные и проживающие в сельских районах СНСД женщины имеют более низкий охват ДРП

именее благоприятные исходы беременности, чем женщины из более благополучных групп населения (29). Следовательно, простые, эффективные, дешевые мероприятия ДРП, направленные на оценку состояния плода, могут уменьшить неравенство в отношении здоровья посредством улучшения диагностики осложнений в условиях ограниченных ресурсов.

Приемлемость

Качественные данные демонстрируют, что женщины обычно ценят знания и информацию, которые они могут получить от работников здравоохранения во время посещения в рамках ДРП, при условии, что даны надлежащие объяснения, а информация предоставлена в последовательной, заботливой форме с учетом культурных особенностей (доказательства с высоким уровнем достоверности)(22). Показано также, что работники здравоохранения хотели бы давать женщинам надлежащую информацию и советы, но порой считают, что недостаточно для этого подготовлены (доказательства с высоким уровнем достоверности) (45).

Выполнимость

С точки зрения женщин, проживающих далеко от учреждений, оказывающих ДРП, у которых нет средств или времени посещать их регулярно, а

также с точки зрения работников здравоохранения

сограниченными ресурсами если эффективность этого мероприятия будет доказана, оно сможет представлять собой практический и рентабельный метод мониторинга состояния плода (доказательства

свысоким уровнем достоверности)(22, 45).

Рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности

64

уменьшить неравенство в отношении здоровья посредством улучшения диагностики осложнений в условиях ограниченных ресурсов, сопряженных с бременем перинатальной смертности.

Приемлемость

Качественные данные, полученные в самых разных условиях, указывают, что женщины обычно ценят применение технологий в наблюдении за течением беременности (доказательства с высоким уровнем достоверности), и дефицит современного оборудования в учреждениях, оказывающих ДРП, в СНСД может отбивать у женщин охоту посещать их (доказательства со средним уровнем достоверности) (22). В некоторых СНСД женщины верят, что беременность — это нормальное

состояние, и могут сопротивляться проведению КТГ, если только у них не было осложнений во время предыдущей беременности (доказательства с высоким уровнем достоверности). Приемлемость может быть дополнительно снижена, если проведение КТГ не обосновано должным образом (доказательства с высоким уровнем достоверности).

Выполнимость

Работники здравоохранения в СНСД считают, что недостаток современного оборудования и обучения ограничивает внедрение мероприятий этого типа (доказательства с высоким уровнем достоверности) (45).

Рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности

66

B.2.4 Ультразвуковое исследование

РЕКОМЕНДАЦИЯB.2.4. Рекомендуется выполнять одно ультразвуковое исследование на сроке до 24-й недели беременности (раннее ультразвуковое исследование плода) для уточнения гестационного возраста, улучшения диагностики пороков развития и многоплодной беременности, снижения частоты синдукции родов при переношенной беременности и формирования положительного опыта беременности.(Рекомендовано)

Комментарии

•Ультразвуковое исследование на более поздних сроках не имеет дополнительных преимуществ перед ранним ультразвуковым исследованием, а также не может скомпенсировать отсутствие раннего ультразыукового исследования. Поэтому ультразвуковое исследование после 24-й недели беременности (позднее ультразвуковое исследование) не рекомендуется беременным, которым не проведено раннее ультразвуковое исследование. Однако заинтересованным сторонам следует рассматривать целесообразность позднего ультразвукового исследования беременным, которым УЗИ не проводили раннее, с целью определения количества плодов, предлежания плода и локализации плаценты.

•ГРР отметила, что влияние внедрения ультразвукового исследования во время беременности на исходы в отношении здоровья населения и системы здравоохранения в условиях ограниченных ресурсов и сельской местности не изучено. Однако внедрение ультразвукового исследования в этих условиях с целью исключения осложнений беременности и подтверждения жизнеспособности плода для женщины и ее семьи в сочетании с оценкой гестационного возраста, диагностикой, направлением на консультацию и лечением может достоверно повысить использование ДРП, снизить частоту осложнений и смертность.

•В настоящее время в нескольких странах проводится исследование, которое должно предоставить дополнительные доказательства относительно влияния на здоровье и обращение за медицинской помощью, а также информацию о возможности внедрения ультразвукового исследования в условиях ограниченных ресурсов и сельской местности(118).

