4 курс / Акушерство и гинекология / Быстрицкая_Т_С_,_Луценко_М_Т_,_Лысяк_Д_С_,_Колосов_В_П_Плацентарная

в левой маточных артериях не различались. У беременных с внутриматочной перегородкой, неполной формой в 72,7% случаях беременность развивалась слева. Значение СДО в левой маточной артерии ниже по сравнению с пра-

вой. У беременных с двурогой маткой беременность чаще развивалась в ле-

вом роге, и СДО в левой маточной артерии оказалось ниже, чем в правой.

У беременных с двурогой маткой седловидной формы и удвоением тела мат-

ки, шейки и влагалища численное значение СДО в маточных артериях в пре-

делах нормы, но выше, чем в контроле. Наиболее высокое значение СДО – в

маточных артериях у беременных с внутриматочной перегородкой, неполной формой и с двурогой маткой, неполной формой, что произошло за счет сни-

жения диастолического компонента. Характерно, что при этих формах врож-

денных аномалий развития матки ранние признаки плацентарной недоста-

точности по показателям плацентарных гормонов и эхографических призна-

ков диагностированы чаще, чем при других формах аномалий развития.

Численное значение индекса допплерометрии в 32-36 недель у бере-

менных контрольной группы в маточных артериях остается стабильным и в пределах нормы (табл. 10). У беременных с врожденными аномалиями раз-

вития матки и влагалища численные значения в маточных артериях в эти сроки беременности составили 2,56±0,03 у.е. и 2,57±0,02 у.е. Более высокая резистентность в сравнении с контролем – за счет снижения диастолической скорости кровотока.

При однорогой матке после хирургической коррекции и двурогой мат-

ке седловидной формы в третьем триместре систоло-диастолическое отно-

шение кривой скорости кровотока в правой и в левой маточных артериях не различалось. Состояние гемодинамики в маточных артериях у беременных с внутриматочной перегородкой и с двурогой маткой, неполной формой имеет особенности. Систоло-диастолическое отношение в правой и в левой артери-

ях матки имеет достоверные различия, что указывает на асимметрию крово-

тока. При анализе локализации плодного яйца в матке установлено, что у

72,7% беременных с внутриматочной перегородкой и у 66,7% с двурогой

111

маткой беременность развивалась в левой гемиполости. Сосудистое сопро-

тивление в левой маточной артерии ниже (2,6 у.е), чем в правой (3,3 у.е.). Это различие прослеживалось во втором триместре беременности. В сравнитель-

ном аспекте численное значение систоло-диастолического отношения при изучаемых нами формах аномалии матки наиболее высокое у беременных с внутриматочной перегородкой и двурогой маткой с неполными формами.

При внутриматочной перегородке, удвоении тела матки, шейки и вла-

галища беременность чаще наступает в левой матке. Кривая скорости крово-

тока в левой маточной артерии характеризуется более низким систоло-

диастолическим индексом, чем в правой. Особенность гемодинамики в матке с развивающимся плодом происходит за счет перестройки на уровне спи-

ральных артерий, начинающейся с ранних сроков гестации.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока у беременных с внутри-

маточной перегородкой можно объяснить неадекватным кровоснабжением перегородки и особенностями ее гистологического строения: утолщением мышечных пучков и скоплением рыхлой соединительной ткани с увеличен-

ным количеством клеточных элементов. Среди клеточных элементов преоб-

ладают фибробласты и плазматические клетки, располагающиеся по ходу кровеносных сосудов и капилляров. Локализация плаценты в области внут-

риматочной перегородки у 60% обследованных нами беременных, снижение маточно-плацентарного кровообращения относятся к числу этиологических факторов первичной и формирующейся вторичной плацентарной недоста-

точности.

