4 курс / Акушерство и гинекология / Ведение_женщин_в_пери_и_постменопаузе_РАМ

Алгоритм оценки гормонального статуса перед назначением ЗГТ

1. Если пациентка на момент обследования принимает препараты половых гормонов (прогестагены, КОК или ЗГТ)

Ɉɬɦɟɧɢɬɶ ɝɨɪɦɨɧɚɥɶɧɵɣ ɩɪɟɩɚɪɚɬ

ɑɟɪɟɡ 6-8 ɧɟɞɟɥɶ ɩɨɫɥɟ ɨɬɦɟɧɵ ɞɜɚɠɞɵ ɫ ɢɧɬɟɪɜɚɥɨɦ 4-8 ɧɟɞɟɥɶ ɨɩɪɟɞɟɥɢɬɶ ɭɪɨɜɟɧɶ ɎɋȽ ɢɥɢ ɱɟɪɟɡ 2 ɧɟɞɟɥɢ ɩɨɫɥɟ ɨɬɦɟɧɵ ɞɜɚɠɞɵ ɨɩɪɟɞɟɥɢɬɶ ɭɪɨɜɟɧɶ ɷɫɬɪɚɞɢɨɥɚ

Ɋɟɲɟɧɢɟ ɜɨɩɪɨɫɚ ɨ ɁȽɌ

2. Если пациентка на момент обследования не принимает никаких гормональных препаратов

Ɉɩɪɟɞɟɥɟɧɢɟ ɭɪɨɜɧɟɣ ɎɋȽ ɢ ɷɫɬɪɚɞɢɨɥɚ ɤɪɨɜɢ

171

Опросник для выявления риска тромбозов

1.Были ли у Вас или ближайших родственников инсульты/инфаркты миокарда в молодом возрасте?

2.Проходили ли Вы или кто-нибудь из ближай-ших родственников тестирование на наследственную (генетическую) предрасположенность к тромбо-образованию?

3.Было ли у Вас в анамнезе привычное невынашивание беременности и/или преждевременные роды, мертворождения?

4.Страдаете ли Вы варикозным расширением вен?

5.Были ли у Вас тромбозы/тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен голени, тромбоэмболия легочной артерии) ранее?

6.Повышалось ли у Вас АД во время беременности (гестоз)?

7.Отмечались ли периоды неподвижности (болезнь, травма) более суток в последние 2 недели или предстоят

вближайшее время?

8.Предстоит ли Вам в ближайшее время плановая хирургическая операция?

9.Больны ли Вы раком или страдали раком ранее?

172

Рекомендации по изменению образа жизни

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем пациенткам уже в перименопаузе, особенно при наличии факторов риска ССЗ, и включают:

-отказ от курения; установлено, что у женщин курение оказывает более негативное воздействие, чем у мужчин; выкуривание даже от 1 до 4 сигарет в день увеличивает риск развития ИБС в 2,4 раза.

-нормализация массы тела (ИМТ < 25 кг/м2);

-снижение потребления алкогольных напитков (в спиртовом эквиваленте < 25 мл);

-физические упражнения на свежем воздухе, быстрая ходьба и плавание как минимум 30-40 минут за одно занятие 3-6 дней в неделю;

-снижение потребления поваренной соли (не более 2,5 мг/сут (примерно, 1 чайная ложка);

-правильное питание, подразумевающее соблюдение баланса между количеством и составом пищи, поступающей в организм, и его потребностями в ней.

Диетические рекомендации для женщин в постменопаузе:

-насыщенные жиры < 10% энергии суточного рациона (калорий);

-продукты с высоким содержанием растительных волокон;

-употребление в пищу различных фруктов, овощей, зерновых грубого помола;

-блюда из жирных сортов рыбы не менее 2-х раз в неделю;

-потребление 1 500 мг кальция в день (1 000 мг на фоне ЗГТ), а также витамина Д в дозе 800 МЕ в сутки

уженщин в постменопаузе.;

-ограничение простых сахаров.

173

Соблюдение вышеуказанных мер по соблюдению здорового образа жизни позволяет:

•снизитьАД;

•уменьшитьпотребностьвгипотензивныхпрепара- тах и повысить их эффективность;

•благоприятно влияет на имеющиеся факторы ри-

ска;

•является первичной профилактикой артериальной

гипертензии и ССЗ.

Адекватная физическая активность значительно снижает риск ИБС, артериальной гипертензии, СД 2 типа, дислипидемии, остеопороза, рака молочных желез и колоноректального рака, ожирения и его неблагоприятных последствий. Рекомендуемые физические упражнения должны быть сбалансированными c учетом индивидуальных особенностей пациентки, состояния сердечнососудистой системы, мышечной силы и приспособлены к физическому состоянию женщины на данный момент.

Врач должен укреплять стремление пациентки поддерживать адекватный уровень физической активности практически пожизненно.

174

Карта SCORE для подсчета риска ССЗ у женщин

175

Как пользоваться картой SCORE

-Для начала необходимо найти графу на пересечении двух показателей — возраста и статуса курения.

-Затем следует найти ближайшую графу с учетом уровня ОХС у данной пациентки (для того, чтобы преобразовать единицу измерения ОХС мг/дл в ммоль/л следует значение в мг/дл разделить на 38,67 *). Поскольку ССЗ, особенно фатальные события, у женщин достигают характерного для мужчин уровня в более старшем возрасте, абсолютные показатели риска у женщин в периили ранней постменопаузе могут быть обманчиво низкими. Карта SCORЕ позволяет прогнозировать риск у данной пациентки на перспективу, следуя вверх по графе «возраст».

-Можно определить относительный риск у конкретной женщины, сравнив ее показатель с таковым «условной» женщины такого же возраста, не курящей, с уровнем АД < 140/90 мм рт.ст. и уровнем ОХC <5ммоль/л.

-Карта наглядно представляет влияние на показатель риска изменения учитываемых показателей, например, прекращения курения или снижения уровня АД.

Карта SCORE позволяет подсчитать риск фатальных сердечно-сосудистых событий в последующие 10 лет у женщин, не предъявляющих жалоб в настоящий момент, и разработать план профилактических мероприятий

* Lichtenstein A et al. NEJV 1999;340:25

176

Алгоритм ведения пациенток

в зависимости от данных SCORE

Если сердечно-сосудистый риск > 5% или прогнозируется достижение такого показателя у данной женщины к 60 годам (повышение риска), следует оценить дополнительные, важные факторы риска:

-неблагоприятный личный и семейный анамнез, включающий сведения о наличии гестационного диабета, гестоза, самопроизвольных выкидышей и мертворождений, отслойки плаценты, что может свидетельствовать о нарушениях гемостаза, а также инфаркта миокарда и инсульта у ближайших родственников в возрасте до 45 лет;

-избыточный вес/ожирение, особенно наличие абдоминального/висцерального ожирения;

-повышение уровня ХС-ЛПНП и ТГ, снижение уровня ХС-ЛПВП (представляется логичным получить развернутую липидограмму при определении уровня ОХС для подсчета показателя SCORE);

-неправильный образ жизни (диета с высоким потреблением насыщенных жирных кислот, злоупотребление алкоголем, курение, низкий уровень физической активности и др.).

-уровень глюкозы в плазме натощак, при повышении этого показателя и/или наличии висцерального ожирения проводится 2-часовой пероральный 75-граммовый глюкозотолерантный тест.

177

Гормональные препараты для терапии климактерических

расстройств, зарегистрированные в России

180