4 курс / Акушерство и гинекология / Внематочная_беременность_Доброхотова_Ю_Э_2019

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

“Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова” Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Учебно%методическое пособие

Москва

2019

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

“Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова” Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Учебно%методическое пособие

Рекомендовано Центральным координационным методическим советом

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Москва

2019

1

УДК 618.31 (075.8) ББК 57.1я73 В60

Составители:

Ю.Э. Доброхотова, д$р мед. наук; А.З. Хашукоева, д$р мед. наук, проф.; Л.А. Озолиня, д$р мед. наук, проф.; Т.Н.Савченко, д$р мед. наук, проф.; С.А. Хлынова, канд. мед. наук, доц.; С.В. Камоева, , д$р мед. наук, проф.; И.Ю. Ильина, д$р мед. наук, проф.; М.Р. Нариманова, канд. мед. наук

Рецензенты:

С.А. Леваков — д$р мед. наук, проф., зав. кафедры акушерства и гинекологии ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

А.А. Соломатина — д$р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО "Российский национальный иссле$ довательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России

В60 Внематочная беременность: учебно$методическое пособие / cост. Ю.Э. Доброхотова [и др.]. М.: ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 2019. — 28 с.

ISBN 978–5–88458–441–9

Учебно$методическое пособие посвящено вопросам диагностики и ле$ чения внематочной беременности. Авторами составлены учебно$ме$ тодические рекомендации, позволяющие в максимально короткие сро$ ки установить диагноз внематочной беременности и выполнить со$ ответствующий объем оперативного вмешательства. Представлены современные методы лечения при различных локализациях внематочной беременности, в том числе и редких форм. Пособие составлено в соответствии с действующими ФГОС по специальности 31.05.01 "Лечеб$ ное дело", рабочими программами по акушерству и гинекологии.

Пособие предназначено для студентов 4, 5 и 6$го курсов медицинского вуза по специальности 31.08.01 "Акушерство и гинекология", ордина$ торов, аспирантов.

2

3

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЙ

Цель занятий: изучить этиологию, патогенез, классификацию, методы диагностики, клиническое течение, дифференциальный диагноз, современные консервативные и хирургические методы ле чения различных локализаций внематочной беременности (ВБ).

Задачи: на основании данных общего и гинекологического анамнеза и общего обследования больной уметь поставить предва рительный диагноз, грамотно использовать дополнительные методы исследования, выбрать правильную тактику ведения больной, четко распознать тяжесть состояния пациентки для оказания экстренной помощи, проанализировать диагностические трудности и ошибки, а также наиболее перспективные способы их преодоления.

Место проведения занятий: учебная комната, гинекологичес кое отделение, кабинет ультразвуковой диагностики, операционная.

Оснащение: слайды, таблицы, схемы, фото и видеоматериалы операций, выполняемых при ВБ.

План организации занятия:

1.Контроль исходного уровня знаний (30 мин).

2.Занятие в учебной комнате (90 мин).

3.Работа в гинекологическом отделении: курация больных с подозрением на ВБ, осмотр больных в смотровом кабинете, в кабинете ультразвуковой диагностики (90 мин).

4.В учебной комнате: разбор историй болезни, разбор архив ных историй болезни больных с ВБ, решение клинических задач, обсуждение итогов занятий (60 мин).

4

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Внематочная беременность — (эктопическая беременность, ВБ, graviditas extrauterina s. ectopica) — имплантация и развитие плодного яйца за пределами полости матки.

ВБ является одной из основных причин материнской смерт ности в I триместре беременности. Смертность от ВБ в России за 2015 год составила 3,6%. Частота ВБ непрерывно растет, что обус ловлено увеличением количества абортов, воспалительных забо леваний женских половых органов, нейроэндокринных нарушений, широким внедрением метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) для лечения некоторых форм бесплодия. Частота ВБ в раз ных странах составляет от 1,4% до 13% всех беременностей.

Ведущая роль в возникновении ВБ принадлежит воспалитель ным процессам различного происхождения (заболевания, пере дающиеся половым путем — хламидиоз, трихомоноз, гонорея и др.), нарушающим транспортную функцию маточной трубы и гормональ ную деятельность яичника. Воспалительные заболевания приводят к формированию анатомических изменений и нарушению перис тальтики. Важную роль в возникновении воспалительных процессов продолжает играть искусственный аборт, особенно произведенный до первых родов или повторно. Риск повышается также после раз личных операций на органах брюшной полости и связан со спаеч ным процессом.

Реконструктивно пластические операции на маточных трубах и ЭКО при трубно перитонеальном бесплодии также являются факторами риска развития ВБ. Каждая четвертая пациентка с ВБ перенесла в прошлом операции на маточных трубах.

Повышение риска наступления ВБ также связывают с широким

применением внутриматочных контрацептивов, содержащих геста гены, что, по видимому, связано со снижением перистальтики ма точных труб под воздействием прогестерона.