Плодово-плацентарная гемодинамика изучена по состоянию кровотока в артерии пуповины. У беременных с врожденными аномалиями развития гениталий и в контроле в динамике отмечается снижение численных значе-

ний систоло-диастолического отношения, что связано с развитием и васкуля-

ризацией концевых ворсин плаценты. При общей закономерности маточно-

плацентарного кровообращения в обеих группах у беременных с врожден-

112

ными аномалиями развития матки и влагалища сосудистое сопротивление в артерии пуповины выше по сравнению с контролем (табл. 11).

Таблица 11

Численные значения систоло-диастолического отношения (у.е.)

вартерии пуповины при врожденных аномалиях развития матки

ивлагалища и нормальном анатомическом строении

3 – внутриматочная перегородка, неполная форма; 4 – двурогая матка, неполная форма; 5 – двурогая матка, седловидная форма; p – достоверность различия между группами 1

и 2; p1 – 1 и 3; p2 – 2 и 3; p3 – 4 и 5.

Наиболее высокие значения систоло-диастолического отношения в ар-

терии пуповины при исследовании в динамике у беременных с внутриматоч-

ной перегородкой и двурогой маткой, неполной формой. Более высокие по-

казатели сосудистого сопротивления в артерии пуповины в 32-36 недель по сравнению с контролем в основном за счет снижения конечной диастоличе-

ской скорости кровотока. Нарушение плодово-плацентарной гемодинамики у беременных с врожденными аномалиями развития гениталий объясняется снижением васкуляризации концевых ворсин плаценты и повышением сосу-

дистого сопротивления в ее плодовой части.

При оценке кровообращения в системе «мать – плацента – плод» у 35 (33%) пациенток отмечалась IА степень (нарушение маточно-плацентарного кровообращения), у 9 (8,5%) – IБ степень (нарушение плодово-плацентарного кровотока) и у 5 (4,7%) – II степень (нарушение маточно-плацентарного и пло-

113

дово-плацентарного кровотока). Нарушение кровотока в системе «мать – пла-

цента – плод» чаще (70%) у беременных с двурогой маткой и с внутриматочной перегородкой (68,4%) при неполных формах к числу беременных с этими фор-

мами аномалий. II степень нарушения кровообращения отмечалась у беремен-

ных с двурогой маткой, неполной формой и внутриматочной перегородкой.

Одним из показателей состояния гемодинамики в системе «мать – пла-

цента – плод» является плацентарный коэффициент, который в динамике бе-

ременности увеличивается. Однако у беременных с врожденными аномалия-

ми развития матки и влагалища при исследовании в динамике он остался ни-

же, чем в контроле (табл. 12).

Таблица 12

Значение плацентарного коэффициента у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища и нормальным анатомическим строением

Примечание. 1 – правая, 2 – левая маточные артерии; p – достоверность различий между 1 и 2 группами; p1 – 1,а и 1,в; p2 – 1,б и 1,в-подгруппами; p3 – правыми, p4 – левыми маточными артериями в 21-24 и в 32-36 недель беременности.

Наиболее низкое значение плацентарного коэффициента у беременных, не получивших коррекцию врожденной аномалии развития гениталий и прегравидарную подготовку (подгруппа 1,в). Значение плацентарного коэффициента с учетом систоло-диастолического отношения в правой и в левой ма-

114

точных артериях в 21-24 недели при изучаемых формах аномалий развития гениталий достоверно не отличалось. Это можно объяснить начальным и компенсированным нарушением кровообращения в системе «мать – плацента

– плод». В 32-36 недель у беременных с внутриматочной перегородкой значение плацентарного коэффициента более высокое, с учетом значения СДО в левой маточной артерии (0,17) и развития плода в левой гемиполости.

Для оценки состояния функционального фетоплацентарного комплекса изучена корреляционная взаимосвязь между уровнем эстриола и величиной плацентарного коэффициента. В 22-24 недели (рис. 17) у беременных с врожденными аномалиями развития гениталий отмечалась прямая средняя мера зависимости (r=0,69; р<0,001), в контроле она сильнее (r=0,94; р<0,001). В 32-36 недель прямая мера зависимости между этими показателями в группах сохранялась, но разница была менее значима (r=0,88; р<0,001 и r=0,95; р<0,001 соответственно).