•ГРР признала, что применение раннего ультразвукового исследования во время беременности не снижает перинатальную смертность. ГРР сделала акцент на других преимуществах ультразвукового исследования (упомянуты выше) и более точное определение гестационного возраста, которое помогает при подозрении на преждевременные роды и снижает частоту стимуляции родовой деятельности по поводу переношенной беременности.

•ГРР признает, что внедрение и широкомасштабное применение этой рекомендации в условиях ограниченных ресурсов будет сопряжено с разнообразными трудностями, в том числе политическими (планирование сборов и тарифов), логистическими (техническое обслуживание оборудования, снабжение, техническая поддержка), инфраструктурными (обеспечение надежного электроснабжения и безопасного хранения) и финансовыми.

•ГРР отметила, что ультразвуковое исследование во время беременности— мероприятие, обязанности по проведению которого могут быть переданы от обученных специалистов по ультразвуковой диагностике и врачей обученным медицинским сестрам, акушеркам и младшим клиницистам при условии обеспечения постоянного обучения, удержания персонала, повышения качества помощи и наблюдения за ее оказанием.

•Заинтересованные стороны могут возместить/уменьшить стоимость ультразвукового исследования во время беременности, если оборудование используется по другим показаниям (например, при оказании неотложной акушерской помощи) или другими отделениями.

•Внедрение и воздействие этой рекомендации на исходы в отношении здоровья, использование инфраструктуры учреждения и справедливость следует отслеживать на уровне системы здравоохранения региона и страны с помощью четко определенных критериев и индикаторов, связанных с целями, поставленными на местном уровнеa.

•Дополнительные рекомендации представлены в публикации ВОЗ «Руководство по ультразвуковому исследованию»(119), которое доступна по ссылке: http://www.who.int/medical_devices/publications/manual_ ultrasound_pack1-2/en/

aДва члена ГРР (Lisa Noguchi и Charlotte Warren) указали, что они бы предпочли рекомендовать это мероприятие при определенных условиях, когда есть кадровый потенциал для проведения тщательных мониторинга и оценки, чтобы обеспечить базовый уровень внедрения (в том числе достаточный потенциал для диагностики и лечения осложнений) и отслеживания потенциального неблагоприятного воздействия на проведение других обязательных мероприятий по охране здоровья матерей и новорожденных.

Рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности

68

Исходы для плода и новорожденного

Доказательства со средним уровнем достоверности указывают на то, что позднее ультразвуковое исследование, вероятно, имеет незначительный эффект или не влияет на перинатальную смертность (8 исследований, 30 675 родов; ОР 1,01, 95% ДИ 0,67—1,54) и частоту преждевременных родов (2 исследования, 17 151 новорожденный; ОР 0,96, 95% ДИ 0,85—1,08). Доказательства с низким уровнем достоверности указывают на то, что оно

может иметь незначительный эффект или не влияет на частоту рождения МГВ детей (4 исследования, 20 293 новорожденных; ОР 0,98, 95% ДИ 0,74—1,28)

и низкий вес при рождении (3 исследования, 4510 новорожденных; ОР 0,92, 95% ДИ 0,71—1,18).

Дополнительные соображения nnДоказательства относительно применения

ультразвукового исследования во время беременности получены преимущественно в СВД, где раннее ультразвуковое исследование является стандартным компонентом ДРП, проводимым для точного определения гестационного возраста и выявления осложнений беременности. Воздействие ультразвукового скрининга в условиях ограниченных ресурсов в настоящее время неизвестно, но низкая материнская и перинатальная смертность,

наблюдаемая в СВД, косвенно свидетельствуют о том, что ультразвуковое исследование — важный компонент качественной ДРП.

nnДоказательства из Кокрановского обзора, касающиеся эффектов раннего ультразвукового исследования указывают на то, что оно снижает вероятность невыявления многоплодной беременности к 24—26-й неделе (120).