Опухоли и опухолевидные образования матки (миома) и при датков (опухоли яичников, кисты) изменяют анатомические соот ношения в малом тазу, сдавливают маточные трубы, способствуют

5

образованию спаек; кроме того, в этом случае изменяется и гор мональный гомеостаз.

Возникновение ВБ при эндометриозе связано, прежде всего, с нарушением транспортной функции маточных труб на фоне изме ненных гормональных взаимосвязей в системе гипоталамус—ги пофиз—яичники—матка.

Развитие эктопической беременности при инфантилизме свя зано с гипофункцией эндокринных желез, а также чрезмерной дли ной и извитостью маточных труб, изменением их перистальтичес кой активности.

В отдельных случаях ВБ может возникать при аномалиях раз витии и положении матки и придатков (удвоенная, двурогая, сед ловидная матка, выраженная ретрофлексия матки, опущение мат ки), при которых значение имеют не только анатомические, но и функциональные нарушения.

Нельзя исключить возможность возникновения ВБ в резуль тате наружной миграции яйцеклетки (migracio ovi externum). Это подтверждается во время операции, когда обнаруживают желтое тело в яичнике на стороне противоположной локализации эктопи ческой беременности.

Повышение протеолитической активности трофобласта также увеличивает риск ВБ, ускоряя процесс его внедрения в слизистую оболочку маточной трубы или вне ее.

Эндокринные заболевания, нарушающие функции гипотала мо гипофизарно яичниковой системы, также могут приводить к нарушению перистальтики маточной трубы (заболевания щитовид ной железы, надпочечников и др.) и увеличить риск эктопической беременности.

Патогенез ВБ состоит в нарушении транспорта оплодотворен ной яйцеклетки и патологии имплантации плодного яйца. Нормаль ная имплантация плодного яйца обеспечена только в эндометрии. При иных локализациях ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды, это протекает с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается различной степенью кровотечения.

6

КЛАССИФИКАЦИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

МКБ 10:

00.0— Абдоминальная [брюшная] беременность

00.1— Трубная беременность

беременность в маточной трубе

разрыв (маточной) трубы вследствие беременности

трубный аборт

00.2— Яичниковая беременность

00.8— Другие формы внематочной беременности

шеечная

в роге матки

интралигаментарная

стеночная

00.9— Внематочная беременность неуточненная

По локализации (анатомическая классификация) (рис. 1):

1.Трубная беременность (интерстициальная, истмическая, ам пулярная) — 98–99% случаев.

2.Яичниковая (развивающаяся на поверхности яичника, интра фолликулярная) — 0,1–0,7% случаев.

Рис. 1. Схема локализаций ВБ.

7

3.Брюшная беременность (первичная, вторичная) — 0,3–0,4% случаев.

4.Шеечная — 0,1–0,4% случаев.

5.Беременность в рудиментарном роге матки — 0,1–0,9% слу

чаев.

Крайне редко встречаются беременность в рубце после кеса рева сечения, межсвязочная и гетеротопическая беременность (со четание маточной и внематочной локализации плодного яйца).

Клиническая классификация:

1)по клиническому течению:

прогрессирующая

нарушенная

2)по наличию осложнений:

осложненная

неосложненная

8

КЛИНИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

При прогрессирующей ВБ в организме происходят изменения, присущие нормальной маточной беременности, поэтому диагности ка ВБ на ранних сроках сложна. Появляются сомнительные и ве роятные признаки беременности.

Гинекологическое исследование позволяет обнаружить цианоз слизистой влагалища и шейки матки. При двуручном влагалищно абдоминальном исследовании определяется размягчение перешей ка матки и незначительное увеличение тела матки, размеры матки не соответствуют предполагаемому сроку беременности. В области придатков с одной из сторон от матки можно определить мягкова той консистенции образование овоидной формы, слабо болезнен ное при пальпации. Своды влагалища свободные, глубокие, безбо лезненные. Динамическое наблюдение за больной осуществляют исключительно в условиях стационара.

Нарушается ВБ в зависимости от локализации плодного яйца. Наиболее часто встречаемая трубная беременность прерыва ется двумя путями: по типу трубного аборта (ампулярный отдел), по типу разрыва трубы (интерстициальный, истмический отделы). Все остальные локализации эктопической беременности наруша ются по типу разрыва плодовместилища (яичниковая, трубная,

шеечная, в рудиментарном роге матки).

Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта. При данном виде прерывании возникает разрыв связи между плодным яйцом и стенкой маточной трубы, вызывая интра тубарное кровотечение. Кровь через фимбриальный конец маточ ной трубы попадает в брюшную полость, вызывая болевой приступ. При скоплении кровяных сгустков вокруг трубы формируется пери тубарная гематома. Появление кровяных выделений из половых путей обусловлено отторжением децидуальной оболочки из полости матки, что связано с низким уровнем хорионического гонадотро пина, вырабатываемым трофобластом. Характерна последователь ность болевого синдрома и появление кровяных выделений из по ловых путей.

9