Таким образом, при врожденных аномалиях развития матки и влагалища кривая скорости кровотока в маточных артериях в динамике беременности характеризуется снижением резистентности, но остается выше по сравнению с контрольными значениями, что является одним из основных ранних диагностических признаков вторичной плацентарной недостаточности в 2124 недели и хронической – в 32-36 недель. Более высокая резистентность маточных артерий у беременных с внутриматочной перегородкой и двурогой маткой, неполной формой, не получивших хирургическую и медикаментозную (по показаниям) коррекцию в подростковом и в раннем репродуктивном возрасте. При симметричных формах врожденных аномалий развития матки и влагалища резистентность в маточных артериях ниже на стороне гемиполости с развивающимся плодом.

Прямая средняя мера зависимости между величиной плацентарного коэффициента и содержанием эстриола в сыворотке крови беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища в 22-24 недели слабее, чем в контроле, в 32-36 недель – возрастает и не отличается от контрольных значений, что свидетельствует об эффективности диагностических и лечебных

115

мероприятий плацентарной недостаточности и удовлетворительном состоя-

Б

Рис.17. Корреляционная мера зависимости между содержанием эстриола и плацентарным коэффициентом у беременных в 32-36 недель с врожденны-

ми аномалиями развития (а) и нормальным анатомическим строением матки и влагалища (б) в 22-24 недели (А) и в 32-36 недель (Б).

116

Глава 6. Профилактика и диагностика плацентарной недостаточности

у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища

На основании комплексного подхода к исследованию проблемы пла-

центарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями раз-

вития матки и влагалища, который заключается в изучении анамнеза, прове-

дении клинических, лабораторных, функциональных и морфофункциональ-

ных исследований, мы разработали программу профилактики плацентарной недостаточности. Она состоит в прогнозировании, диагностике первичной и хронической плацентарной недостаточности на ранней стадии развития.

Установлена значимость хирургической и/или медикаментозной коррекции аномалии, устранения сопутствующей гинекологической патологии в под-

ростковом возрасте в профилактике плацентарной недостаточности во время беременности у женщин, достигших репродуктивного возраста.

Факторы риска развития плацентарной недостаточности:

– отягощенная наследственность по линии матери и отца (гипертониче-

ская болезнь, онкопатология, сахарный диабет, врожденные пороки развития сердца, почек, матки и влагалища);

– непланируемая беременность, отсутствие прегравидарной подготов-

ки;

– осложненный репродуктивный анамнез (самопроизвольный и несо-

стоявшийся выкидыш, аборты, преждевременные роды);

– хронический пиелонефрит на фоне пороков развития мочевой систе-

мы, обострение пиелонефрита во время беременности;

– сопутствующие гинекологические заболевания (эндометриоз, нару-

шение менструальной функции, воспалительный процесс в придатках матки,

бесплодие);

– отсутствие коррекции врожденных аномалий развития матки и влага-

лища – хирургической и/или медикаментозной (по показаниям);

– устранение сопутствующей гинекологической патологии в подрост-

ковом и в репродуктивном возрасте с последующей реабилитацией.

117

Диагностические критерии первичной плацентарной недостаточно-

сти:

–угрожающий или начавшийся аборт в первом триместре;

–ранний токсикоз;

–снижение содержания β-субъединицы хорионического гонадотропина

всыворотке крови по сравнению с контрольными значениями для данного срока гестации;

–снижение содержания прогестерона в сыворотке крови;

–снижение содержания плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью, до 0,5 МоМ (маркер хромосомной патологии и самопроиз-

вольного аборта);

– ультразвуковые эхографические маркеры (предлежание хориона, де-

формация плодного яйца, ретрохориальная гематома небольших размеров,

маркеры хромосомной патологии).