Из 295 многоплодных беременностей, случившихся в 7 исследованиях (примерно 24 000 участниц), раннее ультразвуковое исследование не выявило к 24—26-й неделе 1% многоплодных беременностей (2/153) по

сравнению с 39% (56/142) в контрольной группе (ОР 0,07, 95% ДИ 0,03—0,17; эти доказательства классифицированы авторами обзора как имеющие низкое качество).

nnВ Кокрановском обзоре было оценено также несколько исходов в отношении безопасности для потомства, и не выявлено различий в школьной успеваемости, зрении, слухе, инвалидности и дислексии.

nnПродолжающееся в нескольких странах (Гватемале, Демократической Республике Конго,

Замбии, Кении и Пакистане) кластерное РКИ по изучению ультразвукового исследования во время беременности должно предоставить данные об исходах в отношении здоровья, обращении за медицинской помощью, а также информацию о возможности внедрения в условиях ограниченных ресурсов и сельской местности (118). Исследование включает двухнедельный курс обучения работников здравоохранения (акушерок, медицинских сестер, младших клиницистов) акушерскому

ультразвуковому исследованию, которое должно проводиться всем участницам исследования на 18—22-й и 32—36-й неделях беременности.

nnТочное определение гестационного возраста важно для надлежащего проведения мероприятий, привязанных к определенному сроку беременности, а также для лечения осложнений беременности, особенно преэклампсии и преждевременных родов, которые являются основными причинами материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в СНСД. Раннее ультразвуковое исследование полезно с этой точки зрения.

Ценности

См. «Ценности женщин» в разделе 3.В.2 «Обследование плода. Предпосылки» (с. 54).

Ресурсы

Стоимость оборудования для ультразвуковой диагностики, особенно портативного, снизилась (122), и в настоящее время оно доступно по цене менее 10 000 долл. США (28).

Следовательно, учитывая стоимость оборудования, техническое обслуживание, снабжение (гель для ультразвукового исследования), запасные аккумуляторы, базовое и непрерывное обучение персонала и наблюдение за его работой, а также

расходы по персоналу (исследование занимает 15— 45 минут), плановое ультразвуковое исследование может иметь значительные финансовые последствия в условиях СНСД.

Справедливость

Чтобы предупреждать материнскую и перинатальную смертность и уменьшить неравенство, в СНСД необходимы эффективные мероприятия по повышению использования и качества ДРП, а также по улучшению опыта получения медицинской помощи. Однако, если ожидается, что женщины будут сами платить за ультразвуковое исследование, или если оно недоступно для проживающих в сельской

местности вследствие его невыполнимости, это мероприятие может способствовать неравенству. Кроме того, определение пола плода при ультразвуковом исследовании в некоторых странах с ограниченными ресурсами имеет отрицательное влияние на равенство полов и требует мониторинга.

Приемлемость

Качественные доказательства демонстрируют, что женщины обычно ценят знания и информацию, которые они могут получить от работников здравоохранения, и что они хотят обследоваться по поводу разных состояний при условии, что будут даны надлежащие объяснения, а информация предоставлена в заботливой форме с учетом культурныхособенностей(доказательствасвысоким уровнем достоверности) (22). Доказательства демонстрируют также, что в некоторых СНСД отсутствие современного оборудования (например, для ультразвуковой диагностики) в учреждениях, оказывающих ДРП, отбивает у женщин охоту посещать их (доказательства с высоким уровнем достоверности) (22). Это предполагает, что предложение пройти ультразвуковое исследование может привлечь женщин к обращению в учреждения, оказывающие ДРП, в том числе к более раннему обращению. Специальные

исследования, не включенные в основной обзор качественных доказательств, указывают, что женщины ценят возможность увидеть своего ребенка во время ультразвукового исследования и считают это фактором, создающим позитивный

настрой (123). Однако имеются некоторые данные о том, что женщины не понимают, что ультразвуковое исследование — диагностический метод, и что неблагоприятные находки по время исследования могут повысить обеспокоенность или расстроить (124).

Качественные доказательства, полученные от работников здравоохранения, демонстрируют, что они хотели бы проводить скрининг и обследование, но порой считают, что недостаточно для этого подготовлены (доказательства с высоким уровнем достоверности) (45). Это предполагает, что при надлежащей подготовке и поддержке они могли бы приветствовать внедрение ультразвукового исследования с целью более точной оценки гестационного возраста и выявления потенциальных факторов риска, таких, как многоплодная беременность.

Выполнимость

Проблемы выполнимости ультразвукового исследования во время беременности в СНСД включают закупку оборудования, обучение персонала, обеспечение энергоснабжения (стационарного или с помощью запасных аккумуляторов), безопасное хранение, регулярное техническое обслуживание оборудования, поддержание надлежащего и постоянного снабжения гелем для ультразвукового исследования, а также постоянные техническую поддержку и наблюдение.

Рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности

70