4 курс / Акушерство и гинекология / Внематочная_беременность_Доброхотова_Ю_Э_2019

Степень геморрагического шока можно вычислить по инA дексу Альговера, основанном на отношении частоты пульса (PS) к уровню систолического артериального давления (сАД).

Внорме это отношение: PS/АД=60/120=0,5.

При PS/АД=1(100/100) объем кровопотери составляет при мерно 20% ОЦК, что находится в пределах 1–1,2 л для взрос лого человека. Шок 1 й степени.

При PS/АД =1,5(120/80) кровопотеря составляет примерно 30–40% ОЦК или 1,5–2 л для взрослого человека. Шок 2 й степени.

При PS/АД=2(120/60) кровопотеря составляет 50% ОЦК или более 2 л. Шок 3 й степени.

Для оценки тяжести кровопотери используют шкалу American College of Surge on Advansed Trauma Life Support (ATLS) (таблица).

Оценку тяжести ДВС синдрома осуществляют на основании показателей уровня тромбоцитов, фибриногена, протромбинового времени, АЧТВ, МНО, данных тромбоэластографии.

Основная задача лечения геморрагического шока —

остановка кровотечения.

После остановки кровотечения хирургической бригадой врач анестезиолог реаниматолог должен в краткие сроки ликвидировать шок, поддерживая сердечный выброс и органный кровоток с по мощью кристаллоидов, коллоидов и кровезаменителей. Инфузия должна проводиться максимально быстро в объеме 30–40 мл/кг, отношение коллоидов/компонентов крови к кристаллоидам должно составлять 1:3–4. При массивной кровопотере (1500–2000 мл) тре буется введение компонентов крови (эритроцитарная масса, тром боцитарная масса, криопреципитат, свежезамороженная плазма). В условиях отсутствия продолжающегося кровотечения гемотранс фузии проводятся при уровне гемоглобина менее 70 г/л. Оптималь ной методикой кровесбережения во время операции является интра операционная аппаратная реинфузия аутоэритоцитов («CellSaver»). При данной манипуляции осуществляется аспирация теряемой крови из операционной раны, отмывание эритроцитов в центрифуге в при сутствии антикоагулянта и возврат эритровзвеси в сосудистое рус ло пациентки. После каждого цикла работы аппарата высвечивается

20

Шкала ATLS для оценки тяжести кровопотери

21

количество собранных и отмытых эритроцитов, количество возвра щенных в русло эритроцитов. Аппаратная реинфузия значительно снижает объем послеоперационной трансфузии.

Консервативное лечение

Консервативное, органосохраняющее лечение предполагает при менение метотрексата с последующим использованием метафоли на. Данный метод может использоваться при необходимости сохра нения репродуктивной функции пациентки после заключения эти ческого комитета стационара и при добровольном согласии больной. Применение метотрексата показано при прогрессирующей шеечной, брюшной беременностях и беременности в интерстициальном от деле маточной трубы. Также при этих локализациях используют ком бинированное лечение — консервативное, а затем хирургическое.

Терапия метотрексатом возможна при соблюдении определен ных условий:

стабильная гемодинамика;

размер плодного яйца не более 35 мм при отсутствии сер дечной деятельности плода;

уровень ХГЧ не более 5000 МЕ/л.

Метотрексат вводится в дозе 50 мг/м2 под динамическим конт ролем ХГЧ. Уровень ХГЧ определяется на 4 и 7 е сутки тера пии, при снижении данного маркера менее чем на 15% вводится повторная доза 50 мг/м2 метотрексата. Затем исследование ХГЧ повторяют еженедельно до достижения уровня 15 МЕ/л.

В заключение следует сказать, что ВБ продолжает оставаться опасным для жизни заболеванием. Знание современных методов диагностики и лечения различных локализаций ВБ, в том числе и редких форм, позволит значительно снизить число неблагоприят ных исходов данной патологии, а правильно выбранное лечение улучшит прогноз при эктопической беременности и сохранит ре продуктивную функцию. Пациенткам, перенесшим ВБ, требуется проведение реабилитационных мероприятий, включающих физио терапию, восстановление двухфазного менструального цикла и репродуктивное планирование.

22

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Дайте определение внематочной беременности.

2.Перечислите возможные локализации внематочной бере менности.

3.Какие клинические формы трубной беременности Вы знаете?

4.Какие основные симптомы характерны для внематочной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта?

5.Опишите клинику внематочной беременности, прервавшей ся по типу разрыва трубы.

6.Назовите особенности течения шеечной беременности.

7.Каково основное условие для проведения лапароскопичес кой операции при внематочной беременности?

8.Дифференциальная диагностика между внематочной бере менностью, прервавшейся по типу разрыва трубы и аппен дицитом.

9.Дифференциальная диагностика между маточной и внема точной беременностью.

10.Перечислите основные этапы операции удаления маточной трубы.

23

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Абубакирова A.M., Кулаков В.И., Баранов И.И. Аутодонорство в акушерстве и гинекологии // Акушерство$гинекология. 1996. № 2. С. 6–7.

2.Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстре$ мальных состояниях в гинекологии. СПб., 1992.

3.Гинекология. Клинические лекции / Под ред. Макарова О.В. М., 2010. С. 81–109.

4.Грязнова И.М. Внематочная беременность М., 1980.

5.Ищенко А.И., Липман А.Д., Бахвалова А.А., Ищенко А.А. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. Т. 3, № 3. С. 16–20.

6.Клинические рекомендации МЗ РФ (Протокол лечения). Внема$ точная (эктопическая) беременность / Под ред. Л.В. Адамян, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, О.С. Филлипова. 2017.

7.Колесниченко А.П., Грицан Г.В., Грицан А.И. Острый ДВС$синдром при критических состояниях в акушерско$гинекологической клинике. Руководство для врачей. СПб., 2008.

8.Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии. М., 1999.

9.Приказ Минздрава РФ от 01.11.2012 г. № 572н (ред. от 12.01.2016 г.) “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением исполь$ зования вспомогательных репродуктивных технологий)”.

10.Руководство по амбулаторно$поликлинической помощи в аку$ шерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. При$ лепской, В.Е. Радзинского. М., 2007.

11.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Трансваги$ нальная эхография. М., 2001.

12.Хачкурузов Х.З. Ультразвуковая диагностика внематочной бере$ менности. 2009.

13.Camli L., Senyurt H., Kahramani H., Gukmen B. A case of cervical pregnancy treated with methotrexate // Gynecol. Obstet. Invest. 1995. Vol. 40, N 3. P. 213–214.

14.Carless P.A., Henry D.A., Moxey A.J., O'Connell D., Brown T., Fergusson D.A. Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. 2010.

24

15. Lui A., D'Ottavio G., Rustico M.A., Conoscenti G., Fischer Tamaro F., Meir Y.J., Maieron A., Mandruzzato G.P. Conservative manage$ ment of ectopic pregnancy // Minerva Ginecol. 1997. Vol. 49, N 3. P. 67–72.

25

Для заметок

26

Для заметок

27

Учебное издание

Доброхотова Юлия Эдуардовна Хашукоева Асият Зульчифовна Озолиня Людмила Николаевна Савченко Татьяна Николаевна Хлынова Светлана Анатольевна Камоева Светлана Викторовна

Ильина Ирина Юрьевна Нариманова Метанат Рафиговна

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Учебно методическое пособие

Подписано в печать 03.04.19.

Формат 60×901/16. Печ. л. 1,75. Тираж 100 экз. Заказ №18–19.

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 www.rsmu.ru

28