Женщины с врожденными аномалиями развития матки и влагалища,

беременность у которых сопровождалась первичной плацентарной недоста-

точностью в первом триместре, формируют группу повышенного риска по развитию вторичной плацентарной недостаточности, что требует проведения лечения после исключения хромосомных аномалий у плода (по показаниям),

прогнозирования развития вторичной плацентарной недостаточности в 18-20

недель и ранней диагностики в 22-24 недели.

Ранние диагностические критерии вторичной плацентарной недоста-

точности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и вла-

галища (22-24 недели):

–угрожающий выкидыш (22%);

–содержание эстриола в сыворотке крови в пределах 4,3-5,2нг/мл;

–содержание прогестерона в сыворотке крови в пределах 102,2-

105,3нмоль/л;

–изменение структуры, утолщение и гипоплазия плаценты (62,3%);

–преждевременное (27,4%) и запоздалое созревание (20,5%) плаценты;

118

–численное значение систоло-диастолического отношения в маточных артериях 2,5 у.е. и выше;

–численное значение систоло-диастолического отношения в артерии пуповины 4,1 и выше;

–плацентарный коэффициент в пределах 0,13-0,14.

С целью профилактики плацентарной недостаточности мы разработали дискриминантное уравнение. В качестве прогностических критериев исполь-

зовали содержание прогестерона (П), хорионического гонадотропина (ХГ),

неконъюгированного эстриола (нЕз) в сыворотке крови беременных.

УРАВНЕНИЕ:

F= 1.6423+0.235282*nE3+2.8618e-005*ХГ+0.00594929*П,

где F – дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 0.

Рис. 18. Результат работы дискриминантной функции при прогнозировании развития плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.

Высокий риск развития плацентарной недостаточности диагностирует-

ся при F, превышающем граничное значение, с вероятностью правильной ди-

агностики в 98,7%. Ошибка дискриминантной функции составила 35%, одна-

119

ко согласно рис. 7, если ввести зону нечувствительности, то ошибку диагно-

стики можно уменьшить.

Приводим пример применения разработанного способа профилактики плацентарной недостаточности в клинической практике.

Беременная К., 32 лет поступила в дневной стационар 10.04.2009 г. с

жалобами на нерегулярные боли внизу живота. Родилась в срок от первой беременности, протекающей на фоне обострения хронического пиелоне-

фрита. Наследственный анамнез по линии матери отягощен сахарным диа-

бетом, II тип, гипертонической болезнью. Из экстрагенитальных заболева-

ний отмечает врожденный порок сердца – открытое овальное окно, хрони-

ческий пиелонефрит, обострения во время беременности не было. Менархе с

13 лет, установились сразу по 5-6 дней.

Клинический анализ крови. Hb 119 г/л., эритроциты 3,8х1012/л, лейко-

циты 6,3х109/л, формула крови в пределах нормы, СОЭ 15 мм/час, тромбо-

циты 200 тыс. Общий анализ мочи: относительная плотность 1019, лейко-

циты 2-4 в поле зрения. Бактериоскопическое исследование содержимого влагалища – 2-я степень чистоты. Гормональные исследования в сыворотке крови β-ХГ 11070 МЕ/мл, прогестерон 98,7 нмоль/л .

Ультразвуковая эхография. В полости матки плодное яйцо соответ-

ствует 11-12 неделям беременности, сердцебиение плода (+), хорион по зад-

ней стенке. Копчико-теменной размер – 56 мм. Толщина воротникового про-

странства 2 мм. Выражен гипертонус миометрия.

Заключение. Эхографические маркеры хромосомной патологии не вы-

явлены. Признаки угрозы прерывания беременности.

Клинический диагноз: беременность 11-12 недель. Угрожающий са-

мопроизвольный выкидыш. Врожденная аномалия развития матки. Внутри-

маточная перегородка, неполная форма. Состояние после хирургической коррекции в 2007 г.

Проведено лечение: токоферола ацетат, элевит, спазмолитики. Эф-

фективно. По окончании курса терапии рекомендовано амбулаторное

120